重型顱腦外傷急救和護(hù)理修改

重型顱腦外傷急救和護(hù)理修改重型顱腦外傷急救和護(hù)理修改重型顱腦外傷急救和護(hù)理修改重型顱腦外傷急救和護(hù)理修改重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷（GCS3~8分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。2重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷（GCS3~8分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。3格拉斯哥（GCS）昏迷評分表睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無動作14格拉斯哥（GCS）昏迷評分表睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無動作1昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有2T的評分。5格拉斯哥（GCS）昏迷評分表睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過伸2無動作1將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分。6病例介紹患者，無名氏，男性，70歲？，因車禍致頭.胸及全身多處外傷時間不詳于2013年1月13日10：35急診入搶救室。體檢：T37.3℃，P60次/分，R17次/分，BP138/90mmHg，呈淺昏迷狀，頭枕部可見5×6cm傷口，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑為5.0mm,右側(cè)直徑為3.0mm，光反射消失。7常見急危顱腦外傷一、頭皮撕脫傷：多因頭發(fā)、頭皮卷入機(jī)器所致，頭皮多從帽狀腱膜下層或骨膜層撕脫，范圍常較大，出血量多，止血困難，可致出血性休克，并能迅速危及生命。8常見急危顱腦外傷二、顱骨骨折：其危險不在于骨折本身，而在于骨折對于腦組織的損傷。9常見急危顱腦外傷三、腦損傷1、腦挫裂傷：昏迷多超過半小時，甚至數(shù)日、數(shù)周或更長時間。還可惡心、嘔吐、躁動以及偏癱、失語、抽搐及腦神經(jīng)損傷等。10常見急危顱腦外傷三、腦損傷2、腦干損傷：傷后多持續(xù)昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔不等大、多變、可極度縮小或散大，并可出現(xiàn)雙側(cè)眼球位置不一。常有陣發(fā)性呼吸異常，血壓增高等。11癥狀體癥1.頭皮破損，創(chuàng)口或傷道內(nèi)出血，可見骨碎片及其它異物，有時見腦脊液漏和腦組織溢出，大量出血則發(fā)生。2.傷后多有昏迷，其中部分為廣泛腦挫裂傷和腦干傷。少數(shù)無昏迷，但可因顱內(nèi)血腫而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀以及繼發(fā)昏迷。3.局源性腦癥狀如偏癱、失語、局源性癲癇等。4.易并發(fā)傷道感染，出現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥和腦膿腫。12診斷依據(jù)1.有頭傷史，可見傷道出血，部分見腦脊液和腦組織外溢。2.常有昏迷，少數(shù)可無昏迷。3.局源性腦癥狀如偏癱、失語、局源性癲癇等。4.部分病人可因顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)感染而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。5.頭顱x線攝片顯示出顱骨、顱內(nèi)異物(如骨碎片、彈片或子彈等)，頭部ct和核磁共振檢查可顯示腦挫裂傷和血腫。13重型顱腦外傷的急救與護(hù)理急救原則：積極防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、呼吸衰竭，以及傷口繼續(xù)出血與污染等。如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。14重型顱腦外傷的急救與護(hù)理一、傷情評估初步了解患者致傷原因、受傷時的情況、傷后時間及傷后表現(xiàn)，以便正確判斷患者的病情。二、體位保持正確體位是護(hù)理的關(guān)鍵之一，給予平臥位或頭15°～30°臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔吐物阻塞氣道而影響呼吸功能。急救與護(hù)理方法15重型顱腦外傷的急救與護(hù)理三、呼吸道呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)在于保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染，這是整個搶救過程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，從口腔、鼻腔或氣管插管處，深入氣管內(nèi)吸痰，吸痰動作要輕柔。給予低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，必要時置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開術(shù)，采用人工氣囊輔助呼吸，躁動者給予約束雙手。急救與護(hù)理方法16重型顱腦外傷的急救與護(hù)理四、止血盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，開放性顱腦損傷等可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎?？焖僮懔垦a(bǔ)液，改善微循環(huán)，維持血壓。五、防止感染防止顱內(nèi)感染，應(yīng)將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來。切忌用布類或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。急救與護(hù)理方法17重型顱腦外傷的急救與護(hù)理六、心肺復(fù)蘇若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖用拍擊或搖晃的方法去喚醒昏迷的顱腦外傷患者。急救與護(hù)理方法18重型顱腦外傷的急救與護(hù)理七、迅速建立靜脈通道根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。甘露醇應(yīng)在15～30min內(nèi)快速滴入，否則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制劑，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。急救與護(hù)理方法19重型顱腦外傷的急救與護(hù)理八、嚴(yán)密觀察生命體征意識狀態(tài)的改變可反映病情的輕重，瞳孔是反映顱腦傷情變化的窗戶，所以應(yīng)密切觀察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)為嗜睡時應(yīng)提高警惕，隔5～10min觀察瞳孔變化急救與護(hù)理方法20轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項一、必須采取有效的止血、包扎等措施。二、確保呼吸道通暢。三、吸氧、監(jiān)護(hù)。四、保持靜脈通道通暢。五、應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。六、警惕中間清醒期，防止再昏迷，應(yīng)避免搬運(yùn)過程中的二次損傷。21新進(jìn)展亞低溫

對腦保護(hù)和降低腦水腫有明顯的作用。亞低溫最佳時機(jī)：傷后越早越好，傷后12h內(nèi)。

亞低溫佳溫度：32～35℃（肛溫）意見比較一致。

亞低溫治療時程：尚有爭議。國外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時程，也有人提倡7～14d長時程，而江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時程（2～14d）。

22適應(yīng)癥亞低溫治療適應(yīng)癥比較明確，主要包括以下幾個方面：a.重型（GCS