祛邪扶正學(xué)術(shù)思想整理中醫(yī)消化內(nèi)科；祛邪扶正；病因病機

祛邪扶正學(xué)術(shù)思想整理關(guān)鍵詞：中醫(yī)消化內(nèi)科；祛邪扶正；病因病機中醫(yī)消化內(nèi)科是臨床工作中的重要組成部分，筆者多年從事中醫(yī)消化內(nèi)科臨床、教學(xué)工作，不斷加強中醫(yī)經(jīng)典深入學(xué)習(xí)，加強理論學(xué)習(xí)，反復(fù)實踐，認真思考，不斷總結(jié)，現(xiàn)部分體會總結(jié)如下。一、扶正祛邪是調(diào)節(jié)人體的基本法則在多年中醫(yī)消化內(nèi)科臨床與教學(xué)工作中，通過多學(xué)習(xí)、多實踐、多總結(jié)，逐漸總結(jié)出“扶正祛邪”這一基本法則，并用其指導(dǎo)臨床，在胃痛、痞滿、嘈雜、吞酸等諸多疾病的治療中取得顯著療效。中醫(yī)視一切致病因素為邪氣，一切人體的功能活動和抗病能力、修復(fù)能力等為正氣。正能勝邪則病退、邪盛正衰則病進。所以治療疾病的總則為扶正與祛邪[1]。即通過改變邪、正雙方的力量對比，促使正勝邪退，使病癥緩解，直至痊愈。所謂“扶正”，就是使用扶助五臟六腑和氣血津液的正常功能，調(diào)動機體抵抗疾病的能力，達到提高免疫功能的作用；而“祛邪”就是使用祛逐邪氣的方藥或針灸、推拿等非藥物治療方法，祛除病邪以達到抑制、排除、消滅致病因素使“邪去正復(fù)”的目的[2]。故此，我認為扶正與祛邪是治療疾病和調(diào)節(jié)機體免疫功能的兩大基本治療法則。邪正的斗爭可用八綱中“虛實”兩綱來概括，八綱“虛實”辨證的理論認為：“邪氣盛則實”，“盛則瀉之”[3]。瀉法，即祛邪法，是針對邪氣而言的?！熬珰鈯Z則虛”，“虛則補之”。補法，即扶正法，是針對正氣而言的。張景岳在《類經(jīng)》中說：“邪氣有微甚，故邪盛則實。正氣有強弱，故精奪則虛。奪，失也。愚按∶邪氣盛則實，精氣奪則虛，二句為病治之大綱，其辭似顯，其義甚微，最當(dāng)詳辨，而辨之有最難者何也？蓋實言邪氣，實宜瀉也；虛言正氣，虛宜補也。凡邪正相搏而為病，則邪實正虛，皆可言也”。在“祛邪”與“扶正”的過程中，還需正確地掌握補瀉的“度”。邪氣未盡則病痛未除，邪氣己盡而不停，則會損傷正氣，亦犯“虛其虛”之禁。補正不足則達不到理想的療效，補正過了“度”，也會變成“壯火”而“食氣”，也是犯了類似“實其實”之禁。二、扶正重視補益脾腎《內(nèi)經(jīng)》所載“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”[3]，對發(fā)病機制進行了概括性闡述。同時也提示了“正氣”對于防病、治病的重要性。因此，在臨床治療過程中，既要扶助正氣，幫助機體驅(qū)邪外出，從而達到治愈疾病的目的；又要著眼于扶正祛邪，使攻邪而不傷正。而“扶正固本”。當(dāng)重視脾腎二臟?！澳I藏精”，其來源有先天、后天之分。先天之精受于父母的生殖之精，是生命的原。后天之精來源于脾胃化生的水谷之精。后天之精經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用以“灌四傍”，則為臟腑之精。各臟腑之精化為臟腑之氣，以推動和調(diào)控臟腑的生理功能，各臟腑之精又輸送至腎，以充養(yǎng)先天之精。如《素問·上古天真論》載“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之“。脾的運化水谷，是脾氣及脾陰、脾陽的協(xié)同作用，有賴于腎氣及腎陰、腎陽的推動和資助，才能健旺；而先天之精亦賴脾胃所化生的后天之精的不斷充養(yǎng)，方能日漸充盛。是故，扶正當(dāng)重視脾腎先后二天，雖不可偏廢，但重補脾為先。《金匱要略》中使用扶正法之一：調(diào)和脾胃：“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，小建中湯主之”。虛勞日久，脾胃虛弱，陰陽失調(diào)，故用以調(diào)和脾胃陰陽而達建立中氣之目的。之二：補益腎氣：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！憋嬕欢沸”阋嘁欢?，乃腎氣虛不能攝水所致，故以此丸益氣而攝之。余如“瘡家身疼痛”、“淋家”及“衄家”俱禁用汗法等，無不寓久病護正之意。三、祛邪貴在托毒泄實邪氣泛指各種致病因素，包括存在于外界或由人體自身產(chǎn)生的種種具有致病作用的因素，即外感和內(nèi)因。祛邪，排除了病邪的侵犯，則有利于保存正氣和促進正氣的恢復(fù)。適用于邪實而正虛不顯的病證；扶正與祛邪并舉，適用于正虛邪實的病證。