冠向瓣復(fù)位術(shù)聯(lián)合去上皮結(jié)締組織移植術(shù)治療牙齦退縮,口腔論文

冠向瓣復(fù)位術(shù)聯(lián)合去上皮結(jié)締組織移植術(shù)治療牙齦退縮,口腔論文造成牙齦退縮原因是多方面的，常見(jiàn)病因有如刷牙方式方法不當(dāng)、不良修復(fù)體的存在，局部解剖因素如牙齒排列不齊、牙齦過(guò)薄、不當(dāng)?shù)恼委?、咬合?chuàng)傷因素存在、牙周炎等通常表現(xiàn)為牙齦形態(tài)美觀較差、牙根暴露、牙齒敏感等。我們選擇一些對(duì)于去除局部刺激因素仍無(wú)法恢復(fù)的牙齦退縮病例，采用冠向瓣復(fù)位術(shù)聯(lián)合去上皮結(jié)締組織移植術(shù)(CAF+CTG)治療獲得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方式方法1.1一般資料:選擇2018年3月－2020年5月在我院口腔科門(mén)診明確診斷為牙齦退縮分度MillerⅠ、Ⅱ度的患者26例，因牙齒敏感和美學(xué)原因要求治療的納入本項(xiàng)研究中。Miller牙齦退縮分度法:Ⅰ度指齦緣退縮未到膜齦聯(lián)合處，鄰面無(wú)牙槽骨或牙間乳頭的缺失;Ⅱ度指齦緣到達(dá)或超過(guò)膜齦聯(lián)合，但鄰面無(wú)牙槽骨或牙間乳頭的喪失;Ⅲ度指齦緣到達(dá)或超過(guò)膜齦聯(lián)合，鄰面牙槽骨或牙間乳頭有喪失，位于釉牙骨質(zhì)界的根方，但是仍位于唇側(cè)齦緣的冠方;Ⅳ度指齦緣退縮超過(guò)膜齦聯(lián)合，鄰面骨喪失已到達(dá)唇側(cè)齦退縮的水平。使用CAF+CTG治療例牙齦退縮病例中中切牙8顆、側(cè)切牙5顆、尖牙13顆、前磨牙14顆、第一磨牙8顆;MillerⅠ度27顆，MillerⅡ度21顆。用CAF+CTG手術(shù)加鹽酸米諾環(huán)素作根面處理治療病例中中切牙7顆、側(cè)切牙5顆、尖牙12顆、前磨牙15顆、第一磨牙12顆;MillerⅠ度29顆，MillerⅡ度22顆。1.2選擇標(biāo)準(zhǔn):無(wú)全身性疾病，依從性好;經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后牙齦退縮無(wú)法恢復(fù);無(wú)活動(dòng)牙周病;全口菌斑指數(shù)和全口出血指數(shù)＜15%(每牙4個(gè)位點(diǎn));口內(nèi)牙齦退縮的患牙至少牽涉2個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)1～3顆患牙且患牙均為天然牙、牙周附著喪失程度接近、無(wú)修復(fù)體、根面充填體。入選26例患者14例，男12例，年齡29～57歲;華而不實(shí)3例和1例女性患者既往有少量吸煙史，手術(shù)前1周、術(shù)后1年均未吸煙。將同一患者口內(nèi)兩病區(qū)作對(duì)照設(shè)計(jì)，華而不實(shí)一病區(qū)行CAF+CTG，另一病區(qū)采用CAF+CTG加鹽酸米諾環(huán)素作根面處理治療。1.3治療方式方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備:完善口腔檢查，拍X線(xiàn)全景片、牙片，確定軟組織缺損的原因排除軟硬組織炎癥。使用牙周探針進(jìn)行下面測(cè)量:正中頰側(cè)位點(diǎn)牙齦退縮的深度(Ｒec)，正中頰側(cè)位點(diǎn)探診深度(PD);PD+Ｒec計(jì)算臨床附著水平(CAL)，評(píng)估每項(xiàng)牙周參數(shù)時(shí)都以CEJ(釉牙骨質(zhì)界)作為參照點(diǎn)。角化組織寬度(KT):齦緣(GM)與牙齦黏膜交界(MGJ)間距離;解剖冠長(zhǎng)度(IM－CEJ):切緣(IM)與CEJ間距離;牙體敏感(DH):有或無(wú)。術(shù)前1d口服抗生素。1.3.2手術(shù)步驟:①口外消毒、鋪巾，口內(nèi)消毒，局麻。②冠向復(fù)位瓣制備，做溝內(nèi)切口，切口范圍從患有牙齦退縮的牙齒，向近中方向和遠(yuǎn)中方向至少延伸一顆牙位。兩側(cè)做斜行減張切口翻梯形組織瓣，在牙間軟組織做斜行切口，以便將手術(shù)區(qū)域牙齦乳頭冠向旋轉(zhuǎn)。使用骨膜剝離子翻組織瓣至膜齦聯(lián)合界(MGJ)，超過(guò)MGJ后，做水平黏骨膜切口增加組織瓣的活動(dòng)性，解除肌張力，暴露牙根面，小心去除牙齦退縮區(qū)域附近的牙齦乳頭的上皮，使得半厚－全厚－半厚瓣能夠在無(wú)張力狀態(tài)下冠向復(fù)位至牙齒CEJ以上位置。徹底刮治受植區(qū)的牙根面、刮凈牙結(jié)石和炎性肉芽組織，做好根面平整。用小棉球蘸取鹽酸米諾環(huán)素軟膏適量涂擦根面3min后，生理鹽水沖洗。