醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)第19章 遺傳咨詢(xún)

第19章遺傳咨詢(xún)GeneticCounseling

1第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第二節(jié)遺傳咨詢(xún)的操作

一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、遺傳咨詢(xún)案例分析

第19章

遺傳咨詢(xún)2一、遺傳咨詢(xún)的倫理問(wèn)題二、遺傳診斷的倫理問(wèn)題

第三節(jié)遺傳咨詢(xún)和診斷的倫理問(wèn)題3一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念4一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念5遺傳咨詢(xún)是一種專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療服務(wù)遺傳咨詢(xún)心理治療醫(yī)學(xué)倫理疾病風(fēng)險(xiǎn)6MedicalCounselingisacommunicationprocesswhichdealwiththehumanproblemsassociatedwiththeoccurrenceorriskoccurrenceofageneticdisorderinafamily.遺傳咨詢(xún)是就一個(gè)家庭中遺傳病的發(fā)生或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交流的過(guò)程。7“遺傳咨詢(xún)”是臨床遺傳的對(duì)外窗口8地中海血貧攜帶者篩查及產(chǎn)前診斷流程被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期）血液學(xué)分析（MCH，HbA2%）排除地貧地貧攜帶者遺傳咨詢(xún)，配偶檢查地貧攜帶者排除地貧遺傳咨詢(xún)雙親基因分析胎兒產(chǎn)前診斷終止妊娠血液學(xué)分析（MCH，HbA2%）？遺傳咨詢(xún)9地中海血貧攜帶者篩查及產(chǎn)前診斷流程被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期）血液學(xué)分析（MCH，HbA2%）排除地貧地貧攜帶者遺傳咨詢(xún)，配偶檢查地貧攜帶者排除地貧遺傳咨詢(xún)雙親基因分析胎兒產(chǎn)前診斷終止妊娠血液學(xué)分析（MCH，HbA2%）？遺傳咨詢(xún)10疾病的診斷、疾病的過(guò)程、生活方式與疾病預(yù)防和可能的治療及處置等疾病的遺傳方式和親屬中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)理解改變?cè)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可行措施選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，包括根據(jù)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、家庭目標(biāo)、倫理和宗教標(biāo)準(zhǔn)等，商討和建議他們做出什么決定及其采取什么行動(dòng)幫助患病及其家庭成員采取最適合的對(duì)應(yīng)方法

遺傳咨詢(xún)給就診個(gè)體或家庭提供的信息11遺傳咨詢(xún)的指征

遺傳篩查陽(yáng)性者達(dá)到或者超過(guò)35周歲高齡孕婦曾懷孕遺傳病的胎兒或生育過(guò)遺傳病患兒的家庭父母之一是遺傳病患者或雙方是遺傳病攜帶者有反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性流產(chǎn)或不孕不育病史的夫婦智力障礙或發(fā)育遲滯及各種遺傳病患者夫婦之一有遺傳病家族史近親婚配家庭外環(huán)境致畸接觸史或不良環(huán)境生活經(jīng)歷12一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念13一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念14心理咨詢(xún)獲取信息建立和證實(shí)診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估給出信息遺傳咨詢(xún)的過(guò)程

15繪制系譜表型特征家族史：種族、不育、出生缺陷遲發(fā)疾病、精神疾病、智力障礙等基因型(如果已知的話(huà))

遺傳咨詢(xún)應(yīng)獲取的主要信息16建立診斷建立診斷是正確咨詢(xún)的前提與基礎(chǔ)臨床診斷：一般醫(yī)療史、家族史病因診斷：遺傳學(xué)檢測(cè)(genetictest)遺傳學(xué)檢測(cè)的對(duì)象

遺傳學(xué)檢測(cè)方法與策略

須遵循知情同意原則17疾病診斷結(jié)果疾病現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)遺傳方式發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以采取的對(duì)策及其評(píng)價(jià)遺傳病治療方法遺傳咨詢(xún)應(yīng)提供的主要信息18一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念19一、遺傳咨詢(xún)的定義

