慢性腎臟病人胰島素使用

關于慢性腎臟病人胰島素使用第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一血糖與終末期腎病糖尿病是慢性腎功能不全的首要病因，美國統(tǒng)計44.2%的終末期腎病是由糖尿病腎病進展而來良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進展，降低透析病人的死亡率如何使用胰島素達到血糖的良好控制？

Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,2005第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素簡介什么是胰島素？胰島素生理功能及代謝胰島素種類和作用特點胰島素治療并發(fā)癥第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎內(nèi)科合并糖尿病胰島素的使用腎功能失代償病人血糖譜特點腎功能失代償病人血糖控制目標腎功能失代償病人胰島素種類和劑量選擇透析病人胰島素使用低血糖的處理第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一什么是胰島素胰島素蛋白質激素，源于胰島素原的裂解，與C肽等分子量釋放；半衰期5~15分鐘結構由A、B兩個肽鏈組成，A鏈有21個氨基酸，B鏈有30個氨基酸，共26種51個氨基酸組成第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素生理分泌胰島β細胞分泌受葡萄糖、精氨酸等的刺激分泌

正常人分泌總量—0.8U/kg/d,基礎及餐前胰島素分泌各占1/2第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素生理功能體內(nèi)唯一降低血糖的激素同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素生理功能糖代謝促進肌肉、脂肪組織攝取和利用葡萄糖，抑制肝糖分解和糖原異生脂肪代謝促進脂肪合成與貯存，抑制脂肪分解蛋白質代謝促進蛋白質的合成，抑制蛋白質的分解第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：

正常人75%在肝臟代謝，25%在腎臟代謝外源性胰島素：無肝臟首過效應，主要在腎臟代謝腎功能不全的糖尿病患者......

CaroneFa,PetersonDR.AmJPhysiol1980;238:F151–F158.第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一正常胰腺的胰島素分泌曲線PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.PlasmaInsulin(U/mL)7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner基礎狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時:停止分泌第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素的劑型

短效及速效胰島素優(yōu)泌林R,諾和靈R,甘舒霖R

優(yōu)泌樂，諾和銳

中效及預混胰島素優(yōu)泌林N,諾和靈N,甘舒霖N

優(yōu)泌林30R,諾和靈30R優(yōu)泌樂25,諾和銳30

長效效胰島素甘精胰島素,地特胰島素來得時,長秀霖,諾和平第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一各種胰島素制劑的特點

皮下注射作用時間(h)

作用類別制劑開始高峰持續(xù)

超短效賴脯胰島素（lispro）0.2-0.30.5-1.53-5

門冬胰島素（arspart）0.2-0.31-33-5

短效普通胰島素（regularinsulin）0.52-46-8

中效低魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26

長效特慢胰島素鋅混懸液(ultraenteinsulin)3-814-2428-36

甘精胰島素(glargin)1-2無峰值24

注：因受胰島素吸收、降解等多種因素影響，且個體差異大，作用時間僅供參考

第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一各種胰島素作用時間對比02 4681012141618202224(小時) 血漿胰島素濃度常規(guī)人胰島素NPH胰島素

速效胰島素類似物

長效胰島素第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一短效NPH胰島素的作用每天多次胰島素注射:三短一中第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一NPH胰島素的作用僅使用中效胰島素第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一RegularNPH胰島素的作用預混胰島素兩針注射第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一短效胰島素的作用僅用短效胰島素第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應皮下脂肪萎縮胰島素過敏體重增加鈉水潴留眼屈光不正第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一低血糖原因

降糖藥物劑量過大未按時就餐,運動過量

酗酒肝腎功能異常激素減量

第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人血糖譜特點低血糖風險大，后果嚴重血糖波動大第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一血糖波動大的原因腎衰病人胰島素清除減少，同時腎臟糖異生減少尿毒癥毒素導致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的利用減少多種藥物影響胰島素作用第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一血糖波動大的原因血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異透析液糖濃度影響血糖食欲下降和不規(guī)則進食第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人血糖控制目標

DCCT及UKPDS研究

將血糖控制于正常或接近正常水平可以減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對于終末期腎病患者死亡主要原因為心腦血管并發(fā)癥和感染，嚴格的血糖控制是否仍有必要？第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一指南建議ADVANCE、ACCORD和VADT試驗：在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心血管危險因素的人群中，強化血糖控制不能減少心血管疾病和死亡風險。ACCORD試驗還顯示在上述人群中，強化血糖控制與死亡發(fā)生的風險增加相關。中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人血糖控制目標MakRH.SeminDial2000;13:4–8.第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人胰島素種類選擇個體化選擇僅用短效胰島素每日一次中效胰島素兩次預混三短一中長效胰島素不做首選第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功正常糖尿病患者胰島素劑量選擇每日四次胰島素注射：糖尿病1型起始劑量0.4-0.5U/(kg·d)；糖尿病2型起始劑量0.5-0.8U/(kg·d)每日一次中效或長效胰島素：起始劑量0.2U/(kg·d)每日兩次預混胰島素：起始劑量0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前中國胰島素泵治療指南（2009）&中國糖尿病診療指南2010版第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人胰島素劑量選擇

腎功能不全時，胰島素抵抗增強，胰島素清除下降，總體效果，胰島素需要量減少。從顯性蛋白尿階段(尿蛋白>0.5

g/24h、GFR>80ml/min)到終末期腎病階段(GFR<10ml/min)，胰島素需要量下降50%

BiesenbachG,RamlA,SchmekalB,Eichbauer-Sturm

G.DiabetMed2003;20:642–645.第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能失代償病人胰島素劑量選擇GFR在輕度下降對胰島素代謝影響小GFR>50ml/min，可不做劑量調整GFR<50ml/min，胰島素減量25%GFR<10ml/min，胰島素減量50%

SnyderRW,BernsJS.SeminDial2004;17:365-370

第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一透析病人由于胰島素抵抗減輕，胰島素需要量減少10名2型糖尿病腎病患者，平均透析時間2.3年給予每日2200kcal標準飲食行24小時正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.5±1.1mmol/L記錄上述三個階段胰島素需要量EugeneSOBNGWIMD,PhD.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineMarch9,2010透析對胰島素需要量的影響第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一研究結果第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一研究結論透析前后基礎胰島素需要量會有25%的下降餐前胰島素需要量并未有明顯變化胰島素總需要量在透析后有15%的減少

透析當天及透析后基礎胰島素注意減量第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一中國糖尿病診療指南2010版低血糖處理流程第三十三頁，共