淺談醫(yī)院質(zhì)量控制演示文稿

淺談醫(yī)院質(zhì)量控制演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共117頁(yè)。淺談醫(yī)院質(zhì)量控制當(dāng)前2頁(yè)，總共117頁(yè)。前言

美國(guó)著名質(zhì)量管理大師曾語(yǔ)言：21世紀(jì)將是質(zhì)量的世紀(jì)，質(zhì)量將成為組織的有效武器，成為社會(huì)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，沒(méi)有質(zhì)量就不會(huì)有組織的生存。質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本質(zhì)量是醫(yī)院的生命當(dāng)前3頁(yè)，總共117頁(yè)。前言

在過(guò)去的100多年里，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高是人類(lèi)所取得的最大成就。改善病人安全是保持我們已經(jīng)取得的成績(jī)的最好方法。當(dāng)前4頁(yè)，總共117頁(yè)。1324PDCA理論與實(shí)踐案例分享醫(yī)院質(zhì)量安全評(píng)價(jià)體系的建立全面質(zhì)量管理的實(shí)施質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)理論交流四方面內(nèi)容當(dāng)前5頁(yè)，總共117頁(yè)。第一部分質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)理論當(dāng)前6頁(yè)，總共117頁(yè)。一、什么是質(zhì)量？“質(zhì)量”是一件產(chǎn)品，一個(gè)過(guò)程或者一項(xiàng)服務(wù)滿(mǎn)足對(duì)其預(yù)定要求的能力和特性的總和。“質(zhì)量”的基礎(chǔ)是患者的感受“質(zhì)量”的本質(zhì)內(nèi)涵是符合要求當(dāng)前7頁(yè)，總共117頁(yè)。二、什么是醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和能力條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)院人員在臨床診斷與治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德和診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量的本質(zhì)內(nèi)涵是：符合病人對(duì)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)要求的程度當(dāng)前8頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量包含的要素：1、技術(shù)要素2、人際關(guān)系要素3、環(huán)境舒適性要素當(dāng)前9頁(yè)，總共117頁(yè)。病人眼中的醫(yī)療質(zhì)量1、診斷是否正確、及時(shí)、全面2、治療是否有效、及時(shí)、徹底3、有無(wú)有無(wú)因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)帶來(lái)不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故當(dāng)前10頁(yè)，總共117頁(yè)。1324醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療工作效率的高低醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度病人生存質(zhì)量是否提高醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量當(dāng)前11頁(yè)，總共117頁(yè)。576有無(wú)差錯(cuò)、醫(yī)療事故或醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）時(shí)間及投訴全面質(zhì)量管理的實(shí)施醫(yī)療工作符合國(guó)家的法律法規(guī)和行業(yè)的規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)交流四方面內(nèi)容醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量當(dāng)前12頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良事件）：在臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。當(dāng)前13頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件分級(jí)3.1Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件、警告事件）：

非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失。注：包括但不僅限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的一、二級(jí)醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中的特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理規(guī)定的事件。當(dāng)前14頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件分級(jí)3.2II級(jí)事件（不良后果事件、差錯(cuò)事件）：在醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害。注：包括但不僅限于中華人民共和國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中界定的三、四級(jí)醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》中的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。當(dāng)前15頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件分級(jí)3.3III級(jí)事件（無(wú)后果事件、臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了差錯(cuò)事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的醫(yī)療安全（不良）事件。當(dāng)前16頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件分級(jí)3.4IV級(jí)事件（隱患事件、未遂事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。