但具體應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)分清正虛與邪實的急緩輕重，適當(dāng)安排扶正與祛邪的先后與力量主次。總以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則。若邪實而正不甚虛，或雖邪實正虛，徜兼以扶正反而更加助邪，則應(yīng)先祛邪后扶正。清代名醫(yī)徐大椿說：“虛邪之體，攻不可過；實邪之傷，攻不可緩”；張從正亦有言：“夫邪之中人，輕則傳久而自愈，頗甚則傳久而難已；更甚則暴死，若先論固其元氣，真氣未勝，而邪已交馳橫騖而不可制矣……”。這就充分說明扶正祛邪要掌握適當(dāng)?shù)臅r機和分寸，對于正氣未虛的邪實證，只有有力的攻其邪，才能去其病；只有果斷地去其病，才能確保正不虛?？芍^以攻為治，以通為補。四、扶正祛邪治療消化方面疾病4.1慢性功能性便秘慢性功能性便秘多屬本虛標(biāo)實，其實邪主要指燥屎內(nèi)結(jié)，腸腑不通，而本虛可以有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、脾虛、腎虛等不同，治應(yīng)同病異治。誠如李東垣《蘭室秘藏》所云:“結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者。治法云:腎惡燥，急食辛以潤之，結(jié)者散之，如少陰不得大便，以辛潤之，太陰不得大便，以苦泄之，陽結(jié)者散之，陰結(jié)者溫之?！蔽以诼怨δ苄员忝刂委熤谐Ｒ浴靶〕袣鉁睘榛A(chǔ)，氣虛便秘加黃芪湯益氣潤下，《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》曰:“黃芪湯，年高便秘宜服。綿黃芪、陳皮(去白，各半兩)為末，每服三錢。用大麻仁一合爛研，以水投取漿水一盞，濾去滓，于銀、石器內(nèi)煎。候有乳起，即入白蜜一大匙，再煎令沸，調(diào)藥末空心服。此藥不冷不燥，其效如神”。血虛便秘加《尊生》潤腸丸補血潤下。腸胃積熱則用麻子仁丸瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便，《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七·大便燥結(jié)脈證第五十七》曰:“和劑麻仁丸治腸胃熱燥，大便秘結(jié)。厚樸(去皮、姜制炒)、白芍、枳實(麩炒，各半斤)、大黃(蒸焙，一斤)、麻子仁(另研，五兩)、杏仁(去皮尖、炒，五兩半)上為末，煉蜜丸如桐子大，每服二十丸，臨臥溫水服下，大便通利則止”。行氣導(dǎo)滯時加用四磨湯，《世醫(yī)得效方·卷第六》曰:“四磨湯，治氣滯腹急，大便秘澀(方見諸氣病)。有熱者，加大黃、枳殼，名六磨湯”。冷秘加肉蓯蓉、肉桂等溫補腎陽，潤腸通便，健脾溫腎，《醫(yī)方集解·潤燥之劑第十三》曰:“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道閉塞，其人腸內(nèi)氣攻。喜熱惡冷，即仲景所謂陰結(jié)病也，宜理中湯加官桂、枳殼，吞半硫丸”。熱秘津傷加增液湯養(yǎng)陰生津……凡此種種，根據(jù)病邪性質(zhì)、臟腑部位、病情深淺之不同，區(qū)別用藥，常獲得滿意療效。4.1胃陰虧虛所致諸病癥張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)的麥門冬湯，《續(xù)名醫(yī)類案》中所記載的一貫煎，吳鞠通在其《溫病條辨》中記載的沙參麥冬湯、益胃湯，葉天士所創(chuàng)的葉氏益胃湯等都對治療胃陰虧虛具有相當(dāng)?shù)寞熜АＨ~天士認為“治胃與治脾迥別”“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也”,在臨床中常以“養(yǎng)胃陰”法治療胃陰不足引起的嘔吐、胃脘痛、嘈雜、反酸等證。臨床中,因胃陰虛導(dǎo)致胃脘痛的病證比較多見,如內(nèi)傷疾病中,久患胃病長期不能食可傷及胃陰;或素體肝火偏旺或情志惱怒,肝郁化火,橫逆犯胃,以致灼傷胃陰;或長期嗜食辛辣香燥之品,或因病誤治,過用辛熱苦燥劫陰之品,均可傷及胃陰。胃陰不足不能濡潤胃腑,就會導(dǎo)致胃主受納失權(quán),胃氣通降不利而發(fā)生胃痛。葉天士在李東垣脾胃學(xué)說基礎(chǔ)上創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰法,提出了“脾胃分治”,補充了李東垣《脾胃論》的不足。