導管相關(guān)血流感染預防與控制

導管相關(guān)血流感染

預防與控制

醫(yī)院感染管理科

常見的醫(yī)院感染嚴重危害患者安全增加醫(yī)療費用延長住院時間導管相關(guān)血流感染CR-BSI22023/3/21導管相關(guān)血流感染：美國的現(xiàn)狀每年使用近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管粗死亡率10%-35%、歸因死亡率1%-25%住院日延長：5-20天每病例花費8千-超過5萬美金美國的CLABSI在下降32023/3/21108家ICUs的干預措施每日核查表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd42023/3/21在3年內(nèi)持續(xù)降低CLA-BSI(7.7to~1.0/1000導管日).“集束”干預，依從性，新技術(shù)應(yīng)用（涂層導管、CHG敷料等）Pronovostetal.BMJFeb,2010美國密歇根ICU持續(xù)降低CRBSI：觀察研究52023/3/216預防CR-BSI：

bundle留置導管術(shù)時采用最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管插管后的護理62023/3/21美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染

褥瘡血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響國際安全目標72023/3/21導管相關(guān)血流感染的發(fā)生機制82023/3/212011年美國CDC指南

CRBSI預防Bundle

插管bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

維護bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）92023/3/211.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓和教育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段；5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己定的海綿敷料。2011年美國CRBSI防控要點102023/3/21IA類：極強烈推薦的措施，IB類：強烈推薦的措施，IC類：政府相關(guān)規(guī)定、法令或標準的要求

II類：建議性措施，未解決的問題：代表一個尚未解決的爭議性措施推薦的強度112023/3/211.明確插管指征、操作和維護程序、感染控制措施。ⅠA2.周期性評估置管和維護人員的指南知曉和遵從性。ⅠA3.經(jīng)培訓考核才可進行周圍和中心靜脈置管和維護。ⅠA4.確保相當?shù)淖o理水準。ⅠB

沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與CR-BSI相關(guān)1.教育、培訓與人員配備

122023/3/21教育項目的效果外科ICU制定10頁護士自學模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導管日教育后：3.7/1000導管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002SICU中心靜脈導管相關(guān)BSI與患護比有關(guān)FridkinSK,etal.ICHE,1996132023/3/212.導管及插管部位選擇

142023/3/211.成人：選擇上肢部位。Ⅱ2.兒童：可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）。Ⅱ3.根據(jù)目的、維持時間、操作者經(jīng)驗，選擇導管種類。ⅠB4.靜脈輸液治療可能超過6天時，使用中線導管或PICC。Ⅱ6.使用透明敷料者，敷料外觸診和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。Ⅱ7.患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔出外周靜脈置管。ⅠB（一）外周及中線導管midlinecatheter152023/3/211.成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。ⅠA2.成人進行中心靜脈置管時，選擇鎖骨下靜脈。ⅠB3.血透或終末期腎病，避免鎖骨下靜脈以防靜脈狹窄。ⅠA4.長期透析的慢性腎衰患者，采用造瘺或植入等而非CVC。ⅠA5.超聲引導中心靜脈置管，減少試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。ⅠB6.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。未明確7.當無必要時，應(yīng)及時拔除導管。ⅠA8.不能確保無菌技術(shù)時（如急診放置），48小時內(nèi)更換。ⅠB（二）中心靜脈導管（CVC）162023/3/21股靜脈置管CVC增加感染的風險(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈：肥胖患者股靜脈置管的導管細菌定植風險升高Merrer,etal.JAMA2001(N=289)鎖骨下VS股靜脈：感染和血栓形成風險增加Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%股靜脈穿刺CVC增加感染的風險（觀察研究）定植血流感染172023/3/211.在觸摸插管部位前、后，插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后，進行手衛(wèi)生。插管部位消毒后，除用無菌操作外，不應(yīng)再觸摸該部位。ⅠB2.插管和維護時須無菌操作。ⅠB3.周圍靜脈置管時若不再觸碰消毒后的皮膚，可戴清潔手套ⅠC4.動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，須戴無菌手套。ⅠA5.更換導絲時，接觸新的導管前應(yīng)更換無菌手套。Ⅱ6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。ⅠC3.手衛(wèi)生和無菌操作

182023/3/21無菌操作前準備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣192023/3/21放置CVC、PICC或更換導絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）4.最大無菌屏障措施

202023/3/211.周圍靜脈置管前，采用消毒劑清潔皮膚。（ⅠB）2.中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。禁忌使用氯己定時選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮膚準備

212023/3/211.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。ⅠA2.患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，選用紗布覆蓋。（Ⅱ）3.敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不使導管及插管部位浸入水中，做好防護措施后方可淋浴。（ⅠB）6.短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（ⅠB）6.插管部位敷料應(yīng)用

222023/3/218.對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎(chǔ)預防措施后，若導管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）232023/3/21填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換?，F(xiàn)有資料體外實驗殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個人的偏好-預防感染信息有限浸潤CHG水凝膠墊敷料242023/3/21CLA-BSI:1.4/1000導管日VS0.4/1000導管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預防CRI252023/3/217.患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用262023/3/21CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52%272023/3/218.導管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）9.抗菌藥/消毒劑涂層導管

對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（ⅠA）282023/3/2110.

全身性抗生素預防

不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）

11.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）292023/3/213012.

抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防

長期置管患者，最大程度執(zhí)行無菌操作，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進一步的研究將評估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等）及人群302023/3/21FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預沖式注射裝置312023/3/213213.抗凝劑

多數(shù)患者不常規(guī)抗凝來減少感染風險。（Ⅱ）

14.更換外周及中線導管1.成人不需要短于72~96小時更換外周置管。（ⅠB類）2.成人更換外周導管的臨床指征尚無推薦意見。（未明確）3.兒童僅在有臨床指征時更換外周導管。（ⅠB類）4.僅在有特別指征時才更換中線置管。（Ⅱ類）322023/3/21不常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管。ⅠB不僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC，根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。Ⅱ15.更換CVC、PICC及