當(dāng)前17頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理相關(guān)術(shù)語(yǔ)3.5藥品不良事件藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。包括兩個(gè)要素：一是不良事件的發(fā)生是由上市藥品臨床試驗(yàn)期間引起的相關(guān)事件；二是產(chǎn)生的結(jié)果對(duì)人體有害。按照事件產(chǎn)生成因分類(lèi)為藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問(wèn)題、藥品不良反應(yīng)、用藥失誤及藥品濫用等事件。當(dāng)前18頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理相關(guān)術(shù)語(yǔ)3.6醫(yī)療器械不良事件獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。注：包括醫(yī)療器械已知和未知作用引起的副作用、不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等。按照“可疑即報(bào)”原則收集報(bào)告，即為可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。當(dāng)前19頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語(yǔ)3.7醫(yī)療損害：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。它涵蓋了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故兩種情形，包括但不僅限于：患者的知情同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱復(fù)制、患者的隱私保護(hù)、制止過(guò)度檢查以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益保護(hù)等。當(dāng)前20頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語(yǔ)3.8醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療活動(dòng)中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀(guān)存在的，它可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果，也可能不出現(xiàn)災(zāi)難性后果，但可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果的潛在因素是無(wú)法控制、無(wú)法預(yù)測(cè)、無(wú)法避免的，即災(zāi)難性后果的產(chǎn)生與醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為沒(méi)有必然的因果聯(lián)系。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是可以避免和控制的，它的產(chǎn)生是由于醫(yī)務(wù)人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務(wù)人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務(wù)人員具有不可推卸的責(zé)任。當(dāng)前21頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語(yǔ)3.9醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。一級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的三級(jí)醫(yī)療事故是指造成患輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果當(dāng)前22頁(yè)，總共117頁(yè)。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語(yǔ)3.10醫(yī)療質(zhì)量安全事件：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。分為三級(jí)：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。當(dāng)前23頁(yè)，總共117頁(yè)。1324事件處理：負(fù)責(zé)報(bào)告管理的單位或人員，針對(duì)事件發(fā)生的原因、影響因素及風(fēng)險(xiǎn)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進(jìn)的管理方式方法。事件預(yù)防：負(fù)責(zé)事件管理單位或人員，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)療過(guò)程發(fā)生的非預(yù)期結(jié)果，預(yù)先做好可預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)測(cè)預(yù)警或執(zhí)行過(guò)程。事件報(bào)告：對(duì)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進(jìn)行調(diào)查、觀(guān)察結(jié)果，向負(fù)責(zé)談該類(lèi)事件的單位提出事件、時(shí)態(tài)觀(guān)察/調(diào)查書(shū)面、網(wǎng)絡(luò)反映材料。四、醫(yī)療安全（不良）事件管理5風(fēng)險(xiǎn)控制：風(fēng)險(xiǎn)管理者采取各種措施和方法，杜絕或減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性，或風(fēng)險(xiǎn)控制者減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)造成的損失。風(fēng)險(xiǎn)控制的四種方法：風(fēng)險(xiǎn)回避、損失控制、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)保留。事件監(jiān)測(cè)：通過(guò)系統(tǒng)和持續(xù)收集醫(yī)療安全（不良）事件中危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息，并進(jìn)行綜合分析和及時(shí)通報(bào)的活動(dòng)。事件處理：負(fù)責(zé)報(bào)告管理的單位或人員，針對(duì)事件發(fā)生的原因、影響因素及風(fēng)險(xiǎn)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進(jìn)的管理方式方法。事件報(bào)告：對(duì)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進(jìn)行調(diào)查、觀(guān)察結(jié)果，向負(fù)責(zé)談該類(lèi)事件的單位提出事件、時(shí)態(tài)觀(guān)察/調(diào)查書(shū)面、網(wǎng)絡(luò)反映材料。當(dāng)前24頁(yè)，總共117頁(yè)。四、醫(yī)療安全（不良）事件管理關(guān)鍵要素事件管理制度建設(shè)分類(lèi)管理分級(jí)管理組織建設(shè)監(jiān)測(cè)控制事件報(bào)告事件處置事件報(bào)告文化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)考核激勵(lì)分析評(píng)價(jià)宣傳教育事件防控當(dāng)前25頁(yè)，總共117頁(yè)。五、醫(yī)療質(zhì)量管理為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)當(dāng)前26頁(yè)，總共117頁(yè)。六、“大質(zhì)量”不僅包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量而且包含：*服務(wù)質(zhì)量*醫(yī)療效率*醫(yī)療費(fèi)用*人文關(guān)愛(ài)*其它醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）*人的質(zhì)量等等當(dāng)前27頁(yè)，總共117頁(yè)。七、PDCA理論及核心思想戴明（W.Edwards.Ddming）（1900-1993）博士PDCA循環(huán)理論的創(chuàng)始人；世界著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家。戴明博士在美國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家沃特?阿曼德?休哈特“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查（Plan-Do-See）”的基礎(chǔ)上。進(jìn)一步提出PDCA循環(huán)的概念，并稱(chēng)其為戴明環(huán)。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：當(dāng)前28頁(yè)，總共117頁(yè)。PDCA理論及核心思想P（Plan）--計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行C（Check）--檢查A（Act）--行動(dòng)當(dāng)前29頁(yè)，總共117頁(yè)。每次的循環(huán)解決一兩個(gè)新問(wèn)題及時(shí)實(shí)時(shí)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前30頁(yè)，總共117頁(yè)。PDCA循環(huán)的步驟和方法當(dāng)前31頁(yè)，總共117頁(yè)。PDCA循環(huán)管理常用的工具工具檢查表分層法散布圖排列圖直方圖因果圖控制圖當(dāng)前32頁(yè)，總共117頁(yè)。1、檢查表可使檢查工作有序、按計(jì)劃進(jìn)行，并提高頻率；使檢查目標(biāo)清晰和明確使檢查的內(nèi)容周密和完整。下列是醫(yī)院內(nèi)審員管理和評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)使用的部分檢查表當(dāng)前33頁(yè)，總共117頁(yè)。三級(jí)醫(yī)師查房檢查表當(dāng)前34頁(yè)，總共117頁(yè)。2、分層法分層法：又叫分類(lèi)法或分組法，就是按照一定的標(biāo)志，把收集到的數(shù)據(jù)加以分類(lèi)整理的一種方法。分層的目的：在于把雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)加以整理，使之確切地反映數(shù)據(jù)所代表的客觀(guān)事實(shí)。分層的原則：是使同一層次內(nèi)的數(shù)據(jù)波動(dòng)幅度盡可能小，而層于層之間的差別盡可能大。當(dāng)前35頁(yè)，總共117頁(yè)。2、分層法通常有以下幾種分層方法：按人員分層按設(shè)備分層按不同物質(zhì)分層按不同內(nèi)容分層按ICD編碼與DRG分類(lèi)統(tǒng)計(jì)等當(dāng)前36頁(yè)，總共117頁(yè)。3、散布圖（Scatter）