同時強調(diào)人體先天之陰,藏之于腎;后天之陰,本之于胃,首創(chuàng)“甘寒養(yǎng)胃”或“甘平益胃”法,用治于胃陰虛證。其治療經(jīng)驗散見于《臨證指南醫(yī)案》《葉案存真》等書中。近代《內(nèi)科講義》中選取麥冬三錢,扁豆三錢,玉竹三錢,甘草一錢,桑葉三錢,沙參三錢定名為“葉氏養(yǎng)胃湯”。方中麥冬、玉竹、沙參養(yǎng)陰生津,甘草、扁豆健脾益胃。由于脾胃虛弱,納食減少,不能化生精微,陰液來源漸竭,或虛火擾動,灼傷脾胃之陰,不能濡養(yǎng)四肢九竅,故見口干唇燥、不思飲食、舌紅少津、干嘔呃逆、大便燥結(jié)、脈細數(shù)等證,均是胃液虧虛之表現(xiàn)。葉氏在治療胃陰虛引起的諸般病證時,常以此方化裁,若陰虛甚者,可加玄參、石斛,若伴肝陰不足,兼有肝火者,可加生地、阿膠、白芍、烏梅等,還常配以梨汁、甘蔗汁、蘆根、茅根等甘涼之品,滋養(yǎng)胃汁。一貫煎源自清·《續(xù)名醫(yī)類案》，方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補益肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木，四藥共為臣藥。佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達之性。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃陰虛患者中，被肝氣影響的比重較多。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。肝腎陰血虧虛，肝體失養(yǎng)，則疏泄失常，肝氣郁滯，進而橫逆犯胃，故胸脘脅痛、吞酸吐苦；肝氣久郁，陰虛津液不能上承，故咽干口燥、舌紅少津；陰血虧虛，血脈不充，故脈細弱或虛弦。肝腎陰血虧虛而肝氣不舒，治宜滋陰養(yǎng)血、柔肝舒郁。臨床滋補胃陰處方及藥品比比皆是，為什么我要選擇一貫煎呢？因為從五行看肝胃木土聯(lián)系甚密，當(dāng)今社會快速發(fā)展，工作環(huán)境和壓力大導(dǎo)致心里疾病的人群逐漸增多，當(dāng)人在緊張、煩惱、憤怒時，其不良情緒可通過大腦皮質(zhì)擴散到邊緣系統(tǒng)，影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，直接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，分泌出過多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、幽門痙攣、排空障礙，胃粘膜保護層受損，造成自我消化，形成潰瘍。加多食煙酒辛辣飲食耗傷肝腎之陰者居多。而一貫煎疏肝滋陰功效明顯，母平則子安，木順土和。臨床觀察時發(fā)現(xiàn)眾多患者具有口干及胃灼熱痛的癥狀，在通過總結(jié)后發(fā)現(xiàn)加如石斛、蒲公英對其具有良好的療效，其中石斛味甘，性微寒，歸胃、腎經(jīng)，具有益胃生津，滋陰清熱的作用，其主治熱病津傷，口干煩渴，胃陰不足，食少干嘔，病后虛熱不退，陰虛火旺，骨蒸勞熱，目暗不明，筋骨痿軟。而蒲公英味苦、甘，寒，歸肝、胃經(jīng)，具有清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋的功效，主要治療疔瘡腫毒，乳癰，瘰疬，目赤，咽痛，肺癰，腸癰，濕熱黃疸，熱淋澀痛。石斛和蒲公英共同使用具有養(yǎng)陰生津，清熱止痛的功效，對胃陰虛患者具有較好的療效。在治療過程也中要注意四時用藥，“四時用藥”理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·寶命全形論》曰：“必先歲氣，毋伐天和，是為至治。無違時，無伐化，無伐生生之氣，皆此常道也?！?。《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參，與日月相應(yīng)也”,揭示了中醫(yī)學(xué)最基本的“天人相應(yīng)”觀，反映出其在診治疾病過程中的重要指導(dǎo)作用?！皻q有四對，病有四時”,四時者，一年之四季也。所以在組方中，春時用藥加清涼風(fēng)藥，夏月用藥加苦寒，秋月用藥不忘少許溫氣藥（如木香3～6克），冬月用藥不忘偏溫護脾之品，此乃不絕生化之源也。綜上所述，中醫(yī)“扶正祛邪“思想在臨床中有著極為重要的指導(dǎo)意義，扶正重視補益脾腎，但以補脾為先，祛邪貴在托毒泄實。無論中醫(yī)還是西醫(yī)，在疾病的治療過程