心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處理

關(guān)于心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處理第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一概況全世界每年至少有1.6億婦女妊娠,約90%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家心臟病作為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因,由原來(lái)的第4位上升至第2位,發(fā)病率為1~4%,病死率為0.8%左右妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，心臟負(fù)荷逐漸加重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，易發(fā)生心力衰竭第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一在美國(guó),妊娠合并心臟疾患者占總?cè)焉飲D女總數(shù)的0.1~4%,先天性心臟病者在其中所占比例增加(70~80%),由于高齡妊娠和冠心病治療水平的增加,冠心病孕產(chǎn)婦也在增加。心臟病孕產(chǎn)婦病死率從30年代的6%,下降到目前的0.5~2.7%.第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

安貞妊娠合并心臟病296例心臟病分布172例84例35例3例2例剖宮產(chǎn)的比例為81.74%第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰發(fā)病情況風(fēng)心病9例二尖瓣狹窄伴心房纖顫6例主動(dòng)脈瓣狹窄3例先心病16例間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓9例艾森曼格綜合征6例馬凡氏綜合征1例其中25例心衰患者第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰發(fā)生時(shí)間與病人預(yù)后之間的關(guān)系心衰發(fā)生時(shí)間例數(shù)平均孕周預(yù)后妊娠中期3例12%(22.0±0.8)周孕產(chǎn)婦無(wú)死亡妊娠晚期22例88%(33.0±1.9)周孕產(chǎn)婦無(wú)死亡第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

母親心功能對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響母親心功能情況平均孕周新生兒平均體重心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)者245例(82.8%)(37.0±1.2)周(3266.5±456.9)g心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者51例（17.2%）(35.5±1.4)周(2593.4±605.4)gP值<0.05第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一2005年完成心臟手術(shù)3696例

2006年完成心臟手術(shù)4075例2007年完成心臟手術(shù)>4600例2008年完成心臟手術(shù)>5000例北京安貞醫(yī)院：170023422006第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一安貞醫(yī)院5年妊娠合并心臟病情況第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例1患者,24歲，術(shù)前診斷宮內(nèi)孕36+周，孕1產(chǎn)0，妊娠合并先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重度肺動(dòng)脈高壓，低蛋白血癥術(shù)前一天超聲心動(dòng)檢查結(jié)果：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大動(dòng)脈水平左向右分流，重度肺動(dòng)脈高壓(SPAP90mmHg)，右室壁增厚，雙心室增大,二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈主干及分支增寬擬于硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例1入室后局麻下行橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺，血壓160/89mmHg，心率103次/分，血氧飽和度98%，于腰椎1-2間隙行硬膜外穿刺置管，穿刺針進(jìn)針深度3cm，向頭置管4cm。局麻藥選用2%利多卡因和1%羅哌卡因1：1混合,3ml試驗(yàn)量后根據(jù)麻醉平面逐漸追加藥物4ml，3ml，5ml直至平面滿意取出胎兒前下肢止血帶充氣防止回心血量驟增。剖出胎兒后予腹部沙袋加壓。血管活性藥采用多巴酚丁胺5μg/kg/min。術(shù)中入液500ml，出血250ml，尿50ml術(shù)后回sicu，3天后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)

艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)的麻醉處理

高志峰盧家凱卿恩明艾森曼格綜合征（Eisenmengersyndrome）為一組由先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓、右向左分流的綜合征群。其特點(diǎn)為左向右分流型先天性心臟病伴顯著性肺血管阻力升高，使肺動(dòng)脈壓達(dá)到或超過(guò)體循環(huán)壓力，導(dǎo)致血液通過(guò)心內(nèi)或心外異常通路產(chǎn)生雙向性分流或右向左分流。艾森曼格綜合征被認(rèn)為是妊娠的禁忌<臨床麻醉學(xué)雜志>

2009

妊娠合并先天性心臟病剖宮產(chǎn)的麻醉管理夏星盧家凱卿恩明

隨著外科技術(shù)以及內(nèi)科治療的發(fā)展，許多先心病患者獲得了完全的外科矯治或姑息治療，沒有條件或失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人也可以通過(guò)有效的內(nèi)科治療得以延長(zhǎng)生命，因而，合并先天性心臟病的孕產(chǎn)婦的比例有明顯增加的趨勢(shì)，合并先天性心臟病也成為孕產(chǎn)婦死亡的第三大原因[1,2]。盡管這種高危妊娠推薦在良好的鎮(zhèn)痛下采取產(chǎn)道分娩，但仍有部分病人需施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，有些則需要經(jīng)剖宮…...<心肺血管病雜志>2009第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一先心病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):對(duì)于分流量較大、輕度以上肺動(dòng)脈高壓、年齡較大和伴有其它全身性疾病的先心病孕產(chǎn)婦應(yīng)首選有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)。絕大多數(shù)可在硬膜外阻滯下完成:心功能,凝血,肺高壓硬膜外阻滯選擇逐漸增加劑量、緩慢達(dá)到滿意麻醉平面的方法適當(dāng)強(qiáng)心和注意改善肺循環(huán)阻力對(duì)于未修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄患者，妊娠后期和分娩時(shí)有左室衰竭、主動(dòng)脈破裂或形成夾層的危險(xiǎn)

