無(wú)肝素透析的護(hù)理

無(wú)肝素血液凈化治療的護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共22頁(yè)。簡(jiǎn)介

血液透析是一個(gè)體外循環(huán)的過(guò)程，血液與管路和透析器接觸時(shí)可激發(fā)機(jī)體的凝血系統(tǒng)，一般均需要使用抗凝劑，目的是防止血栓的形成，以免導(dǎo)致透析器和管路阻塞。充分抗凝時(shí)透析治療順利的基本保證。但在高危出血或禁忌使用抗凝劑的患者中，需要采用無(wú)抗凝劑透析，也稱無(wú)肝素透析。這樣可以減少或避免病人的出血現(xiàn)象，使病人達(dá)到最佳治療效果。當(dāng)前2頁(yè)，總共22頁(yè)。適應(yīng)癥1、活動(dòng)性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、圍手術(shù)期、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢查等。2、應(yīng)用肝素有禁忌癥者：如肝素過(guò)敏，肝素引起血小板減少癥、血友病、紫癜、嚴(yán)重肝功能不全等。3、凝血系統(tǒng)疾病、血小板減少等。4、其他當(dāng)前3頁(yè)，總共22頁(yè)。凝血情況護(hù)理評(píng)估對(duì)患者凝血狀況、血常規(guī)、血流量等情況進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)后無(wú)肝素治療患者，病人凝血功能絮亂，傷口滲血，自體應(yīng)激性凝血，血纖維蛋白水平和凝血因子活動(dòng)性升高，同時(shí)纖溶性亢進(jìn)易造成病人凝血功能絮亂。有些病人常常是高凝狀態(tài)與出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在，給無(wú)肝素治療順利進(jìn)行帶來(lái)困難，尤其是高凝狀態(tài)無(wú)肝素治療易發(fā)生凝血。嚴(yán)重貧血及凝血機(jī)制異常：如凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板低的患者不易凝血，可根據(jù)醫(yī)囑使用絕對(duì)無(wú)肝素治療，不適用肝素鹽水預(yù)沖。當(dāng)前4頁(yè)，總共22頁(yè)。體外循環(huán)凝血原因1、不按流程操作的無(wú)肝素透析2、血管通路位置不佳，引起管路過(guò)渡再循環(huán)血流量不足,致使機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流。3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等.4、超濾率過(guò)大.5、病人高凝，無(wú)肝素沖管間隔的時(shí)間長(zhǎng)6、透析器或血路管預(yù)沖時(shí)排氣不徹底7、體外循環(huán)進(jìn)入空氣后栓塞處理不當(dāng)8、透析過(guò)程中頻繁的血泵的停止當(dāng)前5頁(yè)，總共22頁(yè)。病情介紹

XXX，女，61歲，規(guī)律血透4月，解黑便1月余，有高血壓病史30余年，糖尿病病史10余年，3年前開始出現(xiàn)小便泡沫增多伴有輕度腎功能異常，予以保腎、控制血壓血糖、減少尿蛋白治療。2016-07-26開始行血透治療。近一月患者出現(xiàn)解黑便，來(lái)院就診治療效果欠佳，轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)院治療，現(xiàn)患者訴仍解黑便，但較前好轉(zhuǎn)，擬“慢性腎臟病5期，上消化道出血”收住院。因病情需要，現(xiàn)行無(wú)肝素透析。