二、遺傳咨詢(xún)的過(guò)程三、遺傳咨詢(xún)的原則第一節(jié)遺傳咨詢(xún)的概念20

信任與保護(hù)隱私原則知情同意與非指令性原則

平等與信息公開(kāi)原則

咨詢(xún)者教育與持續(xù)支持原則遺傳咨詢(xún)的原則21一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、遺傳咨詢(xún)案例分析

第二節(jié)遺傳咨詢(xún)的操作22一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、遺傳咨詢(xún)案例分析

第二節(jié)遺傳咨詢(xún)的操作23

人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):

疾病的流行病學(xué)知識(shí)

Hardy-Weinberg公式

個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):染色體病及其遺傳風(fēng)險(xiǎn)

復(fù)雜性狀疾病及經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)

人類(lèi)遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估24染色體病受累基因發(fā)病率21三體綜合征21號(hào)染色體1/600～1/80018三體綜合征18號(hào)染色體1/4000～1/500013三體綜合征13號(hào)染色體1/5000～1/7600Klinefelter綜合征性染色體1.3/1000男嬰Turner綜合征性染色體1/2500女?huà)肴祟?lèi)常見(jiàn)遺傳病的發(fā)病率25高齡孕婦與21三體風(fēng)險(xiǎn)孕婦年齡（歲）風(fēng)險(xiǎn)率出生時(shí)羊水檢查(16周)絨毛檢查(9-11周)351/3501/2501/240361/2751/2001/175371/2251/1501/130381/1751/1201/100391/1401/1001/75401/1001/751/60411/851/601/40421/651/451/30431/501/351/25441/401/301/2045或45以上1/251/201/10

26嵌合型染色體病患者子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(以21三體為例)27同源染色體核型攜帶者子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)夫妻一方為同源染色體相互易位攜帶者

攜帶者50%的配子為易位染色體丟失，50%配子為易位染色體二倍體；再次出生三體征患兒的風(fēng)險(xiǎn)為100%。28部分多基因疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)疾病發(fā)病率患者一級(jí)親屬患病率（％）患者二級(jí)親屬患病率（％）患者三級(jí)親屬患病率（％）唇裂±腭裂1/10004.00.70.3脊柱裂/無(wú)腦兒1/10003.00.50.3先天性髖關(guān)節(jié)脫位1/5005.00.60.4先天性幽門(mén)狹窄1/200(男)1/1000(女)－－－－－－先天性畸形足11/10002.50.50.2精神分裂癥1/120010.13.72.3孤獨(dú)癥1/25004.50.10.0529

個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):

單基因遺傳病:AR、AD、XR、XD

孟德?tīng)柋嚷曙L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Bayes定律評(píng)估

影響因素:不完全外顯

延遲發(fā)作近親結(jié)婚

單親二體座位異質(zhì)性

自發(fā)突變?nèi)祟?lèi)遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估30Bayes定律評(píng)估子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)Aa(是)aa(不是)前概率P1-P條件概率B/AB/a(1)聯(lián)合概率P×(B/A)(1-P)×(B/a)后概率[P×(B/A)]/[P×(B/A)+(1-P)×(B/a)][(1-P)×(B/a)]/[P×(B/A)+(1-P)×(B/a)]條件概率:根據(jù)假設(shè)條件設(shè)定的概率，條件因素:（1）家系成員未知基因型;（2）外顯率;（3）延遲發(fā)作（年齡）（后概率：聯(lián)合概率的相對(duì)概率）31一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、遺傳咨詢(xún)案例分析

第二節(jié)遺傳咨詢(xún)的操作32一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、遺傳咨詢(xún)案例分析

第二節(jié)遺傳咨詢(xún)的操作33

女方為羅氏易位攜帶者時(shí)，三體征再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為多少？如何開(kāi)展遺傳咨詢(xún)？:案例1：常見(jiàn)染色體病的遺傳咨詢(xún)34染色體分析方法(核型、aCGH)和意義三體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn):10%

-15%(母源),1-3%(父源)再孕胎兒需進(jìn)行產(chǎn)前診斷婚姻指導(dǎo):本病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及疾病知識(shí)本病的預(yù)防知識(shí):選擇性流產(chǎn)遺傳咨詢(xún)給出的主要信息35