合并艾森曼格綜合征孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)36~70%，

第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例2患者31歲，宮內(nèi)孕35周，孕2產(chǎn)0，妊娠合并先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，艾森曼格綜合癥，重度肺動(dòng)脈高壓（106），雙向分流,心功能Ⅲ級(jí)低氧血癥，特發(fā)性血小板減少（6），低蛋白血癥17/10急診手術(shù)，術(shù)前入住sicu第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)前血?dú)獾谑?yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例2

經(jīng)全院會(huì)診,終止妊娠擬于全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)入室前行橈動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺入室血氧飽和度91%，心率82bpm，BP170/92mmHg第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例2麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚60mg，氯胺酮60mg，羅庫(kù)溴胺20mg麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚，芬太尼0.2mg，咪達(dá)唑侖5mg，哌庫(kù)溴胺8mg血管活性藥:

愛倍0.3~0.5μg/kg/min多巴酚丁胺3~5μg/kg/min凱時(shí)5ng/kg/min雙下肢止血帶第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例2剖出一女性活嬰，體重1765g，出生1分鐘Apgar7分，5分鐘Apgar10分術(shù)畢放置漂浮導(dǎo)管PAP112/100mmHg，CVP10mmHg術(shù)中入液800ml(膠500,晶300)，出血300ml，尿量200ml第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)后血?dú)庑g(shù)后超聲第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一15:00回sicu，BP158/91mmHg,PAP150/90mmHg,VT500ml，F(xiàn)iO2100%，SPO2100%HR103次/分，

丙泊酚15ml/h，多巴酚丁胺3μg/kg/min，凱時(shí)5ng/kg/min,愛倍0.3~0.5μg/kg/min15:30HR112次/分,BP173/95mmHg,PAP171/96mmHg16:00HR120次/分，BP153/87mmHg,PAP153/96mmHgSPO297%,血小板1u17:20HR129次/分，BP163/100mmHg,PAP158/102mmHg，SPO298%,SNP1.0μg/kg/min泵注18:30清醒，鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖20mg+芬太尼0.5mg/50ml，輸血小板1u19:00多巴酚丁胺調(diào)至

10μg/kg/min，凱時(shí)調(diào)至10ng/kg/min,持續(xù)鎮(zhèn)靜病例2第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)后血?dú)獾诙?yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例218/107:00持續(xù)鎮(zhèn)靜9:20血小板1u，停愛倍12:00懸紅2u21:00白蛋白10g第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例219/100:15血壓下降至79/56mmHg，調(diào)多巴酚丁胺至15ml/h,降低鎮(zhèn)靜藥劑量7:00降低鎮(zhèn)靜藥劑量15:00白蛋白10g19:00維持治療21:00血漿200ml第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例210-20日0:00多巴酚丁胺調(diào)至12ml/h,降低鎮(zhèn)靜藥劑量5:20血漿200ml7:00血漿200ml8:00HR130次/分，BP100/68mmHg,PAP114/76mmHgSPO289%10:00HR133次/分，BP98/65mmHg,PAP113/70mmHgSPO282%16:00米力農(nóng)0.5μg/kg/min,萬(wàn)他維10μg/Q4h霧化吸入，艾力達(dá)5mg胃管給藥16:30白蛋白10g,多巴酚丁胺調(diào)至10μg/kg/min19:00HR136次/分，BP100/65mmHg,PAP103/68mmHgSPO295%多巴酚丁胺調(diào)至8μg/kg/min第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例210-21日4:00白蛋白10g7:00HR121次/分，BP102/68mmHg,PAP118/72mmHgSPO293%9:00艾力達(dá)5mg胃管給藥,多巴酚丁胺調(diào)至5μg/kg/min,停鎮(zhèn)靜13:15HR133次/分，BP113/73mmHg,PAP128/54mmHgSPO291%，試脫機(jī)15:30HR136次/分，BP103/60mmHg,SPO292%,RR14次/分，拔氣管導(dǎo)管,拔管前血?dú)?4：20PH7.529，PCO236.5mmHg，PO251.1mmHg，SO288.8%10-22日巴酚丁胺調(diào)至3μg/kg/min10-23日16:35轉(zhuǎn)出第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一瓣膜病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，判別是否存在病理性瓣膜異常：舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期雜音增加或當(dāng)雜音伴隨臨床癥狀和ECG異常心臟瓣膜關(guān)閉不全的孕產(chǎn)婦對(duì)妊娠的耐受程度要強(qiáng)于瓣膜狹窄患者二尖瓣狹窄（MS）占孕產(chǎn)婦風(fēng)濕性心臟瓣膜病的90％，大約25％的患者在妊娠期間才出現(xiàn)癥狀，重度MS孕產(chǎn)婦的病死率為5%主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的孕產(chǎn)婦臨床癥狀出現(xiàn)較晚，只有當(dāng)瓣口面積小于1cm2時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，病死率較高可在硬膜外阻滯下進(jìn)行陰道分娩或在硬膜外/全麻下剖宮產(chǎn)在左室功能下降、左心梗阻（主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣膜口〈1.5cm2、二尖瓣狹窄,瓣膜口<2.0cm2）、以往發(fā)生過(guò)心臟事件（心力衰竭、一過(guò)性心肌缺血或中風(fēng)等）或者心功能NYHAⅡ級(jí)以下的孕產(chǎn)婦,發(fā)生心臟不良事件的可能性大

