兒科學(xué) 小兒驚厥(3學(xué)時)

小兒驚厥

ConvulsioninChildren

提綱小兒驚厥總論概述小兒驚厥特點病因診斷治療熱性驚厥化膿性腦膜炎小兒驚厥各論23/21/2023驚厥（convulsion）大腦皮層運(yùn)動區(qū)神經(jīng)元異常放電引起的暫時性腦功能障礙運(yùn)動異常---抽搐，全身或局部骨骼肌的不自主強(qiáng)烈收縮常伴有不同程度意識障礙可在許多疾病過程中出現(xiàn)，一種臨床癥狀

一、概述33/21/2023一、概述流行病學(xué)兒童期發(fā)生率為4-6%較成人高10-15倍

43/21/2023中國小兒急救醫(yī)學(xué).2010.19(2)驚厥是兒童時期的常見急癥重醫(yī)兒童醫(yī)院急診患者常見急癥熱性驚厥的臨床診療策略其他53/21/2023二、小兒驚厥特點是兒科臨床常見急癥；年齡越小，發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜63/21/2023二、小兒驚厥特點驚厥持續(xù)狀態(tài)*（statusconvulsion，SC）定義：一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上反復(fù)發(fā)作而間歇期意識無好轉(zhuǎn)超過30分鐘危害：明顯增加驚厥性腦損傷的發(fā)生率

73/21/2023二、小兒驚厥特點是兒科臨床常見急癥；年齡越小，發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜83/21/2023二、小兒驚厥特點是兒科臨床常見急癥；年齡越小，發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒及小嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜93/21/2023三、病因及分類感染非感染顱內(nèi)腦膜炎腦炎腦寄生蟲病腦膿腫顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱外熱性驚厥感染中毒性腦病缺氧缺血性腦病代謝性：

水電解質(zhì)紊亂肝腎衰竭、Reye

遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥103/21/2023顱內(nèi)感染

——

腦膜炎、腦炎、寄生蟲腦病、腦膿腫特點：1.多有感染中毒癥狀

2.疾病初期或極期反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作

3.常伴有進(jìn)行性意識障礙

4.伴有不同程度顱內(nèi)高壓

5.常有神經(jīng)系統(tǒng)體征

6.腦脊液檢查有助診斷

（一）驚厥--感染性病因（顱內(nèi)）113/21/2023三、病因及分類感染非感染顱內(nèi)腦膜炎腦炎腦寄生蟲病腦膿腫顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱外熱性驚厥感染中毒性腦病缺氧缺血性腦病代謝性：

水電解質(zhì)紊亂肝腎衰竭、Reye

遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥123/21/2023（二）驚厥－感染性病因（顱外）感染中毒性腦病特點：1.并發(fā)于顱外嚴(yán)重細(xì)菌感染（敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等）

2.原發(fā)病極期出現(xiàn)反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作，伴意識障礙、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)體征

3.腦脊液除壓力升高外，常規(guī)、生化均正常

133/21/2023三、病因及分類感染非感染顱內(nèi)腦膜炎腦炎腦寄生蟲病腦膿腫顱腦損傷與出血顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱外熱性驚厥感染中毒性腦病缺氧缺血性腦病代謝性：

水電解質(zhì)紊亂肝腎衰竭、Reye

遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥143/21/2023（三）驚厥－非感染性病因（顱內(nèi)）顱腦損傷與出血（產(chǎn)傷、外傷、血管畸形、凝血功能障礙等）特點：1.傷后立即起病

2.反復(fù)驚厥發(fā)作

3.伴意識障礙和顱內(nèi)壓增高

4.頭顱CT/MRI有助診斷R153/21/2023

顱腦發(fā)育畸形（顱腦發(fā)育異常、腦積水）特點：1.驚厥常呈反復(fù)發(fā)作

2.伴有智力和運(yùn)動發(fā)育落后3.頭顱CT/MRI可明確診斷

（三）驚厥－非感染性病因（顱內(nèi)）163/21/2023（三）驚厥－非感染性病因（顱內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤特點：1.起病隱匿、病情進(jìn)行性加重