散布圖用來(lái)發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系并確認(rèn)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間預(yù)期的關(guān)系。在散布圖中，成對(duì)的數(shù)據(jù)形成點(diǎn)子云，可從點(diǎn)子云的形態(tài)推斷相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，x與y之間正相關(guān)意味著x值增加，y值增加；負(fù)相關(guān)意味著x值增加，y值相應(yīng)減少。當(dāng)前37頁(yè)，總共117頁(yè)。散布圖Variable1Variable2散布圖當(dāng)前38頁(yè)，總共117頁(yè)。4、排列圖（ParetoDiagram）柏拉圖定義：根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率的原因、狀況或位置的一種圖形。排列圖法：又稱(chēng)主次因素分析法、柏拉托（Pareto)圖法。它是找出影響產(chǎn)品質(zhì)量主要因素的一種簡(jiǎn)單而有效的圖表方法。當(dāng)前39頁(yè)，總共117頁(yè)。排列圖為尋找主要問(wèn)題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖由兩個(gè)縱坐標(biāo)、一個(gè)橫坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序依次排列的長(zhǎng)方形和一條累計(jì)百分比折現(xiàn)所組成的圖。排列圖又稱(chēng)：柏拉圖。如右圖：發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、燙傷三方面占護(hù)理差錯(cuò)所有因素的80%以上，根據(jù)80/20法則要制定針對(duì)這三方面的對(duì)策與措施。100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0當(dāng)前40頁(yè)，總共117頁(yè)。排列圖應(yīng)用要點(diǎn)1.排列圖要留存，把改善前與改善后的排列圖排在一起，可以評(píng)估出改善后果；2.分析排列圖只要抓住前面的2-3項(xiàng)就可以3.排列圖的分類(lèi)項(xiàng)目不要太少，5-9項(xiàng)較合適4.作成的排列圖如果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)目分配的比例；差不多時(shí)，排列圖失去意義，與排列圖法則不符；當(dāng)前41頁(yè)，總共117頁(yè)。排列圖應(yīng)用要點(diǎn)5.排列圖是管理手段而非目的，如果數(shù)據(jù)項(xiàng)目已經(jīng)很清楚，則無(wú)需再浪費(fèi)時(shí)間制作排列圖6.其他項(xiàng)目如果大于前面幾項(xiàng)，則必須分析加以層別，檢討其中是否有原因；7.排列圖分析的主要目的是從獲得情報(bào)顯示問(wèn)題重點(diǎn)而采取對(duì)策，但如果第一項(xiàng)依靠現(xiàn)有條件很難解決，或即使解決花費(fèi)很大，得不償失，可以避開(kāi)第一項(xiàng)，從第二項(xiàng)入手。當(dāng)前42頁(yè)，總共117頁(yè)。排列圖的制作步驟1.收集數(shù)據(jù)2.把分類(lèi)好的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，由多到少進(jìn)行排序，并計(jì)算累計(jì)百分比；3.繪制橫軸與縱軸刻度4.繪制柱狀圖5.繪制累計(jì)曲線(xiàn)6.記入必要事項(xiàng)；7.分析排列圖當(dāng)前43頁(yè)，總共117頁(yè)。5、直方圖（Histogram）直方圖是用來(lái)整理計(jì)量值的觀(guān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析其分布狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)方法，用于對(duì)總體的分布特征進(jìn)行推斷。直方圖的作用如下：（1）檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布的類(lèi)型，分析數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，判斷數(shù)據(jù)有無(wú)異常；當(dāng)前44頁(yè)，總共117頁(yè)。5、直方圖（Histogram）（2）與標(biāo)準(zhǔn)界限做比較，可直觀(guān)地判斷分布中心是否偏離標(biāo)準(zhǔn)中心，以確定是否需要調(diào)整并求出其調(diào)整量；還可判斷數(shù)據(jù)分布的散差（分布范圍）是否滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)范圍的要求，以確定是否采取縮小散差的技術(shù)性措施；（3）用于進(jìn)行過(guò)程能力調(diào)查和不合格率估計(jì)（4）客觀(guān)地反映操作者的技術(shù)水平和主觀(guān)努力程度當(dāng)前45頁(yè)，總共117頁(yè)。直方圖（Histogram）當(dāng)前46頁(yè)，總共117頁(yè)。因果圖定義：因果圖又叫石川圖或魚(yú)骨圖，是表示質(zhì)量特性與原因關(guān)系的圖。作圖要點(diǎn):(1)明確需要分析的質(zhì)量問(wèn)題或確定需要解決的質(zhì)量特性。(2)召集有關(guān)的人員參加“諸葛亮?xí)奔紡V益、各抒己見(jiàn)。當(dāng)前47頁(yè)，總共117頁(yè)。因果圖(3)向右畫(huà)一帶箭頭的主干將主要問(wèn)題寫(xiě)在圖的右邊，一般按主次分類(lèi)，然后圍繞各大原因逐級(jí)分析展開(kāi)到能采取措施為止。(4)記錄有關(guān)事項(xiàng)：1、針對(duì)性要強(qiáng)2、原因分析要充分3、群策群力。當(dāng)前48頁(yè)，總共117頁(yè)。