③游離組織瓣獲取，在距上頜前磨牙或第一磨牙腭側(cè)齦緣約2～3mm處硬腭上作一相應(yīng)長(zhǎng)度平行齦緣的切口至黏膜下，再在切口兩端做同樣深度的垂直切口，構(gòu)成一門(mén)形切口，然后黏膜下銳分離掀起薄層半厚瓣，暴露其下的結(jié)締組織，然后沿切口向深方至骨面切取結(jié)締組織瓣，并用骨膜剝離器剝離結(jié)締組織瓣至完全分離，獲取結(jié)締組織瓣。④游離組織移植，游離組織適當(dāng)修剪，去除外表的脂肪組織后，盡快放置于受植區(qū)，將其覆蓋于暴露的牙根面上;要嚴(yán)密貼合每一個(gè)牙根面，覆蓋至CEJ以上1mm位置，用5～0可吸收線(xiàn)縫合將移植組織瓣縫合固定，使黏骨膜面朝向暴露的牙槽骨和牙根面。將組織瓣冠向復(fù)位，完全覆蓋移植結(jié)締組織，以5～0可吸收線(xiàn)或4－0絲線(xiàn)縫合，上牙周塞治劑，縫合腭部供區(qū)切口完成手術(shù)。1.3.3術(shù)后護(hù)理:囑患者術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食軟食，術(shù)后3周內(nèi)避免術(shù)區(qū)刷牙，預(yù)防感染讓患者口服抗生素持續(xù)5d，并給予呋喃西林漱口液含漱每日2次，每次含漱1min，給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。術(shù)后7～10d拆除牙周塞治劑和縫合線(xiàn)。1.4效果評(píng)價(jià):術(shù)后0.5、1年復(fù)診時(shí)行Ｒec、PD、KT、DH、CＲC統(tǒng)計(jì)測(cè)量分析作為評(píng)估手術(shù)效果的客觀指標(biāo)。隨訪(fǎng)1～1.5年。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法:使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x珋s表示，組間比擬用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比擬用2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果CAF+CTG法治療48顆患牙術(shù)后1年到達(dá)完全根面覆蓋的有30顆牙(62%)，CAF+CTG+鹽酸米諾環(huán)素治療51顆患牙1年后到達(dá)完全根面覆蓋的有31顆牙(61%)，兩種方式方法術(shù)前、術(shù)后測(cè)量值Ｒec、PD、KT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);即術(shù)后6個(gè)月兩種治療方式方法都獲得同樣有效的根面覆蓋和臨床附著水平的增量，手術(shù)區(qū)域牙齦外形、顏色和質(zhì)地均特別美觀，患者滿(mǎn)意;術(shù)后1年效果穩(wěn)定，較術(shù)后半年復(fù)診時(shí)情況牙齦僅有極少量的退縮。所有病例通過(guò)手術(shù)治療均有效果，牙齦退縮及其相關(guān)異常感覺(jué)和狀態(tài)都有改善，但仍不能到達(dá)百分百有效，完全根面覆蓋率61%～63%，見(jiàn)表1－2。但兩種方式方法術(shù)后各變量互相比擬差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中能否使用鹽酸米諾環(huán)素作為根面處理劑對(duì)手術(shù)結(jié)果無(wú)影響(P＞0.05)。3討論有文獻(xiàn)報(bào)道使用去上皮結(jié)締組織移植手術(shù)治療牙齦退縮，可獲得新生牙槽骨、牙骨質(zhì)和牙周韌帶的再生，本項(xiàng)研究結(jié)果與其結(jié)論是相符。游離結(jié)締組織的成活依靠于血漿的擴(kuò)散和隨后的血管生成，移植組織覆蓋于暴露牙根外表，還接觸和依靠在鄰近的結(jié)締組織上，血管的生成則來(lái)自于這些鄰近的組織、逐步移植組織與鄰近組織的血管建立循環(huán)通路。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí):①移植物與受植床的大小形態(tài)一致，其穩(wěn)定固定是上皮下結(jié)締組織瓣成活的關(guān)鍵因素;②術(shù)后覆蓋根面的組織量遭到無(wú)血管區(qū)大小的限制，缺損周?chē)芊耦A(yù)備有充分的血管床和使用較厚的移植組織也是影響移植組織成活的關(guān)鍵因素。因而，在臨床實(shí)踐中我們將冠向復(fù)位瓣設(shè)計(jì)成半厚－全厚－半厚瓣，這樣就能夠保證移植組織有充分的血管床。