十八項(xiàng)核心制解讀

十八項(xiàng)核心制解讀第1頁(yè)/共109頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量：即在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。(質(zhì)和量不可分，有質(zhì)有量，質(zhì)量好壞，市場(chǎng)評(píng)價(jià)，患者是醫(yī)療市場(chǎng)的主體）醫(yī)療質(zhì)量管理：按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（根據(jù)法律、法規(guī)，應(yīng)用各種各樣的管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，生態(tài)發(fā)展）第2頁(yè)/共109頁(yè)有制度才有質(zhì)量，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保障2016年7月26日，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過，于2016年11月1日正式施行?！掇k法》第47條明確提出了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》。核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)該嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。作用：提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，保障患者、醫(yī)務(wù)人員安全。第3頁(yè)/共109頁(yè)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度11.值班與交接班制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度12.分級(jí)護(hù)理制度3.疑難病例討論制度13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度4.會(huì)診制度14.危急值報(bào)告制度5.急危重癥患者搶救制度15.抗菌藥物分級(jí)管理制度6.手術(shù)分級(jí)分類管理制度16.手術(shù)安全核查制度7.術(shù)前討論制度17.臨床用血審核制度8.死亡病例討論制度18.信息安全管理制度9.查對(duì)制度10.病歷書寫與管理制度第4頁(yè)/共109頁(yè)如何記住？第5頁(yè)/共109頁(yè)1、有個(gè)病人來(lái)了（首診負(fù)責(zé)制）第6頁(yè)/共109頁(yè)2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（三級(jí)查房制度），第7頁(yè)/共109頁(yè)3、上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）第8頁(yè)/共109頁(yè)4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）第9頁(yè)/共109頁(yè)5、討論后決定要手術(shù)，誰(shuí)可以做？（手術(shù)分級(jí)管理制）第10頁(yè)/共109頁(yè)6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）第11頁(yè)/共109頁(yè)7、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）第12頁(yè)/共109頁(yè)8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）第13頁(yè)/共109頁(yè)9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級(jí)管理制度）第14頁(yè)/共109頁(yè)10、護(hù)士姐姐來(lái)做三查九對(duì)（查對(duì)制度）操作前，操作中，操作后床號(hào)，姓名，藥名，劑量、用藥時(shí)間、用法、濃度、有效期、過敏史第15頁(yè)/共109頁(yè)11、送到手術(shù)室，麻醉醫(yī)師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）

第16頁(yè)/共109頁(yè)12、樓下護(hù)士打電話來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理??？（分級(jí)護(hù)理制度）第17頁(yè)/共109頁(yè)13、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋?lái)了：有危急值?。ㄎ＜敝祱?bào)告制度）第18頁(yè)/共109頁(yè)14、病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救（急危重患者搶救制度）第19頁(yè)/共109頁(yè)15、心肺復(fù)蘇時(shí)胸骨和肋骨骨折了（不良事件上報(bào)制度）第20頁(yè)/共109頁(yè)16、遺憾的是病人最后還是離開了人世（死亡病例討論制度）第21頁(yè)/共109頁(yè)17、這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）第22頁(yè)/共109頁(yè)18、交完班還得寫病歷（病歷書寫與管理制度）

第23頁(yè)/共109頁(yè)19、看看病歷是否保存了,洗手下班回家補(bǔ)覺！（信息安全管理制度）第24頁(yè)/共109頁(yè)通過以上故事的18+1個(gè)小細(xì)節(jié)，你是否記住了“18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”？核心制度的具體內(nèi)容是什么呢？第25頁(yè)/共109頁(yè)一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第26頁(yè)/共109頁(yè)

在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第27頁(yè)/共109頁(yè)患者到門急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無(wú)人員診斷不明確門急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診組織搶救并上報(bào)

收入其他專科診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送第28頁(yè)/共109頁(yè)

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)教科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理首診負(fù)責(zé)制度第29頁(yè)/共109頁(yè)2.三級(jí)醫(yī)師查房制度第30頁(yè)/共109頁(yè)頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房?jī)?nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房三級(jí)醫(yī)師查房制度第31頁(yè)/共109頁(yè)頻次——1次/日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。參加人員——主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容——1、對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。2、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。6、簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。主治醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房制度第32頁(yè)/共109頁(yè)頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容——

1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房制度第33頁(yè)/共109頁(yè)

大查房查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者三級(jí)醫(yī)師查房制度第34頁(yè)/共109頁(yè)3.疑難病例討論制度第35頁(yè)/共109頁(yè)目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象—

疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例

要點(diǎn)疑難病例討論制度第36頁(yè)/共109頁(yè)主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—

本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。

頻次—≥2次/月

要點(diǎn)疑難病例討論制度第37頁(yè)/共109頁(yè)主管醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點(diǎn)第38頁(yè)/共109頁(yè)4.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6第39頁(yè)/共109頁(yè)急診會(huì)診制度1通知形式電話書面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不超過15分鐘急！會(huì)診對(duì)象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會(huì)診制度經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。第40頁(yè)/共109頁(yè)會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任

會(huì)診流程科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會(huì)診制度第41頁(yè)/共109頁(yè)會(huì)診對(duì)象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人——主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求——

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3會(huì)診制度第42頁(yè)/共109頁(yè)會(huì)診對(duì)象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——

科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。要求——

準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。

記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。全院會(huì)診制度4會(huì)診制度第43頁(yè)/共109頁(yè)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——科主任；填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，除寫明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見。院外會(huì)診制度5會(huì)診制度第44頁(yè)/共109頁(yè)外出會(huì)診制度6衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請(qǐng)程序——外院必須提供單位介紹及會(huì)診書面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。會(huì)診制度第45頁(yè)/共109頁(yè)5.危重病人搶救制度第46頁(yè)/共109頁(yè)目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要點(diǎn)危重病人搶救制度第47頁(yè)/共109頁(yè)應(yīng)急報(bào)告——

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)教科，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。醫(yī)教科或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無(wú)阻。要點(diǎn)危重病人搶救制度第48頁(yè)/共109頁(yè)急救二線值班——

各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)教科或總值班室報(bào)告。要點(diǎn)危重病人搶救制度第49頁(yè)/共109頁(yè)急診科應(yīng)急要求——

急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人員和救護(hù)車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無(wú)特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。要點(diǎn)危重病人搶救制度第50頁(yè)/共109頁(yè)危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?/p>

科（副）主任；專業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科。醫(yī)患溝通——

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點(diǎn)危重病人搶救制度第51頁(yè)/共109頁(yè)搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。要點(diǎn)危重病人搶救制度第52頁(yè)/共109頁(yè)搶救注意事項(xiàng)——

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)教科和科主任。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點(diǎn)危重病人搶救制度第53頁(yè)/共109頁(yè)6.手術(shù)分級(jí)管理制度第54頁(yè)/共109頁(yè)目的——確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級(jí)——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度

要點(diǎn)第55頁(yè)/共109頁(yè)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度第56頁(yè)/共109頁(yè)各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)）

低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限——第57頁(yè)/共109頁(yè)正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限——第58頁(yè)/共109頁(yè)具體內(nèi)容可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》（試行），于2012年10月1日?qǐng)?zhí)行。手術(shù)分級(jí)管理制度第59頁(yè)/共109頁(yè)7.術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

第60頁(yè)/共109頁(yè)8.死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時(shí)限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論主持人與參加人——

科主任主持；本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)教科組織派人參加。第61頁(yè)/共109頁(yè)討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——

診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄——

詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡病例討論制度第62頁(yè)/共109頁(yè)9.查對(duì)制度一.臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查九對(duì)一注意”：操作前、操作中、操作后；對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用藥時(shí)間、用法、濃度、有效期、過敏史。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無(wú)過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（查血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；對(duì)”床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。第63頁(yè)/共109頁(yè)

9.查對(duì)制度

二.手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。第64頁(yè)/共109頁(yè)9.查對(duì)制度三.藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第65頁(yè)/共109頁(yè)9.查對(duì)制度

四.血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。第66頁(yè)/共109頁(yè)五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第67頁(yè)/共109頁(yè)六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。第68頁(yè)/共109頁(yè)七、放射線科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第69頁(yè)/共109頁(yè)八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。第70頁(yè)/共109頁(yè)九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。第71頁(yè)/共109頁(yè)十、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。第72頁(yè)/共109頁(yè)10.病歷書寫與管理制度客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。時(shí)限的要求：6h，8h，24h，48h上交具體內(nèi)容參見《山東省病歷書寫基本規(guī)范》怎樣才能完成一份優(yōu)秀的病歷？三級(jí)病歷質(zhì)控體系構(gòu)建第73頁(yè)/共109頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控科護(hù)理部病案室科室病歷質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)控體系

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)

病歷質(zhì)量控制第74頁(yè)/共109頁(yè)10.病歷書寫與管理制度

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)量控制小組，由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組成，定期對(duì)全院各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（6月份優(yōu)秀電子病歷評(píng)比）第75頁(yè)/共109頁(yè)11.值班與交接班制度1、非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。第76頁(yè)/共109頁(yè)11.值班與交接班制度

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。第77頁(yè)/共109頁(yè)12.分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理：患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理第78頁(yè)/共109頁(yè)分級(jí)依據(jù)——

1.

