醫(yī)院評(píng)審的資料

醫(yī)院評(píng)審的資料第1頁(yè)/共80頁(yè)四、如何現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)審員手冊(cè)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)項(xiàng)目中填寫(xiě)各條款涉及的評(píng)審要素評(píng)審方法評(píng)審支持工具資料查閱調(diào)查訪(fǎng)談實(shí)地訪(fǎng)視個(gè)案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款評(píng)審時(shí)需要查閱的文檔名稱(chēng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款需要調(diào)查訪(fǎng)談對(duì)象、方式及內(nèi)容提綱請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款涉及的必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪(fǎng)視主要程序、內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中可以采用案例追蹤技術(shù)路徑與基本路線(xiàn)圖請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款需抽查考核診療規(guī)范與“三基”操作項(xiàng)目名稱(chēng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)作為該條款評(píng)審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件等的信息請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本條款涉及的需要給予釋意的關(guān)鍵詞請(qǐng)?zhí)顚?xiě)與該條款對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)樣式范本名稱(chēng)（如護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)）第2頁(yè)/共80頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)體會(huì)第3頁(yè)/共80頁(yè)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)核）—優(yōu)質(zhì)醫(yī)院—三級(jí)特等醫(yī)院（區(qū)域醫(yī)療中心）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)）多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡計(jì)分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）符合全面質(zhì)控的要求體會(huì)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？第4頁(yè)/共80頁(yè)評(píng)審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體會(huì)二與JCI標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別第5頁(yè)/共80頁(yè)一靜

一動(dòng)

四大管理體系

四大管理要件

體會(huì)三關(guān)于管理第6頁(yè)/共80頁(yè)使命宗旨發(fā)展戰(zhàn)略

救治疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)人民身心健康

全心全意為人民健康服務(wù)

特色強(qiáng)院、管理強(qiáng)院、科技強(qiáng)院、服務(wù)創(chuàng)新愿景

建成“特色明顯、國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名”的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而發(fā)展？靜第7頁(yè)/共80頁(yè)動(dòng)

怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？

持續(xù)改進(jìn)

目標(biāo)第8頁(yè)/共80頁(yè)四大管理體系

大培訓(xùn)

大運(yùn)行

大質(zhì)控

大應(yīng)急

第9頁(yè)/共80頁(yè)大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場(chǎng)沒(méi)有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無(wú)效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專(zhuān)業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展人—人才—人物第10頁(yè)/共80頁(yè)大運(yùn)行每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動(dòng)前進(jìn)職能部門(mén)加強(qiáng)溝通，共同向一個(gè)目標(biāo)前進(jìn)多部門(mén)溝通、多部門(mén)協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門(mén)和牽頭人（院務(wù)公開(kāi)、投訴）第11頁(yè)/共80頁(yè)大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、追蹤檢查法、滿(mǎn)意度調(diào)查等多種形式第12頁(yè)/共80頁(yè)98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院部門(mén)科室組織體系質(zhì)量管理體系指標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制

科室上報(bào)部門(mén)檢查及指標(biāo)分析院級(jí)檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報(bào)院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）獎(jiǎng)懲辦法

量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核第13頁(yè)/共80頁(yè)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系第14頁(yè)/共80頁(yè)山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（98項(xiàng)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門(mén)監(jiān)管部門(mén)1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀(guān)時(shí)間≤48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部……56不良事件報(bào)告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門(mén)診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門(mén)診部、院感科57各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90％各臨床科室和門(mén)診科室醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛(ài)衛(wèi)會(huì)質(zhì)量管理體系第15頁(yè)/共80頁(yè)運(yùn)用質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量家屬頻繁更換隨意調(diào)滴速文化程度差異主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差宣教不到位評(píng)判性思維能力較差溝通技巧欠缺巡視不及時(shí)護(hù)士患者及家屬患者在靜脈輸液時(shí)呼叫率高改進(jìn)措施嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度護(hù)士長(zhǎng)指派專(zhuān)人登記呼叫器呼叫次數(shù)