第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)心臟瓣膜病患者剖宮產(chǎn)的麻醉李秋霞盧家凱卿恩明隨著我院醫(yī)療水平的提高，患有心臟病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的數(shù)量在逐年增加。妊娠合并瓣膜性心臟病產(chǎn)婦由于妊娠期心臟負(fù)擔(dān)不斷加重，尤其妊娠末期，容易出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，適時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是保證產(chǎn)婦和胎兒安全的關(guān)鍵。瓣膜性心臟病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。為提高圍產(chǎn)期母嬰的…….<心肺血管病雜志>2009第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺動(dòng)脈高壓

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)避免妊娠。瓣膜病所致肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該依心功能及血氧飽和度決定是否終止妊娠。艾森門格綜合征的婦女應(yīng)禁止妊娠。對(duì)先心病致肺動(dòng)脈高壓者，最好在手術(shù)或藥物治療后妊娠。對(duì)于患有肺動(dòng)脈高壓而又繼續(xù)妊娠者，應(yīng)在妊娠中晚期住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大部分肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠20～24W時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)惡化而不得不提前終止妊娠。麻醉方式可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺動(dòng)脈高壓圍產(chǎn)期焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高等也是使肺循環(huán)阻力增加的因素。產(chǎn)后24~72小時(shí)是肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的高危時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)30-60%。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一PH孕產(chǎn)婦麻醉管理相關(guān)問題維持右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷以及右室收縮力避免低溫及時(shí)處理各種原因?qū)е碌乃嶂卸竞透咛妓嵫Y保證氧供，及時(shí)處理低氧血癥防止較高的通氣壓力腎上腺素、去甲腎上腺素等可增加肺循環(huán)阻力盡量減少患者的應(yīng)激反應(yīng)水平報(bào)道較多降低肺循環(huán)阻力的藥物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素（iloprost）和內(nèi)皮素受體拮抗劑第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一患者36歲,G6P1,孕26周開始出現(xiàn)咳嗽，就診時(shí)孕30+周,咳嗽1月（白痰）,呼吸困難、不能平臥已1周。就診前未行產(chǎn)前檢查。查：HR108

bpm,BP138/89mmHg,口唇發(fā)紺，P2亢進(jìn)；超聲：SPAP100mmHg,右房、右室增大，三尖瓣大量返流。血?dú)猓捍幔跸翽CO2：17mmHg,PO2:209mmHg.全院會(huì)診，診斷：妊娠合并原發(fā)肺高壓,2天后剖宮產(chǎn)終止妊娠。硬膜外阻滯，雙下肢止血帶,橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管。麻醉后血?dú)猓捍?，吸氧下PCO2：20mmHg,PO2:80mmHg，SPO297%胎兒取出后：PCO2：25mmHg,PO2:72mmHg，SPO295%手術(shù)結(jié)束時(shí)：PCO2：22mmHg,PO2:58mmHg，SPO281%,口唇紫紺，咳嗽，有粉紅泡沫樣痰。床旁超聲：SPAP115mmHg，PAC置放，PAP：150/52mmHg.米力農(nóng)、多巴酚、速尿、硝甘、PGE1病例3第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管插管，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜術(shù)后12h,PAP持續(xù)且難以控制，隨后BP下降，死亡。死亡原因；肺高壓危象，心力衰竭，呼吸衰竭。病例3第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一英國(guó)1997~1999心臟病孕產(chǎn)婦死亡情況第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病率為1：5000~1：4000（livebirths）年齡較大、多次生育、黑人、多次妊娠、病毒性心肌炎對(duì)妊娠相關(guān)抗原異常免疫反應(yīng)（PPCM）第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一PPCM個(gè)案報(bào)道第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一圍產(chǎn)期心肌病行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理1例報(bào)道