原因分析（魚(yú)骨圖）大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）特性（結(jié)果）特性主骨大骨中骨小骨當(dāng)前49頁(yè)，總共117頁(yè)。繪制魚(yú)骨圖時(shí)注意事項(xiàng)影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因，通常有5個(gè)方面：人：當(dāng)然就是我們?cè)谧母魑辉侯I(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。機(jī)：就是我們醫(yī)院的各種設(shè)備（包括：呼吸機(jī)、CT、檢驗(yàn)設(shè)備、X光機(jī)：B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等）法：當(dāng)然就是各種醫(yī)療、護(hù)理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹(jǐn)慎）環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會(huì)外部環(huán)境）當(dāng)前50頁(yè)，總共117頁(yè)。7、控制圖控制圖（Controlchart）：又叫管制圖，是對(duì)過(guò)程質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估，從而監(jiān)察過(guò)程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖。當(dāng)前51頁(yè)，總共117頁(yè)。7、控制圖圖上有三條平行于橫軸的直線(xiàn)：中心線(xiàn)（CL,CentralLine）上控制線(xiàn)（UCLUpperControlLine）下控制線(xiàn)(LCLLowerCon投入rtolLine)并有按時(shí)間順序抽取的樣本統(tǒng)計(jì)量數(shù)值的描點(diǎn)序列。CL、UCL、LCL統(tǒng)稱(chēng)為控制線(xiàn)（ControlLine），通?？刂平缦拊O(shè)定在±3標(biāo)準(zhǔn)差的位置。當(dāng)前52頁(yè)，總共117頁(yè)。作用在質(zhì)量診斷方面，可以用來(lái)度量過(guò)程的穩(wěn)定性，即過(guò)程是否處于統(tǒng)計(jì)控制狀態(tài)?在質(zhì)量控制方面，可以用來(lái)確定什么時(shí)候需要對(duì)過(guò)程加以調(diào)整，而什么時(shí)候則需使過(guò)程保持相應(yīng)的穩(wěn)定狀態(tài)?在質(zhì)量改進(jìn)方面，可以用來(lái)確認(rèn)某過(guò)程是否得到了改進(jìn)?上控限中心線(xiàn)下控限超出控制界限時(shí)間單位控制圖偶波Vs.異波控制圖最早是由休哈特提出聚焦于過(guò)程質(zhì)量當(dāng)前53頁(yè)，總共117頁(yè)?？刂茍D1、就是對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的關(guān)鍵質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估并監(jiān)測(cè)過(guò)程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測(cè)生產(chǎn)過(guò)程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。當(dāng)前54頁(yè)，總共117頁(yè)?？刂茍D在開(kāi)展全面質(zhì)量管理的過(guò)程中通常將查檢表、分層法、散布圖、柏拉圖、直方圖、特性要因圖（魚(yú)骨圖）、控制圖稱(chēng)為“老七種工具”。當(dāng)前55頁(yè)，總共117頁(yè)。第七種工具將關(guān)聯(lián)圖、KJ法、系統(tǒng)圖（樹(shù)狀圖）、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、PDPC（processDecisionprogramChart）法以及箭條圖統(tǒng)稱(chēng)為“新七種工具”。新七種工具的提出不是對(duì)“老七種工具”的替代而是對(duì)它的補(bǔ)充和豐富。當(dāng)前56頁(yè)，總共117頁(yè)。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理初級(jí)方法：傳統(tǒng)工具應(yīng)用：檢查表、分層法、散布圖、排列圖、直方圖、因果圖、控制圖。新工具應(yīng)用：關(guān)聯(lián)圖法、KJ法、系統(tǒng)圖法、矩陣圖法、數(shù)據(jù)矩陣分析法、PDPC法以及箭條圖法。當(dāng)前57頁(yè)，總共117頁(yè)。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理中級(jí)方法：質(zhì)量統(tǒng)計(jì)管理方法包括：中級(jí)質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)方法（抽樣調(diào)查方法、抽樣檢驗(yàn)方法、功能檢查方法、試驗(yàn)計(jì)劃法）當(dāng)前58頁(yè)，總共117頁(yè)。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理高級(jí)方法：質(zhì)量統(tǒng)計(jì)管理方法（高級(jí)試驗(yàn)計(jì)劃法、多變量解析法）等當(dāng)前59頁(yè)，總共117頁(yè)。九、全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理是組織管理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理，是醫(yī)院精細(xì)化管理的前提。醫(yī)院的全面質(zhì)量管理是將各部門(mén)環(huán)節(jié)，要素相互聯(lián)系、相互制約、相互促進(jìn)，不斷循環(huán)形成的一個(gè)有機(jī)整體，繼而進(jìn)行全部門(mén)、全員和全過(guò)程有效的系統(tǒng)管理。當(dāng)前60頁(yè)，總共117頁(yè)。十、全面質(zhì)量管理（TQM）