在輸液架設(shè)置提示語(yǔ)，告知家屬不要隨意調(diào)整滴速固定陪人

強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)加強(qiáng)巡視溝通技巧培訓(xùn)培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士“我的病人我負(fù)責(zé)”意識(shí)呼叫器紅燈率由50%降低至10%CQI項(xiàng)目名稱(chēng)：降低靜脈輸液過(guò)程中患者呼叫護(hù)士的紅燈率第16頁(yè)/共80頁(yè)大應(yīng)急1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？2.科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4.網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。第17頁(yè)/共80頁(yè)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案消防應(yīng)急預(yù)案制定和落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急處置預(yù)案由各相關(guān)部門(mén)牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共19個(gè)，定期演練、培訓(xùn)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案（雙路供電、EPS）電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案……第18頁(yè)/共80頁(yè)四大管理要素

管理人才

管理理念

管理工具

管理平臺(tái)

第19頁(yè)/共80頁(yè)管理人才臨床科主任—具備一定的管理知識(shí)科室質(zhì)量安全管理小組成員專(zhuān)業(yè)的人干專(zhuān)業(yè)的事2009年我院績(jī)效考核項(xiàng)目培訓(xùn)醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不是算賬先生專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)助理、科研助理……第20頁(yè)/共80頁(yè)管理理念持續(xù)改進(jìn)科學(xué)化、精細(xì)化執(zhí)行力第21頁(yè)/共80頁(yè)管理工具

品管圈、平衡積分卡、根本原因分析、追蹤檢查法等

第22頁(yè)/共80頁(yè)醫(yī)療優(yōu)秀學(xué)生量教學(xué)成果教學(xué)名師精品課程承擔(dān)課題科研成果重點(diǎn)學(xué)科數(shù)論文

：“五個(gè)結(jié)合”病人轉(zhuǎn)歸及體驗(yàn)社會(huì)評(píng)價(jià)教學(xué)科研門(mén)診量出院病人數(shù)手術(shù)量疑難危重率醫(yī)療任務(wù)教學(xué)積極性教學(xué)設(shè)施市場(chǎng)運(yùn)作醫(yī)德醫(yī)風(fēng)費(fèi)用控制質(zhì)量安全服務(wù)科研積極性科研平臺(tái)制度建筑設(shè)備環(huán)境資金技術(shù)文化信息物資溫馨尊重鼓勵(lì)計(jì)劃物價(jià)管理最安全有效教育制度監(jiān)督目標(biāo)客戶(hù)內(nèi)部學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)學(xué)科建設(shè)管理人才特需服務(wù)宣傳與公關(guān)急診量床日數(shù)業(yè)務(wù)收入科研經(jīng)費(fèi)專(zhuān)利醫(yī)院使命、愿景平衡計(jì)分卡的使用技術(shù)特色第23頁(yè)/共80頁(yè)管理平臺(tái)（信息平臺(tái)）

運(yùn)營(yíng)信息平臺(tái)

質(zhì)量安全管理平臺(tái)

數(shù)據(jù)運(yùn)用

舉例：授權(quán)委員會(huì)終止某位大夫手術(shù)權(quán)限實(shí)例

第24頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)四迎評(píng)關(guān)鍵詞

—落實(shí)、監(jiān)管、持續(xù)改進(jìn)

第25頁(yè)/共80頁(yè)落實(shí)第26頁(yè)/共80頁(yè)監(jiān)管到位

達(dá)到B級(jí)條款的需要

監(jiān)管要留有痕跡

與臨床科室監(jiān)管內(nèi)容的對(duì)接第27頁(yè)/共80頁(yè)

持續(xù)改進(jìn)條款設(shè)定：體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)達(dá)到A級(jí)條款占很大比例指導(dǎo)日常管理：突出重點(diǎn)、脆弱分析、制定計(jì)劃第28頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)五架構(gòu)清晰、職責(zé)分明，分工合理一、質(zhì)管辦與其他職能部門(mén)的關(guān)系二、臨床科室分級(jí)管理架構(gòu)、職責(zé)、分工第29頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)六崗位穩(wěn)定

高層次人才

基礎(chǔ)人力資源第30頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)七多部門(mén)（科室）協(xié)作

職能部門(mén)間的協(xié)作

急診收治入院患者

危重患者多學(xué)科會(huì)診

門(mén)診綜合門(mén)診第31頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)八動(dòng)態(tài)管理

病情評(píng)估

授權(quán)管理

臨床診治指南、操作規(guī)范第32頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)九全覆蓋無(wú)縫服務(wù)