李秋霞盧家凱卿恩明

妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，由于妊娠特殊生理變化及心臟解剖和功能的異常，使麻醉和圍術(shù)期處理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本文報(bào)道1例圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartumcardiomyopathy,PPCM）產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)的麻醉和圍術(shù)期處理體會(huì)。<中華麻醉學(xué)雜志>2009安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4患者，女性，34歲，既往體健，無(wú)慢性疾病史，14歲時(shí)曾行腸粘連松解術(shù)，2000年以及2003年2次行人工流產(chǎn)術(shù)。2007年正常妊娠，定期行產(chǎn)檢，孕19周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)竇速，行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果示，左室舒末內(nèi)徑：60mm，EF:34%,二尖瓣輕度關(guān)閉不全，未行治療。如期產(chǎn)檢，無(wú)明顯不適。孕30周時(shí)，活動(dòng)后以及平臥時(shí)感喘憋，急診就診，考慮心功能不全，行心電圖檢查，示快速房顫，遂給予強(qiáng)心，利尿等治療，好轉(zhuǎn)后回家。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例432周為求進(jìn)一步檢查，入住我院婦產(chǎn)科，入院后體格檢查，心律絕對(duì)不齊，HR：160次/分，心前區(qū)可聞及II級(jí)收縮期雜音，雙下肢無(wú)水腫，其余無(wú)異常。輔助檢查結(jié)果：胸片：右肺內(nèi)大片陰影，左肺紋理重，心影增大明顯，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯。32周超聲心動(dòng)圖檢查：全心增大，左室舒末內(nèi)徑：70mm，收末內(nèi)徑：62mm，EF：26%，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕－中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），SPAP：50mmHg；心電圖：竇速，HR：160次/分，I度房室傳導(dǎo)阻滯。入院診斷為：妊娠合并心臟病，擴(kuò)張性心肌病，全心擴(kuò)大，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕－中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），心律失常，房顫，心功能IV級(jí)第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4主要的治療包括：持續(xù)吸氧，強(qiáng)心利尿，倍他洛克：12.5mg，Qd；地高辛片：0.125mgQd，西地蘭：0.2mg,ivBid，托拉塞米：5mgpoQd，補(bǔ)充鉀離子，保證血鉀>4.5mmol/L，原則上每日達(dá)到負(fù)平衡，爭(zhēng)取減慢過(guò)快的心率，盡早結(jié)束分娩，減輕產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān)。入住婦產(chǎn)科期間，患者未訴明顯不適，但雙肺聽診呼吸音粗。再次行超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左心，右房擴(kuò)大，左室舒末內(nèi)徑：70mm，左室收縮功能明顯下降，EF：28％，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕－中度）。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4為進(jìn)一步調(diào)整心功能，轉(zhuǎn)入我院CCU，治療方面：倍他洛克換為阿替洛爾