除此之外在結(jié)締組織瓣供區(qū)的選擇上，由于一般上頜牙齦較厚，臨床常選擇上頜前磨牙區(qū)腭側(cè)制備結(jié)締組織瓣;在獲取結(jié)締組織時(shí)只切取其固有層，由于黏膜下層富含脂肪組織，會(huì)對(duì)擴(kuò)散和血管化起到屏障作用，因而在移植前應(yīng)切除脂肪組織。除此之外，由于余留上皮可能會(huì)導(dǎo)致上皮囊腫，結(jié)締組織中也不應(yīng)帶有上皮層。另外，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)患者復(fù)診觀察發(fā)現(xiàn)，受植區(qū)牙齦厚度對(duì)術(shù)后齦瓣的退縮有一定影響，術(shù)區(qū)齦瓣越厚，手術(shù)后可獲得根面覆蓋的效果就越好。齦上潔治和齦下刮治等基礎(chǔ)治療，是憑手感操作、不能直視，存在不能徹底去除炎性組織的可能。制備冠向復(fù)位瓣時(shí)翻瓣充分暴露根面，手術(shù)中對(duì)暴露出的根面進(jìn)行平整的目的就是為了去除根面的細(xì)菌生物膜，減少牙骨質(zhì)毒性、平整暴露牙根面的不規(guī)則凸起和凹陷，去除根面淺的齲損，有利于牙周組織的再附著。正由于我們有以上這些認(rèn)識(shí)，并在本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中注重手術(shù)方式方法、技巧，這也是本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)病例術(shù)后到達(dá)完全根面覆蓋率較高的原因之一。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)四環(huán)素族藥物可使牙根面輕度脫礦，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，膠原纖維暴露，促進(jìn)牙周膜細(xì)胞在根面上附著、伸展和生長(zhǎng)，對(duì)多種牙周致病菌具有抑制作用，還具有調(diào)節(jié)宿主反響、抑制結(jié)締組織的毀壞、阻斷骨吸收、減少牙周損害、減輕術(shù)后炎癥、促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用，有利于牙周組織再生。牙周病治療中聯(lián)合局部應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)藥物對(duì)于手術(shù)后愈合效果良好，患者表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)炎癥反響輕、牙周探診不易出血、不易堆積菌斑、牙周組織愈合快，但對(duì)于最終手術(shù)效果牙齦覆蓋情況影響不大。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)牙齦退縮往往是多因素造成的，臨床中對(duì)選擇口外牙周整形手術(shù)方式方法治療牙齦退縮患者，手術(shù)之前要盡可能探尋造成牙齦退縮的病因并予以去除，實(shí)踐證實(shí)了這也是保證手術(shù)成功的重要前提條件。本研究的這些患者固然獲得了一定的臨床療效，但隨訪(fǎng)時(shí)間較短其遠(yuǎn)期效果尚不肯定，怎樣進(jìn)一步提高根面覆蓋率、不能到達(dá)CＲC的原因是什么還需進(jìn)一步探究。［以下為參考文獻(xiàn)］［1］孟煥新.牙周病學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2018:83，115.［2］張晨，趙綺，秦紅霞.冠向復(fù)位術(shù)治療MillerⅠ、Ⅱ度牙齦退縮［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，39(5):639.［3］PiniPratoGP，CairoF，NieriM，etal．Coronallyadvancedflapver-susconnectivetissuegraftinthetreatmentofmultiplegingivalre-cessions:asplit－mouthstudywitha5－yearfollow－up［J］．ClinPeriodontol，2018，37:644－650．［4］喬敏，馬丹丹.上皮下結(jié)締組織移植在牙周手術(shù)治療牙齦退縮中的應(yīng)用［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2020，27(1):39.［5］PiniPratoG，ＲotundoＲ，F(xiàn)ranceschiD，etal.Fourteen－yearout-comesofcoronallyadvancedflapforrootcoverage:follow－upfromarandomizedtrial［J］．ClinPeriodontol，2018，38:715－720．［6］Co