不同人群（正常人、殘疾人）

不同階段（轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）第33頁(yè)/共80頁(yè)便民措施

第34頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)十規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)理?yè)尵溶?chē)

病區(qū)布局

時(shí)間

治療指南、操作規(guī)范第35頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)十一同質(zhì)服務(wù)

第36頁(yè)/共80頁(yè)體會(huì)十二關(guān)注重點(diǎn)重點(diǎn)患者—六個(gè)重點(diǎn)病種急診綠色通道通過(guò)時(shí)間應(yīng)急重點(diǎn)（火災(zāi)時(shí)重點(diǎn)患者）重點(diǎn)部門(mén)、薄弱環(huán)節(jié)第37頁(yè)/共80頁(yè)

為保證急診病人及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)檢查，制作“綠色通道”專(zhuān)用標(biāo)志牌，避免與非急診患者發(fā)生沖突。第38頁(yè)/共80頁(yè)對(duì)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用時(shí)59.25分鐘，急性心力衰竭患者平均用時(shí)58.8分鐘，急性腦卒中患者平均用時(shí)84.87分鐘，急性創(chuàng)傷患者平均用時(shí)59.7分鐘，急性顱腦損傷患者平均用時(shí)65分鐘，急性呼吸衰竭患者平均用時(shí)61.6分鐘，均能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最專(zhuān)業(yè)最有效的治療。服務(wù)時(shí)間低于衛(wèi)生部要求的90分鐘。第39頁(yè)/共80頁(yè)山東大學(xué)第二醫(yī)院

迎評(píng)工作介紹第40頁(yè)/共80頁(yè)評(píng)審醫(yī)院等級(jí)評(píng)審JCI評(píng)審決擇第41頁(yè)/共80頁(yè)2008年底，醫(yī)管司成立，著手制定《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，形成《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全國(guó)意見(jiàn)。2010年5月21日，我院成立等級(jí)評(píng)審辦公室，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見(jiàn)稿）開(kāi)始著手迎評(píng)工作。2010年7月，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)部務(wù)會(huì)通過(guò)，未下發(fā)。2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議，馬曉偉副部長(zhǎng)指出要“啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作，全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管”。2011年4月22日，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》發(fā)布。2011年7月16日，我院舉行等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)入沖刺階段。2011年9月27日，《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》發(fā)布。2011年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)山大二院進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審（試點(diǎn)）的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函【2011】70號(hào)）。2011年11月10日—11日，評(píng)審試點(diǎn)工作在我院進(jìn)行。大事記第42頁(yè)/共80頁(yè)目錄一、迎評(píng)模式二、工作進(jìn)程三、難點(diǎn)四、注意點(diǎn)第43頁(yè)/共80頁(yè)迎評(píng)模式前引后推上下連通分塊進(jìn)行第44頁(yè)/共80頁(yè)迎評(píng)模式

前引前期訪(fǎng)談—理念植入創(chuàng)建模板科室—全方位的模板科室醫(yī)療—18個(gè)工作記錄本護(hù)理單元—規(guī)范統(tǒng)一。如搶救車(chē)的物品、藥品擺放。追蹤檢查—涉及設(shè)備、總務(wù)、愛(ài)衛(wèi)會(huì)、院感等部門(mén)。第45頁(yè)/共80頁(yè)

后推一、檢查職能部門(mén)檢查—納入常態(tài)院級(jí)檢查—專(zhuān)項(xiàng)檢查、追蹤檢查院外專(zhuān)家指導(dǎo)檢查二、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲相關(guān)科室予以重罰黨政主要領(lǐng)導(dǎo)約談?dòng)u(píng)模式第46頁(yè)/共80頁(yè)迎評(píng)模式

上下連通每位職能部門(mén)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)一個(gè)臨床科室院領(lǐng)導(dǎo)及一位聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的職能部門(mén)及相應(yīng)的臨床醫(yī)技科室。等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員，定期召開(kāi)聯(lián)絡(luò)員會(huì)議科主任例會(huì)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)第47頁(yè)/共80頁(yè)