25mg,Bid，地高辛片加量，由0.125mgQd改為0.25mgQd，加用萬(wàn)爽力(曲美他嗪)20mg，poTid，其余治療基本同產(chǎn)科，患者在CCU治療期間，未訴明顯不適，心功能得到進(jìn)一步加強(qiáng)于手術(shù)前1天床旁超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左室舒末內(nèi)徑：65mm，EF：35％，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度），左心功能減低。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4多科會(huì)診以及院內(nèi)組織各科專家集體大討論后，決定盡早結(jié)束孕婦產(chǎn)程，以減輕其心臟負(fù)荷，在連續(xù)硬膜外麻醉下施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊呶从眯g(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，HR：96次/分，Spo296％，吸氧后血氧飽和度能夠達(dá)到100％，開放靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺，ABP：120/70mmHg，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。多巴酚丁胺5μg/kg/min，凱時(shí)5ng/kg/min右側(cè)臥位，于L2-3行穿刺，過(guò)程順利，置管翻身平躺后，給予1.5%利多卡因5毫升，3分鐘后，再次給予3毫升1.5%利多卡因，無(wú)不適后，測(cè)平面，再次給予4毫升1.5%利多卡因，麻醉平面達(dá)到T10。麻醉效果滿意，開始手術(shù)，手術(shù)開始后測(cè)中心靜脈壓力為10cmH2O,手術(shù)過(guò)程中分別追加1.5%利多卡因7毫升和5毫升。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4術(shù)中剖出1活男嬰，體重2050g，Apgar評(píng)分為9－10－10。出生后立即氣管插管，由氣道滴入固爾蘇160mg。胎兒剖出后，孕婦循環(huán)波動(dòng)不明顯。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血100ml,輸液600ml。術(shù)畢各項(xiàng)生命體癥沒平穩(wěn)，BP：105/74mmHg，HR：106次/分，Spo2100％，術(shù)畢返回SICU。入住SICU后當(dāng)天行床旁超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左室舒末內(nèi)徑：69mm，EF：40％，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕度），SPAP：39mmHg，左室收縮功能下降。在SICU期間治療基本同CCU和麻醉術(shù)中處理，3天后加用華法令3mg，poQn，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例4術(shù)后3天患者生命體癥平穩(wěn)轉(zhuǎn)回婦產(chǎn)科病房，治療同SICU。在產(chǎn)科期間，再次行心電圖檢查：竇速，心率120次/分，雙房擴(kuò)大，偶發(fā)房早，左室肥大，T波改變。床旁超聲心動(dòng)檢查：左心擴(kuò)大，左室舒末內(nèi)徑：63.9mm，EF：31％。二尖瓣返流（中－重度），三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕），SPAP：36mmHg，左室收縮功能下降。床旁胸片：雙肺紋理粗重紊亂，似見斑片狀模糊陰影，符合擴(kuò)張性心肌病的影響學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后16天患者出院。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一78%的圍生期冠脈夾層孕產(chǎn)婦沒有冠心病危險(xiǎn)因素，在冠脈損傷中，84%發(fā)生在LADA產(chǎn)后肌肉或靜脈注射麥角新堿與MI相關(guān)，原因是它可導(dǎo)致冠脈痙攣原先就有缺血性心臟病的孕產(chǎn)婦尤其危險(xiǎn)，她們屬于麥角新堿的應(yīng)用禁忌在產(chǎn)后早期出現(xiàn)的MI，自發(fā)性冠脈夾層形成是最常見原因，病理生理學(xué)機(jī)制與主動(dòng)脈夾層的形成相似，但是確切機(jī)理尚不清楚。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一多見于妊娠晚期或產(chǎn)褥期，首次和再次妊娠無(wú)區(qū)別。如果MI在分娩2周內(nèi)發(fā)生，死亡率為45%。典型病人表現(xiàn)是缺血性胸痛，同時(shí)出現(xiàn)ECG異常，以及心肌酶提高。當(dāng)在分娩時(shí)發(fā)病，癥狀可被掩蓋或鈍化，ECG和心肌酶也可出現(xiàn)不敏感現(xiàn)象。此時(shí)，診斷MI的敏感性指標(biāo)，特異性的肌鈣蛋白I〉0.15ng/ml比肌酸激酶更敏感，后者可在正常分娩時(shí)增高。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一在英國(guó)，妊娠后新發(fā)心臟病如：圍生期心肌病、心梗和主動(dòng)脈夾層占孕產(chǎn)婦死亡的1/6。對(duì)于高度懷疑特別是對(duì)于已知有心臟病危險(xiǎn)因素孕婦（1）放寬作放射介入檢查的限制，（2）早期心內(nèi)科專家的介入，（3）分娩過(guò)程中的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一合并心臟病孕婦危險(xiǎn)分級(jí)第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一心臟病孕婦麻醉處理難點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)/調(diào)節(jié)/維護(hù)右心功能評(píng)估與支持肺循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一合并心臟病孕產(chǎn)婦選擇全麻的主要原因目前正在進(jìn)行抗凝治療并且凝血機(jī)制異常；明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；心力衰竭沒有得到滿意控制；嚴(yán)重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術(shù)期發(fā)生急性心力衰竭可能較大；診斷不明的心臟病孕產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一導(dǎo)致出現(xiàn)臨床問題的主要原因

不能準(zhǔn)確診斷各專業(yè)人員之間缺乏溝通缺乏清晰的心臟病處理常規(guī)不能動(dòng)態(tài)、客觀地分析臨床情況第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一安貞心臟病孕產(chǎn)婦麻醉處理體會(huì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備合適的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)硬膜外阻滯為主的麻醉方法積極的循環(huán)干預(yù)措施注重術(shù)中、術(shù)后處理的連續(xù)性第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一降低心臟病孕婦死亡率的措施應(yīng)用適合的手段早期發(fā)現(xiàn)和診斷得到專家