2.反復(fù)驚厥發(fā)作

3.伴顱內(nèi)壓增高和定位體征

4.頭顱影像學(xué)確診173/21/2023三、病因及分類感染非感染顱內(nèi)腦膜炎腦炎腦寄生蟲病腦膿腫顱腦損傷與出血顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱外熱性驚厥感染中毒性腦病缺氧缺血性腦病代謝性：

水電解質(zhì)紊亂肝腎衰竭、Reye

遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥183/21/2023缺氧缺血性腦?。ㄖ舷ⅰ⒛缢?、休克、阿斯氏綜合征等）特點：1.缺氧缺血后立即起病

2.反復(fù)驚厥發(fā)作

3.伴意識障礙、顱內(nèi)壓增高

4.頭顱影像學(xué)助診（四）驚厥－非感染性病因（顱外）

193/21/2023代謝性疾?。ㄋ娊赓|(zhì)紊亂）低鈣血癥（2.1-2.55mmol/L，游離鈣0.75mmol/L）低血糖癥（4.4-6.72mmol/L）低鎂血癥（0.8-1.2mmol/L）低鈉或高鈉血癥（136-146mmol/L）（四）驚厥－非感染性病因（顱外）

特點：1.相應(yīng)臨床表現(xiàn)及其基礎(chǔ)病因

2.血生化檢查助診

3.病因治療能迅速控制驚厥發(fā)作203/21/2023代謝性疾?。ㄟz傳代謝性疾?。┨攸c：1.進(jìn)行性加重的驚厥或癲癇發(fā)作

2.異常代謝相關(guān)的異常體征

3.血、尿中代謝不完全產(chǎn)物含量增高例：苯丙酮尿癥（PKU）苯丙氨酸酪氨酸（四）驚厥－非感染性病因（顱外）

PAH（苯丙氨酸羥化酶）213/21/2023中毒性（殺鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、中樞興奮藥）特點：1.毒物接觸史

2.頑固驚厥發(fā)作伴意識障礙

3.肝、腎功能損傷（四）驚厥－非感染性病因（顱外）

223/21/2023四、病因診斷思路病史是否為驚厥發(fā)作＋體格檢查有無驚厥持續(xù)狀態(tài)＋輔助檢查明確病因診斷233/21/2023病史---年齡年齡常見驚厥病因新生兒顱腦損傷、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、顱腦畸形等1月～6月顱內(nèi)感染、低鈣驚厥等7月～3歲熱性驚厥、顱內(nèi)感染、感染中毒性腦病等＞3歲顱內(nèi)感染、感染中毒性腦病、顱腦外傷等四、病因診斷243/21/2023四、病因診斷季節(jié)好發(fā)病因冬春季流行性腦脊髓膜炎（2～4月）、肺炎、低鈣血癥夏秋季流行性乙型腦炎（7～9月）、毒痢、低血糖四季熱性驚厥、各種病原體顱內(nèi)感染病史---發(fā)病季節(jié)253/21/2023病史是否伴有發(fā)熱無熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、新生兒以及休克者例外發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高

病情嚴(yán)重度

頑固、反復(fù)、驚厥持續(xù)狀態(tài)伴持續(xù)意識障礙提示顱內(nèi)病變四、病因診斷263/21/2023四、病因診斷體格檢查體溫意識狀態(tài)生命體征：瞳孔、呼吸節(jié)律、心率、脈搏、血壓神經(jīng)系統(tǒng)體征273/21/2023輔助檢查

三大常規(guī)：WBC計數(shù)、大便、小便選擇性生化檢查：電解質(zhì)、血糖、肝腎功腦脊液檢查腦電圖檢查頭顱影像學(xué)檢查四、病因診斷283/21/2023輔助檢查