分塊進(jìn)行一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院管理知識(shí)、管理工具分管工作三個(gè)問(wèn)題二、行政職能部門(mén)前期訪(fǎng)談、改變理念協(xié)助解讀、逐條梳理等級(jí)評(píng)審細(xì)則說(shuō)明書(shū)迎評(píng)模式第48頁(yè)/共80頁(yè)三、臨床科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真梳理創(chuàng)建模版、加強(qiáng)督導(dǎo)質(zhì)量安全、重中之重制度規(guī)范、全員掌握管理應(yīng)急、落到實(shí)處迎評(píng)模式第49頁(yè)/共80頁(yè)四、信息數(shù)據(jù)病案首頁(yè)是關(guān)鍵數(shù)據(jù)的維護(hù)數(shù)據(jù)的提供迎評(píng)模式第50頁(yè)/共80頁(yè)工作進(jìn)程一、細(xì)則解讀、形成共識(shí)重點(diǎn)人員（包括院領(lǐng)導(dǎo)）一定要有集體學(xué)習(xí)，形成共識(shí)，指導(dǎo)迎評(píng)。二、集體研究、明確分工有牽頭部門(mén)、分工盡量細(xì)化三、制定方案、分步實(shí)施步驟明確，有可行性四、行政臨床，齊頭并進(jìn)臨床組醫(yī)務(wù)部（投入重兵）完善制度、文檔材料準(zhǔn)備

6位臨床專(zhuān)家培訓(xùn)后進(jìn)入臨床實(shí)行地毯式檢查行政后勤組五、深入部門(mén)、引導(dǎo)為主與部門(mén)負(fù)責(zé)人共同解讀標(biāo)準(zhǔn)第51頁(yè)/共80頁(yè)工作進(jìn)程六、前引后推、獎(jiǎng)懲并舉檢查督導(dǎo)相結(jié)合。有嚴(yán)厲懲罰措施。簽署責(zé)任書(shū)、必要時(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)約談。七、查擺問(wèn)題、攻堅(jiān)克難硬件、軟件問(wèn)題，第七章數(shù)據(jù)問(wèn)題八、自查評(píng)級(jí)、總結(jié)分析形成醫(yī)院自查說(shuō)明書(shū)第52頁(yè)/共80頁(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6．9．1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6．9．1．1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)。達(dá)到等級(jí)：A【Ｃ】1．根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)和使用部門(mén)三級(jí)管理制度，成立醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)。2．根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求，履行醫(yī)學(xué)裝備管理。材料目錄：1.設(shè)備委員會(huì)會(huì)議資料2.衛(wèi)生部相關(guān)法律法規(guī)【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能管理部門(mén)和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。材料目錄：設(shè)備部人員培訓(xùn)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。材料目錄：醫(yī)院管理制度694頁(yè)內(nèi)部審計(jì)制度，626頁(yè)國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，716頁(yè)招標(biāo)管理辦法技術(shù)支持與咨詢(xún)服務(wù)科室考核；招標(biāo)委托書(shū)交接表；舉例第53頁(yè)/共80頁(yè)工作進(jìn)程九、監(jiān)督檢查、常態(tài)轉(zhuǎn)化建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制十、聯(lián)絡(luò)暢通、實(shí)戰(zhàn)準(zhǔn)備聯(lián)絡(luò)暢通、全員培訓(xùn)實(shí)地檢查注意事項(xiàng)第54頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)地檢查注意事項(xiàng)（一）環(huán)境整潔（重點(diǎn)：辦公室、病房、護(hù)士站等）安靜舒適（包括溫度、氣味等）科室文化（走廊、護(hù)士站等）第55頁(yè)/共80頁(yè)（二）秩序工作秩序：井然有序，常態(tài)運(yùn)行患者秩序：按照病房陪人管理相關(guān)規(guī)定實(shí)地檢查注意事項(xiàng)第56頁(yè)/共80頁(yè)（三）工作人員自信源于平時(shí)扎扎實(shí)實(shí)的工作源于對(duì)檢查雙方彼此平等的認(rèn)識(shí)實(shí)地檢查注意事項(xiàng)第57頁(yè)/共80頁(yè)

自豪源于對(duì)本身從事事業(yè)的熱愛(ài)源于對(duì)所工作醫(yī)院的熱愛(ài)源于對(duì)所從事崗位的熱愛(ài)源于對(duì)所取得成績(jī)的自我認(rèn)可第58頁(yè)/共80頁(yè)熱情好客山東賓至如歸（主人、一個(gè)微笑、一杯熱茶）善始善終熱情有度第59頁(yè)/共80頁(yè)團(tuán)結(jié)（語(yǔ)言、表情、行為）醫(yī)療人員內(nèi)部、護(hù)理人員內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間臨床科室與行政職能部門(mén)之間第60頁(yè)/共80頁(yè)