當(dāng)前6頁(yè)，總共22頁(yè)。治療前的準(zhǔn)備病人簽署之情同意書，告知無(wú)肝素治療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑人員閱讀病歷，了解病人原發(fā)病及出凝血機(jī)制等情況，護(hù)士向患者做好解釋工作，取得病人的配合。治療之中減少病人活動(dòng)，確保透析管路暢通無(wú)阻。對(duì)于躁動(dòng)不合作的患者，上機(jī)前給予適當(dāng)?shù)募s束。無(wú)肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管路，會(huì)影響病人的脫水量，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并征求醫(yī)生意見，當(dāng)前7頁(yè)，總共22頁(yè)。治療前的準(zhǔn)備選擇生物相容性好的合成膜，最好選用濕膜透析器。相對(duì)無(wú)肝素：預(yù)沖管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循環(huán)15—20min再用生理鹽水將管路中的肝素鹽水沖走。注意：在建立體外循環(huán)前,必須將預(yù)沖的肝素鹽水全部排走，若患者存在肝素相關(guān)的血小板減少則不用肝素預(yù)充。絕對(duì)無(wú)肝素：不加任何抗凝劑預(yù)沖管路，只用生理鹽水預(yù)沖透析器及管路，或沒(méi)有濕膜透析器時(shí)，可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排氣。當(dāng)前8頁(yè)，總共22頁(yè)。參數(shù)設(shè)置溫度設(shè)置為36.5℃—37℃，防止溫度過(guò)低發(fā)生凝血，過(guò)高發(fā)生溶血。鈉濃度設(shè)置：無(wú)肝素治療過(guò)程鹽水沖洗管路，導(dǎo)致體內(nèi)鈉濃度增高，謹(jǐn)慎高鈉透析，應(yīng)該根據(jù)患者以往生化指標(biāo)評(píng)估判斷，以免引起透后高鈉。超濾率設(shè)置：透析中需要觀察血壓情況，超濾率不宜過(guò)大，以<800ml/h為宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液濃縮出現(xiàn)其他部位血栓形成的可能，特別是瘺管阻塞。對(duì)于水負(fù)荷過(guò)重的病人，可以延長(zhǎng)透析時(shí)間，中間更換透析器。當(dāng)前9頁(yè)，總共22頁(yè)。透析中的護(hù)理保證足夠的血流量是避免凝血的關(guān)鍵。選擇有血流量充足的血管進(jìn)行穿刺，在患者可耐受的情況下，血量最好能200~300ml/min。注意：腦出血等患者血流量不宜太快，調(diào)節(jié)在200—230ml/min,血液緩慢，可降低因血流動(dòng)力學(xué)改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、尿素氮下降過(guò)快而出現(xiàn)腦水腫。當(dāng)前10頁(yè)，總共22頁(yè)。透析中的護(hù)理

避免出現(xiàn)透析中有抽吸現(xiàn)象。因?yàn)樵谘髁康某槲腥菀滓饳C(jī)器報(bào)警和停泵而增加凝血頻率的發(fā)生。對(duì)于行為活動(dòng)不能很好控制的患者加強(qiáng)專人護(hù)理，必要時(shí)給予約束帶。避免由于血流量不足引起體外循環(huán)凝血、透析器阻塞而影響透析質(zhì)量。短時(shí)間血流量不足，可用生理鹽水填充，迅速調(diào)整穿刺部位，不能及時(shí)恢復(fù)體外循環(huán)，應(yīng)立即回血，防止造成體外凝血，導(dǎo)致血液丟失。當(dāng)前11頁(yè)，總共22頁(yè)。透析中的護(hù)理

用生理鹽水沖洗的目的是觀察透析器及管路有無(wú)凝血現(xiàn)象，定時(shí)生理鹽水沖洗，避免空氣進(jìn)入減少透析器凝血發(fā)生，監(jiān)測(cè)透析器中空纖維是否凝血。透析中，根據(jù)病人情況，每30~60min，甚至90min'沖洗透析器，遵循密閉式鹽水沖管，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入，沖洗時(shí)泵速最好在100—130mL/min,如果過(guò)慢,達(dá)不到?jīng)_洗目的,過(guò)快容易有少量空氣隨著生理鹽水進(jìn)入透析器,加速凝血的發(fā)生。每次鹽水沖管時(shí)，密切透析動(dòng)靜脈壺內(nèi)有無(wú)小凝血塊，任何細(xì)小的血絲、小的凝血塊、動(dòng)靜脈壺液面及小氣泡都有可能導(dǎo)致凝血。當(dāng)前12頁(yè)，總共22頁(yè)。透析中的護(hù)理