---腦脊液*

壓力常規(guī)生化其他外觀潘氏WBC蛋白糖氯化物化膿性腦膜炎

混濁＋～/涂片培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎

微渾＋～/涂片培養(yǎng)病毒性腦炎

清亮－～＋

N/

N/

N

N特異抗體中毒性腦病

清亮

－

N

NNN

N：正常四、病因診斷正常0.69－1.96清亮透明－0－100.2－0.42.8－4.5117－127293/21/2023輔助檢查---

腦電圖了解腦電活動背景及有無癇性放電波四、病因診斷303/21/2023輔助檢查——

頭顱影像學(xué)（CT/MRI)四、病因診斷313/21/2023盡快控制驚厥發(fā)作

地西泮（安定）

首選苯巴比妥鈉（魯米那）

五、治療——驚厥的急救*323/21/2023盡快控制驚厥發(fā)作地西泮（安定）首選

優(yōu)點：見效迅速（1-3min內(nèi)見效）,對85-90%的發(fā)作有效缺點：維持療效短暫（1/2-1h）,可出現(xiàn)呼吸抑制劑量與用法：0.3-0.5mg/kg/次，靜注/直腸必要時重復(fù)2-4次/24小時五、治療——驚厥的急救*333/21/2023盡快控制驚厥發(fā)作苯巴比妥鈉（魯米那）優(yōu)點：藥效維持時間長(6~8h)缺點：起效慢（肌注20-30min、靜注5-10min見效）劑量：5-10mg/kg/次，肌注或靜脈注射，2-3次/日（負(fù)荷量)

地西泮+苯巴比妥鈉：注意呼吸抑制

五、治療——驚厥的急救*343/21/2023

給氧、保持呼吸道通暢降低顱壓：20%甘露醇、甘油果糖等生命體征監(jiān)測監(jiān)測與糾正水、電解質(zhì)異常針對病因治療五、治療——驚厥的急救*353/21/2023熱性驚厥（febrileconvulsion,FC,febrileseizures，F(xiàn)S）363/21/2023

一、概述熱性驚厥（febrileseizures，F(xiàn)S）定義：

發(fā)生于嬰幼兒，多在6月－3歲，顱外感染性疾病的發(fā)熱初期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)體征，除外顱內(nèi)感染、各種顱腦病變以及代謝性疾病373/21/2023

一、概述

流行病學(xué)：小兒時期最常見驚厥原因患病率：3～4%占各類小兒驚厥30%，小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的21-29%383/21/2023遺傳因素+誘發(fā)因素遺傳因素：30％－60％有驚厥家族史

FS敏感基因：多基因遺傳、伴不同外顯率的常顯遺傳已報告的FS相關(guān)基因位點

FEB1(FS伴TLE):8q13-21FEB2(單純性FS)：19p13-3FEB3(各種全部性FS+):2q21-33FEB4:5q14-15誘發(fā)因素：發(fā)熱

二、病因393/21/2023三、臨床表現(xiàn)特點：

多見于嬰幼兒期，少數(shù)可至5歲（年齡依賴性）可有FS家族史發(fā)生在熱性疾病初期，體溫驟然升高時（大多T≥38.5℃）；常發(fā)生于上呼吸道感染（＞70％）除外顱內(nèi)感染及各種顱腦病變以及代謝性疾病所致驚厥大多預(yù)后較好大多為單純型（70％），少數(shù)為復(fù)雜型（30％）403/21/2023單純型熱性驚厥復(fù)雜型熱性驚厥驚厥發(fā)作形式全身性發(fā)作局限性或不對稱驚厥持續(xù)時間短暫發(fā)作，大多在5～10分鐘內(nèi)長時間發(fā)作，≥10分鐘驚厥發(fā)作次數(shù)一次熱程有1-2次發(fā)作24小時內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作>2次FS復(fù)發(fā)總次數(shù)≤4次≥5次三、臨床表現(xiàn)熱性驚厥的分類*413/21/2023四、診斷符合熱性驚厥特點年齡3個月-5歲臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、無腦病癥狀及體征排除性診斷顱內(nèi)感染、顱腦損傷、癲癇、代謝異常必要時檢查：腦脊液、腦電圖、頭顱CT/MRI423/21/2023五、治療發(fā)作急性期處理急性發(fā)作時控制驚厥發(fā)作

地西泮：靜脈緩慢推注，0.3-0.5mg/Kg.次其他：保持呼吸道通暢、吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征

