第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析

02第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析當(dāng)前1頁，總共23頁。豐富的醫(yī)學(xué)知識良好的物理診斷技能優(yōu)秀的溝通技巧客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)的臨床資料尊重同情理解關(guān)心當(dāng)前2頁，總共23頁。一、外科患者臨床資料采集的方法問診(inquiry)主訴(chiefcomplaints)病史采集(historycollection)當(dāng)前3頁，總共23頁。主訴主訴往往是醫(yī)師在了解全部病史后所作出的概括與總結(jié)。主訴應(yīng)包括三個(gè)要素：主要癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)包括重要的伴隨癥狀及誘因。主訴應(yīng)當(dāng)與最后的診斷相呼應(yīng)。當(dāng)前4頁，總共23頁?，F(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史不是病人敘述的簡單羅列，需要經(jīng)過醫(yī)生的整理和分析。既要詳盡地記敘主要癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)展過程，避免遺漏，還要記錄與疾病相關(guān)的陰性癥狀以及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀。當(dāng)前5頁，總共23頁。腹痛包括疼痛的誘因、開始時(shí)間、急性痛還是慢性痛、疼痛性質(zhì)（絞痛、鈍痛、隱痛）、持續(xù)狀態(tài)（連續(xù)、間斷）、緩解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有發(fā)熱等癥狀。如果有發(fā)熱的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)明確發(fā)熱的出現(xiàn)與疼痛的時(shí)間順序，如急性闌尾炎引起的發(fā)熱一般出現(xiàn)在腹痛之后。當(dāng)前6頁，總共23頁。其他病史過去史(pasthistory)、個(gè)人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同樣重要如：女性的月經(jīng)史(menstrualhistory)當(dāng)前7頁，總共23頁。體格檢查整體觀念特異性體征常規(guī)順序，防止遺漏連續(xù)性當(dāng)前8頁，總共23頁。已有輔助檢查結(jié)果重要參考獨(dú)立判斷綜合分析當(dāng)前9頁，總共23頁。病史采集的注意點(diǎn)可重復(fù)性：病史采集是一個(gè)連續(xù)的過程，隨著對病情了解的深入，對癥狀與體征可以反復(fù)施行以明確。這種重復(fù)不是簡單的重復(fù)，應(yīng)當(dāng)是對病情認(rèn)識的不斷深入。相互關(guān)聯(lián)：對獲得的臨床資料要發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系，如果有不能解釋的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因。普遍聯(lián)系：外科疾病往往與外科手術(shù)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)注意對手術(shù)耐受性的判斷。當(dāng)前10頁，總共23頁。二、病歷書寫基本原則醫(yī)學(xué)知識+哲學(xué)思想主觀符合客觀全面、整體的觀點(diǎn)主要矛盾與次要矛盾的辯證關(guān)系當(dāng)前11頁，總共23頁。外科情況本?？频奶厥庑赃M(jìn)行詳盡的描述，單獨(dú)列出，目的是突出重點(diǎn)對確立診斷有重要的意義對治療方式的選擇有重要的意義當(dāng)前12頁，總共23頁。首次病程記錄對已有的臨床資料的總結(jié)、分析不是現(xiàn)病史的簡單重復(fù)更多體檢醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識的實(shí)際應(yīng)用能力能夠明確者要指出治療方式的選擇，不能明確者應(yīng)當(dāng)指出鑒別診斷的方法當(dāng)前13頁，總共23頁。一般病程記錄SOAPSubjective：主觀性的材料Objective：客觀性的材料Analysis：醫(yī)師的分析、判斷Process：采取的措施當(dāng)前14頁，總共23頁。術(shù)后病程記錄除一般病程記錄的要求外，內(nèi)容主要圍繞與手術(shù)相關(guān)的問題進(jìn)行記錄，手術(shù)后三天內(nèi)每天至少記錄一次，三天后應(yīng)隔天記錄，直至病情完全穩(wěn)定術(shù)后首次病程記錄：簡略介紹術(shù)中情況，術(shù)后觀察、處理的重點(diǎn)內(nèi)容當(dāng)前15頁，總共23頁。術(shù)前小結(jié)集體討論，下級醫(yī)師填寫，上級醫(yī)師審簽主要內(nèi)容：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、擬施行手術(shù)名稱與時(shí)間、手術(shù)人員、手術(shù)適應(yīng)證、擬行手術(shù)的主要步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施，術(shù)前已作的準(zhǔn)備以及術(shù)后處理包括護(hù)理的主要措施當(dāng)前16頁，總共23頁。手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)容要有針對性，切忌“空洞”診斷明確：惡性腫瘤不但要定性診斷，還要有腫瘤分期適應(yīng)證與禁忌證的填寫應(yīng)當(dāng)反映當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)當(dāng)前17頁，總共23頁。手術(shù)記錄及時(shí)記錄，詳細(xì)、詳實(shí)主刀或一助書寫，保證客觀性、真實(shí)性手術(shù)過程的示意圖是對文字說明的重要補(bǔ)充，值得提倡當(dāng)前18頁，總共23頁。三、輔助檢查的合理選擇輔助檢查的分類：常規(guī)檢查、診斷性檢查、圍手術(shù)期檢查實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查創(chuàng)傷性檢查、非創(chuàng)傷性檢查當(dāng)前19頁，總共23頁。輔助檢查的選擇：原則根據(jù)病史資料選擇熟悉各種輔助檢查的適用范圍（以超聲為例）結(jié)合醫(yī)院的具體條件考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力當(dāng)前20頁，總共23頁。超聲檢查與操作者能力密切相關(guān)多應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器與液性物質(zhì)的探查與其他影像手段有互補(bǔ)性可反復(fù)進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無創(chuàng)傷外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切協(xié)作當(dāng)前21