禮貌對(duì)檢查專(zhuān)家同事之間醫(yī)患之間第61頁(yè)/共80頁(yè)嚴(yán)謹(jǐn)日常工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、一絲不茍。（專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)查看）需提供的材料應(yīng)真實(shí)、翔實(shí)。一時(shí)不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評(píng)審專(zhuān)家對(duì)于專(zhuān)家的問(wèn)題解答，如無(wú)把握，應(yīng)由最權(quán)威的部門(mén)和人員解釋。第62頁(yè)/共80頁(yè)謙虛不要低估任何評(píng)審專(zhuān)家的水平。虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不要緊張，不要強(qiáng)詞奪理。實(shí)質(zhì)：持續(xù)改進(jìn)面對(duì)專(zhuān)家，展示成績(jī)的同時(shí)，請(qǐng)說(shuō)出：請(qǐng)給我們多提寶貴意見(jiàn)，我們好持續(xù)改進(jìn)。第63頁(yè)/共80頁(yè)（四）職能部門(mén)、科室及護(hù)理單元負(fù)責(zé)人要充分、全面了解本部門(mén)、科室及護(hù)理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點(diǎn)，又能對(duì)以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進(jìn)的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進(jìn)的理念。了解政策及其他兄弟單位的情況，遇到問(wèn)題好有所比較，并易于解釋。充分的尊重評(píng)審專(zhuān)家，對(duì)他們提出的我們的不足，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋?zhuān)紫葢?yīng)虛心接受，再請(qǐng)教（讓他們感到被尊重，同時(shí)又應(yīng)平等的交流，或許在交流中增加了解釋的機(jī)會(huì)和有可能展現(xiàn)我們的亮點(diǎn)），可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補(bǔ)充。尤其不要當(dāng)著專(zhuān)家的面，批評(píng)你的下級(jí)。第64頁(yè)/共80頁(yè)（五）文檔材料內(nèi)容詳實(shí)擺放整齊易于提供第65頁(yè)/共80頁(yè)（六）患者評(píng)審前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的訪(fǎng)談和培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的了解，如分管醫(yī)護(hù)人員情況、知情同意等。第66頁(yè)/共80頁(yè)（七）運(yùn)行病歷重中之重評(píng)審前應(yīng)全面梳理檢查評(píng)審期間保持病歷質(zhì)量第67頁(yè)/共80頁(yè)十一、現(xiàn)場(chǎng)檢查（一）住院患者總量控制（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查階段手術(shù)安排（三）一對(duì)一服務(wù)（精兵強(qiáng)將）（四）做好記錄，甚至錄音（五）每日碰頭會(huì)工作進(jìn)程第68頁(yè)/共80頁(yè)第69頁(yè)/共80頁(yè)第70頁(yè)/共80頁(yè)十二、現(xiàn)場(chǎng)檢查后現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改等級(jí)評(píng)審專(zhuān)項(xiàng)檔案評(píng)審后情緒控制預(yù)防評(píng)審后質(zhì)量滑坡總結(jié)會(huì)：等級(jí)評(píng)審的腳步?jīng)]有停歇，如果等級(jí)評(píng)審分為迎評(píng)階段、現(xiàn)場(chǎng)檢查階段和鞏固提高階段的話(huà)，那我們現(xiàn)在進(jìn)入鞏固提高階段，希望大家繼續(xù)努力……工作進(jìn)程第71頁(yè)/共80頁(yè)一、理念灌輸持續(xù)改進(jìn)—PDCA二、更新制度統(tǒng)一、規(guī)范、多部門(mén)協(xié)作、新舊更替三、信息數(shù)據(jù)問(wèn)題采集數(shù)據(jù)—第七章統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)容職能部門(mén)、臨床科室對(duì)數(shù)據(jù)的運(yùn)用難點(diǎn)第72頁(yè)/共80頁(yè)四、臨床科室迎評(píng)準(zhǔn)備—到底要做什么？科主任是關(guān)鍵