降低體溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療原發(fā)疾病433/21/2023五、治療熱性驚厥預(yù)防間隙預(yù)防：地西泮口服1-2天長程預(yù)防：丙戊酸、妥吡酯1-2年443/21/2023六、預(yù)后FC預(yù)后良好復(fù)發(fā)的危險因素首次發(fā)病年齡≤15個月一級親屬中FS史或癲癇患者復(fù)雜型熱性驚厥

453/21/2023六、預(yù)后發(fā)生癲癇的危險因素

復(fù)雜型熱性驚厥一級親屬中癲癇病史首次發(fā)作前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征

463/21/2023化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)473/21/2023一、概述

化膿性細(xì)菌感染引起的廣泛腦膜炎癥以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鲖胗變撼Ｒ姡?0％為5歲以下兒童，1歲以下為患病高峰年齡

有一定的病死率、后遺癥；6月以下預(yù)后更嚴(yán)重早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵

483/21/2023二、病因致病菌*

常見腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌其他腸道革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等入侵途徑菌血癥（上呼吸道、皮膚、胃腸道粘膜、臍部）鄰近組織器官感染與顱腔存在直接通道493/21/2023三、病理

以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)

鏡下：廣泛性血管充血大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫

蛛網(wǎng)膜下腔503/21/2023四、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)*感染中毒：發(fā)熱、食欲減退、休克急性腦功能障礙癥狀：意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、腦疝腦膜刺激征：頸阻、克氏征、布氏征

513/21/2023

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征感染中毒急性腦功能障礙顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征年長兒發(fā)熱食欲減退意識障礙驚厥頭痛嘔吐腦疝頸強(qiáng)直克氏征布氏征新生兒<3月嬰兒：不典型*發(fā)熱（正常/低體溫）少吃、少哭、少動驚厥（不顯性發(fā)作）腦性尖叫皺眉前囟飽滿/膨隆顱縫增寬頭圍增大不明顯523/21/2023五、診斷

疑診

發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、腦膜刺激征（＋）

注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后的不典型表現(xiàn)

確診

腦脊液檢查

提示化腦

壓力增高；外觀微渾、混濁、米湯樣

WBC升高，以多核細(xì)胞為主蛋白升高，糖、氯化物降低

確診化腦腦脊液革蘭氏染色或培養(yǎng)（+）

533/21/2023五、診斷其他實驗室輔助檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、瘀點瘀斑涂片543/21/2023六、并發(fā)癥和后遺癥

硬膜下積液（最常見)

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等553/21/2023化膿性腦膜炎并發(fā)癥－硬膜下積液發(fā)生率：30－60%，尤其是1歲以下嬰兒發(fā)生機(jī)制：不完全明確臨床征象：1.有效抗生素治療病情無緩解2.病情好轉(zhuǎn)后又加重3.腦脊液改善而臨床癥狀加重563/21/2023化膿性腦膜炎并發(fā)癥－硬膜下積液實驗室檢查頭顱B超或CT確診：硬膜下穿刺（積液量

>2ml,蛋白>0.4g/L

）正常硬膜下積液頭顱透照實驗573/21/2023正常硬膜下積液583/21/2023化膿性腦膜炎并發(fā)癥－硬膜下積液593/21/2023化膿性腦膜炎并發(fā)癥－腦室管膜炎主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒治療困難、病死率和致殘率高臨床征象：

1.有效抗生素治療下發(fā)熱、驚厥、意識障礙不改善，頸項強(qiáng)直進(jìn)行性加重甚至出現(xiàn)角弓反張

2.腦脊液始終不改善

3.頭顱CT見腦室擴(kuò)大確診：側(cè)腦室穿刺

603/21/2023七、治療控制感染

原則*：盡早、敏感、高通透性、靜脈、足量、足療程對癥控制驚厥、降低顱內(nèi)壓支持

維持水、電解質(zhì)、血滲透壓、酸堿平衡并發(fā)癥的治療硬膜下穿刺、側(cè)腦室引流613/21/2023病原體標(biāo)準(zhǔn)抗生素選擇療程流感嗜血桿菌