AR地中海貧血家庭，生育過(guò)重型地貧患兒的一對(duì)夫婦要求產(chǎn)前診斷，II-3發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？如何開(kāi)展遺傳咨詢(xún)？:案例2：經(jīng)典單基因病的遺傳咨詢(xún)III11223？36重型地貧家系成員表型和基因型成員年齡(歲)Hb(g/L)MCV(fl)MCH(pg)HbA2(%)HbF(%)基因型I1母親(0攜帶者）3011563.622.54.80.9CD17/NI2父親(0攜帶者）3513361.1235.11.4CD41–42/NII1先證者(0雙重雜合子)5(死亡)3955.420.12.196.1CD17/CD41–42II2弟弟212584.329.72.70.9N/NII3胎兒孕15周—————CD41–42/N獲取信息：臨床和血液學(xué)表型資料和證實(shí)診斷37

AR地中海貧血家庭，生育過(guò)重型地貧患兒的一對(duì)夫婦要求產(chǎn)前診斷，如何開(kāi)展遺傳咨詢(xún)？:案例2：經(jīng)典評(píng)估單基因病的遺傳咨詢(xún)III1122338家系分析及確定診斷結(jié)果AR遺傳病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1/4純合子產(chǎn)前診斷：適應(yīng)癥及操作流程本病純合子的后果和治療知識(shí)胎兒產(chǎn)前診斷的結(jié)果及其解釋純合子患兒終止妊娠的知識(shí)遺傳咨詢(xún)給出的主要信息39

X-連鎖隱性遺傳病DMD家系，已知舅舅(I-3)和弟弟(II-3)患病，所生子女健康(III-1,III-2)，II-2為基因攜帶者的概率多大？如何開(kāi)展遺傳咨詢(xún)？:案例3：Bayes評(píng)估單基因病的遺傳咨詢(xún)III23III31？240風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Bayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)II-2是攜帶者II-2不是攜帶者前概率1/21/2條件概率1/21聯(lián)合概率1/2×1/2=1/41/2×1=1/2后概率(1/4)/(1/4+(1/2)=1/3(1/2)/(1/4+(1/2)=2/341建議家系成員進(jìn)行基因診斷確診II-2為攜帶者的概率：1/2降為1/3III-2為攜帶者的概率：1/3×1/2=1/6DMD患病與性別關(guān)系的知識(shí)DMD患兒的治療與預(yù)防的知識(shí)遺傳咨詢(xún)給出的主要信息42AD

遲發(fā)性Huntington病，35歲發(fā)病幾率為55%，II-1在35歲就診時(shí)健康，并有一10歲男孩，II-1發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，III-1再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？:案例4：Bayes評(píng)估單基因病的遺傳咨詢(xún)III1III1？？43風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Bayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)II-1是攜帶者II-1不是攜帶者前概率1/2(0.5)1/2(0.5)條件概率1-55%=0.451聯(lián)合概率0.5×0.45=0.2250.5×1=0.5后概率0.225/(0.225+0.5)=0.310.5/(0.225+0.5)=0.6944慎重進(jìn)行II-1的基因診斷確診？AD遲發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0.45降為0.31孩子攜帶基因風(fēng)險(xiǎn)：0.31×1/2=0.16本病為AD遲發(fā)性疾病的知識(shí)對(duì)III-1的癥狀前診斷及選擇指導(dǎo)該病的治療及預(yù)防知識(shí)遺傳咨詢(xún)給出的主要信息45AD

外顯率不全多指癥，外顯率為80%，患者I-1與非基因攜帶者生育一正常男孩，咨詢(xún)II-1攜帶致病基因的風(fēng)險(xiǎn)？:案例5：Bayes評(píng)估單基因病的遺傳咨詢(xún)III1？46風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Bayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)II-1是攜帶者II-1不是攜帶者前概率1/21/2條件概率1/5(1-80%)1聯(lián)合概率1/2×1/5=1/101/2×1=1/2后概率1/10/(1/10+1/2)=