維持生命，實(shí)施搶救性質(zhì)量的重癥監(jiān)護(hù)患者，2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；護(hù)理要求——嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。特級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度第79頁(yè)/共109頁(yè)

病情依據(jù)——

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者自理能力重度依賴的患者護(hù)理要求——每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度第80頁(yè)/共109頁(yè)

分級(jí)依據(jù)——

病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者病情穩(wěn)定，仍需臥，且自理能力輕度依賴的患者病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者護(hù)理要求——每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度第81頁(yè)/共109頁(yè)

病情依據(jù)——病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。護(hù)理要求——每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度第82頁(yè)/共109頁(yè)13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度第83頁(yè)/共109頁(yè)目的—

加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對(duì)象—

凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

分類—

探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。

一般性新技術(shù)：指除國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第84頁(yè)/共109頁(yè)要求—

新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)教科。醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第85頁(yè)/共109頁(yè)要求—

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒?yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第86頁(yè)/共109頁(yè)14.“危急值”報(bào)告制度危急值概念：是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。制度目的：將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。第87頁(yè)/共109頁(yè)

14.“危急值”報(bào)告制度

---具體操作程序

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。第88頁(yè)/共109頁(yè)14.“危急值”報(bào)告制度

---具體操作程序五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)療安全科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。第89頁(yè)/共109頁(yè)15.抗菌藥物分級(jí)管理制度《2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。第90頁(yè)/共109頁(yè)15.1抗菌藥物分級(jí)原則

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第91頁(yè)/共109頁(yè)15.2分級(jí)管理1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第92頁(yè)/共109頁(yè)15.3抗菌藥物分級(jí)管理目錄2011衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)》魯衛(wèi)醫(yī)字〔2012〕110號(hào)(關(guān)于印發(fā)山東省抗菌藥物分級(jí)管理目錄(2012年版)的通知).doc我們醫(yī)院常用抗菌藥物分級(jí)管理目錄第93頁(yè)/共109頁(yè)16.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第94頁(yè)/共109頁(yè)手術(shù)安全核查麻醉實(shí)施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第95頁(yè)/共109頁(yè)17.臨床用血審核制度為了更好地貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血，加強(qiáng)血液使用的管理，結(jié)合我院輸血工作實(shí)際情況，特制定本制度。1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計(jì)劃用血，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。(能不輸就不輸，能少輸就少輸，必須輸盡量輸成分血）2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。3.凡患者血紅蛋白大于100g/L和血細(xì)胞壓積高于于30％不屬輸血適應(yīng)癥。4.同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。5.同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。第96頁(yè)/共109頁(yè)17.臨床用血審核制度

6.同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升時(shí)，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。8.在推行成分血及用血量時(shí)認(rèn)真參照《內(nèi)科輸血指南》、《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》中相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行。9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。10.輸血科工作人員根據(jù)申請(qǐng)單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格審查申請(qǐng)的血液品種和血量，必要時(shí)要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。第97頁(yè)/共109頁(yè)17.臨床用血審核制度不合理使用紅細(xì)胞：非手術(shù)科室:患者Hb(血紅蛋白)>60g/L或Hct（紅細(xì)胞壓積）＞0.2，無(wú)缺氧癥狀；輸血前常規(guī)應(yīng)用地塞米松手術(shù)科室:紅細(xì)胞用量過大，患者失血量<20%自身血容量或Hb>100g/L時(shí)使用紅細(xì)胞；不合理使用血漿：擴(kuò)容？補(bǔ)充白蛋白？補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)？

與RBC搭配輸注？術(shù)后促進(jìn)傷口愈合？用量？第98頁(yè)/共109頁(yè)外科輸血指南（一）紅細(xì)胞：血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能及有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定（二）血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制第99頁(yè)/共109頁(yè)（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用（四）冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量30%第100頁(yè)/共109頁(yè)內(nèi)科輸血指南（一）紅細(xì)胞

血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸（二）血小板

血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