它強(qiáng)調(diào)以病人為中心、質(zhì)量第一、用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)、突出以人為本以及按PDCA循環(huán)的過(guò)程管理，從而達(dá)到提升醫(yī)院質(zhì)量，降低消耗和增加效益的目的。當(dāng)前61頁(yè)，總共117頁(yè)。十、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）

全面質(zhì)量管理的靈魂是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是以醫(yī)院為整體，通過(guò)全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護(hù)士、后期人員等）的共同努力，利用各種方法，持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿(mǎn)足病人的需求。當(dāng)前62頁(yè)，總共117頁(yè)。十一、狹義的醫(yī)療管理質(zhì)量質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療科室質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量＋診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療科室不涉及服務(wù)質(zhì)量+醫(yī)療費(fèi)用局限于醫(yī)療技術(shù)+醫(yī)療效果當(dāng)前63頁(yè)，總共117頁(yè)。十二、廣義的醫(yī)療質(zhì)量管理1、基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量2、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量管理質(zhì)量3、服務(wù)對(duì)象的滿(mǎn)意程度和忠誠(chéng)度當(dāng)前64頁(yè)，總共117頁(yè)。十三、醫(yī)療質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理單病種管理臨床路徑管理質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）品管圈疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)當(dāng)前65頁(yè)，總共117頁(yè)。十四、追蹤方法學(xué)定義：通過(guò)對(duì)病人就診過(guò)程的系統(tǒng)觀(guān)察和了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法。三步驟：第一方面面談查閱文件第二方面?zhèn)€人追蹤和/或系統(tǒng)追蹤第三方面會(huì)議形式當(dāng)前66頁(yè)，總共117頁(yè)。十五、建立健全質(zhì)量保證體系要重視質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)工作，提高全體員工的質(zhì)量意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)；要建立健全專(zhuān)職質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任分工，上下形成完整的質(zhì)量管理組織體系；要嚴(yán)明質(zhì)量管理制度，要實(shí)現(xiàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，流程程序化；要完善信息反饋體系，運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量管理方法，進(jìn)行運(yùn)營(yíng)中的各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)。當(dāng)前67頁(yè)，總共117頁(yè)。第二部分醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立當(dāng)前68頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)常見(jiàn)隸屬關(guān)系