熟悉機(jī)器的性能，避免因人為因素造成的停泵，運(yùn)轉(zhuǎn)中機(jī)器報(bào)警停泵，盡快找出原因排除故障，方法有：①提高穿刺技術(shù)，保證穩(wěn)定充足有效的血流。②保證ab液及透析用水供應(yīng)充足。③不在透析管路上補(bǔ)液，包括非血液制品。④神志不清及躁動(dòng)不安的患者要固定好穿刺側(cè)肢體，避免因血流不足起血泵停轉(zhuǎn)，以致凝血。透析中肢體的穿刺部位腫脹需要重新穿刺等狀況，都需要及時(shí)熟練的技術(shù)盡快順利恢復(fù)體外循環(huán)。透析結(jié)束回血應(yīng)采取連續(xù)不停泵回血方式。杜絕因停泵而加重凝血。當(dāng)前13頁(yè)，總共22頁(yè)。凝血觀察

沖洗應(yīng)看到透析器一半以上變白，動(dòng)靜脈壺顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時(shí)動(dòng)靜脈壺，尤其是靜脈壺顏色無(wú)變化，應(yīng)警惕有無(wú)血凝塊形成，視情況減少透析時(shí)間。有輕度凝血時(shí)，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴(yán)重，可中途更換透析器或終止透析。對(duì)于高凝、不合作、血流不好的病人，要增加生理鹽水沖管的次數(shù)當(dāng)前14頁(yè)，總共22頁(yè)。凝血觀察

觀察靜脈壓及跨膜壓變化細(xì)心觀察體外循環(huán)管路的顏色。①管路血液較原來(lái)顏色加深。

②透析器出現(xiàn)黑色線條。③滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。④動(dòng)靜脈壺出現(xiàn)凝血塊等情況。

提示體外循環(huán)可能出現(xiàn)凝血，應(yīng)及時(shí)沖洗管路，并觀透析器及管路凝血狀況的嚴(yán)重程度，若透析器凝血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換，防止通路停滯時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致凝血。當(dāng)前15頁(yè)，總共22頁(yè)。凝血觀察透析過(guò)程中避免輸血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危險(xiǎn)，如果病情需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水沖管。以防完全凝血無(wú)法回血而浪費(fèi)患者血液。注：0無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；

+部分凝血或成束纖維凝血；

++嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；

+++透析壓明顯增高，需更換透析器，

當(dāng)前16頁(yè)，總共22頁(yè)。透析器：回血后無(wú)殘留血液和血凝塊血路管：回血后無(wú)殘留血液和血凝塊凝血觀察當(dāng)前17頁(yè)，總共22頁(yè)。透析器：回血后殘留血液占透析器面積約1/3血路管：回血后管路動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)一端可見血凝塊凝血觀察當(dāng)前18頁(yè)，總共22頁(yè)。透析器：回血后殘留血液占透析器面積約1/2以上，但沒(méi)有全部阻塞。血路管：回血后管路動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)兩端可見血凝塊凝血觀察當(dāng)前19頁(yè)，總共22頁(yè)。透析器：回血后整個(gè)透析器全部被殘留血液阻塞血路管：回血后管路可見血凝塊充滿動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)凝血觀察當(dāng)前20頁(yè)，總共22頁(yè)。機(jī)器監(jiān)測(cè)

跨膜壓較前高：透析器動(dòng)脈端可能有凝血，此時(shí)靜脈壓可能會(huì)降低?？缒狠^前低：可能是靜脈管路凝血，但靜脈測(cè)壓管堵塞，不能正常監(jiān)測(cè)靜脈壓，導(dǎo)致靜脈壓低，跨膜壓低。