根本原因分析法案例分析

根本原因分析法案例分析當(dāng)前1頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件一（3床蔡惠燕年齡：31歲體重：44kg住院號：151334）12/1114：00接手術(shù)室通知送患者進(jìn)手術(shù)室。病房護(hù)士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。14：10病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室護(hù)士。14：35手術(shù)開始。氣管插管全麻腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。16：30返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時。（手術(shù)時間1小時55分）13/11術(shù)后第一天，下床活動，訴右足背麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵多活動。15/11術(shù)后第三天麻木消失。當(dāng)前2頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件二（25床鐘玉嬋年齡：37歲體重：50kg住院號：151773）23/1113：45病房護(hù)士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。13：50病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護(hù)士。14:35手術(shù)開始。靜脈全麻下宮頸錐切術(shù)，15：30返回。手術(shù)時間55分。手術(shù)室交班護(hù)理記錄術(shù)前右小腿外側(cè)有少許麻木。訴既往月經(jīng)期會出現(xiàn)此情況。囑多活動。25/11術(shù)后第三天麻木消失。當(dāng)前3頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件三（58床李運(yùn)梅年齡：52歲體重：82kg住院號：151158）10/127：25病房護(hù)士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。7：30病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護(hù)士。9：15手術(shù)開始。硬膜外腔麻醉＋靜脈全麻下行陰式全子宮切除術(shù)＋左附件切除術(shù)＋右輸卵管切除術(shù)。11：00返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時。（手術(shù)時間1小時55分）17：00訴右大腿及右小腿外側(cè)麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生及麻醉師，予觀察。當(dāng)前4頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件三（58床李運(yùn)梅年齡：52歲體重：82kg住院號：151158）13/11術(shù)后第一天，床上活動，訴右大腿外側(cè)仍麻木。報(bào)告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵多活動。15/11右大腿外側(cè)麻木范圍縮小。繼續(xù)局部按摩。18/11右側(cè)大腿中部外側(cè)仍有少許麻木，按醫(yī)囑予出院。當(dāng)前5頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號：149777）6/117：25病房護(hù)士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點(diǎn)在正常定點(diǎn)范圍內(nèi)）。注射前后評估，患者無訴不適，針口稍痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。7：30病房護(hù)士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室護(hù)士。8：40手術(shù)開始。氣管插管全麻宮、腹腔鏡檢查術(shù)。11：10返回病房，并心電監(jiān)護(hù)6小時。7/11術(shù)后第一天，鼓勵多下床活動，訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木。足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。報(bào)告陳桂英醫(yī)生及麻醉師，麻醉師回復(fù)與麻醉無關(guān)。予觀察，并局部按摩。當(dāng)前6頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號：149777）9/11訴右下肢麻木稍緩解，仍有右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。囑多活動。10/11訴仍右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。請外科會診。11/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，無麻木，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。外科會診回復(fù)：右下肢小腿部麻木，踝關(guān)節(jié)肌力較差，建議B超檢查排除深靜脈血栓，及請內(nèi)科會診排除神經(jīng)損傷。當(dāng)前7頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號：149777）12/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，較前好轉(zhuǎn)。右踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈障礙，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定無壓痛。神經(jīng)內(nèi)科會診意見：右小腿右腳外側(cè)觸覺降低，本體感覺正常，皮溫正常，足背動脈搏動良好，巴彬斯基征（－），考慮腓外神經(jīng)損傷，建議腰骶椎CT及右下肢肌電圖檢查，可加用維生素B1和甲鈷胺肌注每天，必要時加用恩再適。按醫(yī)囑執(zhí)行。13/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺正常。腰椎椎體（3個）平掃＋三維，結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤輕度膨出；腰2椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤突出。請醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會診。繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。輔予按摩治療。當(dāng)前8頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號：149777）15/11醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會診意見：1）臥硬板床，忌彎腰；2）康復(fù)鍛煉；3）按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診。繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。16/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺正常。羅喜平主任醫(yī)師查房指示：考慮患者有神經(jīng)損傷的可能，請神經(jīng)專科醫(yī)師會診。19/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，跖屈障礙，感覺正常。中山大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），無病理征；當(dāng)前9頁，總共30頁。事件流程時間表時間事件四（61床何臘春年齡：31歲體重：50.5kg住院號：149777）19/11右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果，診斷右腓淺神經(jīng)損傷，治療可予彌可保、nicluolin、美桌樂、通塞脈、VitB1等藥物治療及針灸和理療輔助治療。遵醫(yī)囑執(zhí)行：胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈、甲潑尼龍片等藥物通經(jīng)脈營養(yǎng)神經(jīng)治療和按摩理療輔助治療。21/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩理療輔助治療。26/11至今訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩輔助治療。26/11加予針灸理療。當(dāng)前10頁，總共30頁。以上四個事件相同點(diǎn)如下：1）術(shù)前肌肉注射阿托品2）都是肌注右臀（注射點(diǎn)都在正常注射范圍內(nèi)），注射后無劇痛及麻痹感3）手術(shù)體位均截石位4）術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木(腓神經(jīng)損傷可引起）。當(dāng)前11頁，總共30頁。近端原因（可能的）（1）術(shù)前肌肉注射損傷神經(jīng)（2）術(shù)中截石位擺放不當(dāng)，壓迫或拉傷神經(jīng)（3）手術(shù)者方便操作時推壓患者下肢，患者截石體位持續(xù)時間過久。（4）椎管麻醉操作損傷，椎管血腫及氣體壓迫神經(jīng)當(dāng)前12頁，總共30頁。問題一：肌肉注射損傷神經(jīng)為什么？1）注射部位選擇不當(dāng)，恰好在坐骨神經(jīng)體表投影處2）注射部位選擇正確，進(jìn)針方向偏離，或神經(jīng)走向變異3）注射藥物劑量大或刺激性強(qiáng)，藥物接近坐骨神經(jīng)，擠壓或刺激神經(jīng)4）操作簡單，護(hù)士丟以輕心，責(zé)任心不強(qiáng)5）高工作負(fù)荷使護(hù)士精力不足，重速度輕效率。當(dāng)前13頁，總共30頁。肌肉注射損傷神經(jīng)當(dāng)前14頁，總共30頁。當(dāng)前15頁，總共30頁。當(dāng)前16頁，總共30頁。當(dāng)前17頁，總共30頁。腓神經(jīng)走向圖：當(dāng)前18頁，總共30頁。為什么？1）傳統(tǒng)截石位擺法，腳架將托腿板支托患者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處。腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過腓骨小頭后過窩。腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層,其覆蓋的軟組織菲薄,當(dāng)膝外側(cè)被腳架或其他硬物擠壓，可引起腓總神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失,典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。問題二：截石位擺放不當(dāng)當(dāng)前19頁，總共30頁。問題二：截石位擺放不當(dāng)2）腳架的高度不當(dāng)、窩部未受妥善保護(hù)，如果腳架墊過硬則更易引起窩神經(jīng)、血管損傷。如腳架偏高，就會導(dǎo)致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓，同時增加了窩神經(jīng)血管的張力。如角度過大會導(dǎo)致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓，可導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。髖部過度屈曲，同時膝關(guān)節(jié)過度彎曲,牽拉并損傷坐骨神經(jīng)。當(dāng)前20頁，總共30頁。問題二：截石位擺放不當(dāng)3）長時間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險(xiǎn),若長時間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。4）麻醉后擺體位，忽視患者的感受，無評估到到患者的舒適度。5）輕視，認(rèn)為手術(shù)時間短一般不會出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)前21頁，總共30頁。問題三：術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長