1、分屬于醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部各自為政的質(zhì)量管理，此種形式最為普遍，這是非常典型的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型管理模式。2、錄屬于醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室/中心，是目前較為常見(jiàn)的新型質(zhì)量管理組織形式，與醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各自為政的質(zhì)量管理相比，如果整合了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，從某種意義體現(xiàn)了一定的全面質(zhì)量管理精神當(dāng)前69頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)常見(jiàn)隸屬關(guān)系

3、錄屬于院辦公室的質(zhì)量管理部門(mén)，在少數(shù)醫(yī)院可見(jiàn)，如中日醫(yī)院，由各職能處負(fù)責(zé)人兼職扮演質(zhì)量監(jiān)督管理成員4、院長(zhǎng)直管與其它職能處室平行的質(zhì)量管理部門(mén)，這是目前較為新型\較為科學(xué)的質(zhì)量管理組織模式，上海中山醫(yī)院\四川華西醫(yī)院\運(yùn)城中心醫(yī)院均采用此種管理模式，具有此種形式才具備了實(shí)施全面質(zhì)量管理的基本條件當(dāng)前70頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)常見(jiàn)隸屬關(guān)系5、院長(zhǎng)直管高于其它職能科室的質(zhì)量管理部門(mén)，國(guó)外較多醫(yī)院如美國(guó)杜克大學(xué)采用了此種管理模式，這是否代表了未來(lái)質(zhì)量管理模式，有待進(jìn)一步探索。當(dāng)前71頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院常見(jiàn)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)圖院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科門(mén)診部護(hù)理部其它職能科室臨床科室醫(yī)技科室后勤部門(mén)質(zhì)量管理行政質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量行政質(zhì)量院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科門(mén)診部護(hù)理部其它職能科室臨床科室院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科當(dāng)前72頁(yè)，總共117頁(yè)。質(zhì)量管理職能部門(mén)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院辦公室黨委辦公室其它職能政策和規(guī)章的制定推行、促進(jìn)制度的實(shí)施政策的修正和調(diào)整當(dāng)前73頁(yè)，總共117頁(yè)。質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)質(zhì)量（管理）控制辦公室職能研究理解政策和制度制定檢查監(jiān)督方案檢查實(shí)施分析結(jié)果提出持續(xù)改進(jìn)建議當(dāng)前74頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院新的質(zhì)量管理模式當(dāng)前75頁(yè)，總共117頁(yè)。人員結(jié)構(gòu)當(dāng)前76頁(yè)，總共117頁(yè)。人員機(jī)構(gòu)大規(guī)模檢查時(shí)，會(huì)從其他部門(mén)（包括臨床、醫(yī)技科室）借調(diào)部分人員。其主要作用有兩個(gè)：1、避免中心機(jī)構(gòu)臃腫、人浮于事；2、使更多的人可以從另外一個(gè)角度了解醫(yī)院的質(zhì)量，促進(jìn)全員質(zhì)量意識(shí)的形成。當(dāng)前77頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員（一級(jí)委員會(huì)）：戰(zhàn)略決策指導(dǎo)層主任↓院長(zhǎng)辦公室（質(zhì)量控制中心）↓相關(guān)質(zhì)量安全委員會(huì)（二級(jí)委員會(huì)：職能監(jiān)督控制層）主任↓副院長(zhǎng)辦公室（相關(guān)職能管理部門(mén)）↓↓↓各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理站質(zhì)量安全小組（三級(jí)質(zhì)控小組、臨床、醫(yī)技執(zhí)行層）↓↓↓各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員當(dāng)前78頁(yè)，總共117頁(yè)。質(zhì)量評(píng)價(jià)組織架構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員（院長(zhǎng)）：戰(zhàn)略決策指導(dǎo)辦公室質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)七個(gè)質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)（副院長(zhǎng)）辦公室七個(gè)質(zhì)量管理部門(mén)職能監(jiān)督控制層臨床醫(yī)療質(zhì)量安全小組落實(shí)執(zhí)行（科主任）醫(yī)技質(zhì)量安全小組落實(shí)執(zhí)行（科主任）各護(hù)理站質(zhì)量安全小組（護(hù)士長(zhǎng)）當(dāng)前79頁(yè)，總共117頁(yè)。

第三部分醫(yī)院全面質(zhì)量管理的實(shí)施當(dāng)前80頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。在其領(lǐng)導(dǎo)下，七個(gè)二級(jí)委員會(huì)的主任委員指導(dǎo)其分管的職能部門(mén)主任（對(duì)應(yīng)的內(nèi)審組長(zhǎng)），組織實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，即：各級(jí)組織按照各自職責(zé)完成評(píng)價(jià)、考核和點(diǎn)評(píng)。當(dāng)前81頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)一級(jí)委員會(huì)的主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)部門(mén)（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）1、研究政策法規(guī)、指南規(guī)范，制定醫(yī)院《全面質(zhì)量管理方案》與科室、人員的行為規(guī)范和準(zhǔn)則及《考核標(biāo)準(zhǔn)》當(dāng)前82頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)2、依據(jù)《方案》及其配套的《考核標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)檢查表和檢查方式，定期與不定期檢查、反饋、提出有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并納入績(jī)效考核。當(dāng)前83頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)3、確定科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)，進(jìn)行評(píng)價(jià)并指導(dǎo)改進(jìn)；重點(diǎn)督導(dǎo)系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問(wèn)題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問(wèn)題整改進(jìn)展和時(shí)間回應(yīng)當(dāng)前84頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)4、重點(diǎn)督導(dǎo)系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問(wèn)題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問(wèn)題整改進(jìn)展和時(shí)間回應(yīng)5、適時(shí)進(jìn)行多部門(mén)間的協(xié)調(diào)、交流和互動(dòng)，提高持續(xù)改進(jìn)成效當(dāng)前85頁(yè)，總共117頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)6、加強(qiáng)各臨床、醫(yī)技科室經(jīng)營(yíng)損耗情況分析，定期與財(cái)務(wù)科就損耗情況進(jìn)行溝通討論，協(xié)同完成各部門(mén)、科室的成本核算與績(jī)效管理7、全員質(zhì)量培訓(xùn)教育當(dāng)前86頁(yè)，總共117頁(yè)。二、全面質(zhì)量促進(jìn)工作1、醫(yī)院質(zhì)量三級(jí)評(píng)價(jià)體系與院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織的建立及功能發(fā)揮2、質(zhì)量管理制度完善3、質(zhì)量管理方法與管理工具的強(qiáng)化培訓(xùn)與應(yīng)用當(dāng)前87頁(yè)，總共117頁(yè)。二、全面質(zhì)量促進(jìn)工作4、《全面質(zhì)量管理方案》的全面推進(jìn)5、《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的嚴(yán)格執(zhí)行6、常規(guī)檢查與專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合7、普查與抽查相結(jié)合當(dāng)前88頁(yè)，總共117頁(yè)。三、七個(gè)二級(jí)質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)臨床用血審核制度當(dāng)前89頁(yè)，總共117頁(yè)。三、七個(gè)二級(jí)質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會(huì)主要職責(zé)七個(gè)二級(jí)委員會(huì)的主任委員為相應(yīng)質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。指導(dǎo)其分管的行政職能管理部門(mén)主任組織實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。主要職責(zé)如下：1、分別對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技的藥事管理與藥物療學(xué)、臨床輸血等醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核和點(diǎn)評(píng)當(dāng)前90頁(yè)，總共117頁(yè)。三、七個(gè)質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會(huì)主要職責(zé)2、常態(tài)化督導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室、站按時(shí)完成全面質(zhì)量管理相應(yīng)工作。如：（1）科室基本資料的維護(hù)更新；（2）科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（3）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（4）特定病種（單病種、臨床路徑）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；當(dāng)前91頁(yè)，總共117頁(yè)。三、七個(gè)質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會(huì)主要職責(zé)2、常態(tài)化督導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室、站按時(shí)完成全面質(zhì)量管理相應(yīng)工作。如：（5）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（6）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（7）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等七項(xiàng)指標(biāo)的收集、整理、分析；（8）以及10萬(wàn)元以上設(shè)備使用情況分析等。當(dāng)前92頁(yè)，總共117頁(yè)。三、七個(gè)質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會(huì)主要職責(zé)3、關(guān)注并負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)反饋的醫(yī)療質(zhì)量安全缺陷問(wèn)題的追蹤整改和質(zhì)量考核4、積極協(xié)調(diào)、配合完成多部門(mén)協(xié)作整改工作，杜絕“行政壁壘式”管理缺陷重復(fù)發(fā)生5、各部門(mén)科室每周將各自職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行通報(bào)反饋，每月動(dòng)動(dòng)態(tài)一期，至少每季通報(bào)反饋一次當(dāng)前93頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)