為什么？1）腹腔鏡下手術(shù)難度高，操作不方便。取標(biāo)本或止血時，患者架起的雙下肢經(jīng)常會防礙操作，醫(yī)生操作時過于暴力推壓患者下肢。當(dāng)前22頁，總共30頁。問題三：術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長

2）做陰道下手術(shù)時，術(shù)者為了暴露術(shù)野和增大操作空間，經(jīng)常會把固定好的雙下肢往兩邊推，容易拉傷腓神經(jīng)；助手站在患者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤，累時把個人重力壓到患者雙大腿和膝蓋大腿位置，很容易壓傷腓神經(jīng)。當(dāng)前23頁，總共30頁。問題三：術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長

3）傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)觀念，醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士對醫(yī)生的行為不多加干涉；5）巡回護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，未能及時阻止糾正術(shù)者不當(dāng)?shù)男袨椋?）長時間的高度緊張的工作，使護(hù)士們出現(xiàn)麻木感。當(dāng)前24頁，總共30頁?？赡芤鸬脑?？就事件四討論！主要檢查會診過程：13/11CT結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤輕度膨出；腰2椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤突出。15/11醫(yī)學(xué)康復(fù)科及內(nèi)科會診意見：1）臥硬板床，忌彎腰；2）康復(fù)鍛煉；3）按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診當(dāng)前25頁，總共30頁。19/11中山大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），無病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果，診斷:右腓淺神經(jīng)損傷..當(dāng)前26頁，總共30頁。1）加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理操作技術(shù)知識、基本解剖知識和功能體位知識培訓(xùn)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。2）防止術(shù)前肌注阿托品誤傷坐骨神經(jīng)，要求①術(shù)前肌注阿托品盡量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位；②盡量選擇在左側(cè)臀部肌注，因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生主要在右側(cè)操作。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃當(dāng)前27頁，總共30頁。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃3）術(shù)前清楚病史，對有異常的檢查檢驗(yàn)要特別交班。操作前后評估病人，對有脊椎疾病的患者尤其要注意擺放體位、搬運(yùn)動作輕柔。早發(fā)現(xiàn)和避免可能的損傷發(fā)生。當(dāng)前28頁，總共30頁。制定及執(zhí)行改善計(jì)劃3）正確擺放截石位。擺置截石臥位時，支腿架外側(cè)要墊上軟墊，支腿架不宜過高，應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90°～100°；腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°；雙下肢分開約80°～90°[3]，以避免對腘窩的直接壓迫，從而