科室質(zhì)量安全管理小組組長(zhǎng)原則上由科主任擔(dān)任，若需要授權(quán)他人，須向分管院長(zhǎng)上報(bào)申請(qǐng)，經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）考核合格方可進(jìn)行當(dāng)前94頁(yè)，總共117頁(yè)。科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)

質(zhì)控組長(zhǎng)為科室質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人，臨床護(hù)士長(zhǎng)參與指導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)、護(hù)、技人員落實(shí)醫(yī)院《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和改進(jìn)。主要職責(zé)如下：四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)當(dāng)前95頁(yè)，總共117頁(yè)。科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)當(dāng)前96頁(yè)，總共117頁(yè)?？剖屹|(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施5、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)當(dāng)前97頁(yè)，總共117頁(yè)?？剖屹|(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)6、能夠熟練掌握2種以上管理工具，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全指標(biāo)及重大質(zhì)量安全缺陷問(wèn)題進(jìn)行追蹤整改，杜絕“同類(lèi)缺陷”重復(fù)發(fā)生。7、按照有關(guān)要求向相關(guān)部門(mén)/科室報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)當(dāng)前98頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室質(zhì)量安全管理小組活動(dòng)

科室質(zhì)控活動(dòng)若干次/周，質(zhì)控會(huì)1次/月，活動(dòng)內(nèi)容包括上周期存在問(wèn)題整改進(jìn)展、本月情況及下周期整改計(jì)劃。小組成員分工協(xié)作，應(yīng)在組長(zhǎng)和相關(guān)主管（監(jiān)管）部門(mén)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)下如期完成本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作。當(dāng)前99頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室質(zhì)量安全管理小組活動(dòng)

月質(zhì)控會(huì)需體現(xiàn)科學(xué)的PDCA管理原理下管理工具的應(yīng)用，均以數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，內(nèi)容包括下列內(nèi)容：當(dāng)前100頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室運(yùn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)科室14項(xiàng)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)的收集、分析與持續(xù)改進(jìn)：1、工作負(fù)荷3項(xiàng)：（1）門(mén)診人次、急診人次、留觀(guān)人次；（2）住院患者入出院例數(shù)、出院患者實(shí)際占用總床日；（3）住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。當(dāng)前101頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室運(yùn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)2、治療質(zhì)量5項(xiàng)：（1）住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)（2）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)（3）住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)（4）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)（5）新生兒患者住院死亡率。當(dāng)前102頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室運(yùn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)3、工作效率4項(xiàng)：（1）平均住院日(2)平均每張床位工作日(3)床位使用率（4）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)當(dāng)前103頁(yè)，總共117頁(yè)。四、科室運(yùn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)4、患者負(fù)擔(dān)2項(xiàng)：（1）門(mén)診次均費(fèi)用，其中藥費(fèi)；（2）平均住院費(fèi)用，其中藥費(fèi)。當(dāng)前104頁(yè)，總共117頁(yè)。四、住院患者質(zhì)量安全指標(biāo)評(píng)價(jià)1、病歷質(zhì)量：18項(xiàng)核心制度落實(shí)質(zhì)控2、醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)14項(xiàng)：2.1重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、重返率（出院當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）；2.2重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、重返率（出院當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）統(tǒng)計(jì)、分析、改進(jìn)；當(dāng)前105頁(yè)，總共117頁(yè)。四、住院患者質(zhì)量安全指標(biāo)評(píng)價(jià)2.3患者安全類(lèi)指標(biāo)（十二）項(xiàng)分析與改進(jìn)2.4單病種過(guò)程/結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)分析與改進(jìn)出院人次、死亡例數(shù)（率）術(shù)前平均住院日、平均住院日醫(yī)院感染發(fā)生率手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥發(fā)生率三種（當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）重返例數(shù)（率）當(dāng)前106頁(yè)，總共117頁(yè)。四、住院患者質(zhì)量安全指標(biāo)評(píng)價(jià)2.5臨床路徑過(guò)程/結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)分析與改進(jìn)病種數(shù)、出院人數(shù)、入組例數(shù)（率）、變異例數(shù)（率）、退出例數(shù)（率）平均住院