急性肺栓塞診療指南

急性肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療概述肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美等發(fā)達國家最常見的致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國,肺栓塞病死率排在第3位,僅次于惡性腫瘤和心肌梗死,每年至少有65萬患者死于肺栓塞。英國年病死率100/1000萬。概述肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。臨床可以表現(xiàn)為無癥狀、咯血、猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。概述美國的尸體解剖研究表明,在不明死亡的住院患者中,大約有60%死于肺栓塞,其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,但近10年來有關(guān)的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。75%血栓來源于下肢或盆腔的深靜脈。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難應(yīng)該與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%,多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)患者表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)：96%患者有呼吸加快,58%患者可聞干口羅音、濕口羅音,53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音,44%患者有心動過速(>100次/min),43%的患者有發(fā)熱(>37.8℃),36%患者有出汗,32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫,23%患者有心臟雜音。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞,大塊肺栓塞和發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈,因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫,小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于及早治療,降低病死率,國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新,提出了新觀念和新思維?，F(xiàn)將英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下:2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念(1)對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考慮可能是急性肺栓塞,增強對急性肺栓塞的診斷意識,只有這樣才能減少漏診和誤診。(2)對于被懷疑急性肺栓塞的患者,都要根據(jù)其病史、癥狀和體征,進行臨床可能性評分(PTP),根據(jù)評分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進行診療。(3)急性肺栓塞臨床可能性評分(PTP)見表1。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念表1

肺栓塞臨床可能性測評表(PTP)肺栓塞臨床可能性分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/min1.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0

注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.02急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表,臨床醫(yī)生要對患者按表逐項進行評分,臨床評分<2.0,則認(rèn)為肺栓塞臨床可能性小;評分結(jié)果>6.0,則肺栓塞臨床可能性大;評分結(jié)果2.0～6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能是,也可能不是,需要臨床醫(yī)師進一步排查。在英國,臨床上首先按照PTP評分,對每一位可疑患者進行評分和排查,此方法簡便易行,深受大家歡迎。3對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識血漿D2二聚體(D2Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化XⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段(圖1)。3對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識D-dimer的生成D-Dimer是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。3對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識在英國臨床工作中,醫(yī)院生化室也測定血漿D-二聚體,作為診斷和排除肺栓塞的一項指標(biāo)。而在急診,很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國ShortnessofBreathPanel來測定creatinekinaseMB(CK-MB)、myoglobin、troponinI、B-typenatriureticpeptide(BNP)、D-dimer,來判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索,X線胸片多有異常改變,但往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。

4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像CT肺動脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞,對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌流情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外HCTPA也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像通氣/血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌流缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到作用。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像超聲心動圖可顯示右心的大小和功能,對病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成。待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepvein-thrombosis,deepvenousthrombosis,DVT)。4X線胸片、CT肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?，F(xiàn)已被CTPA所替代。5肺栓塞治療原則肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用:

(1)靜脈溶栓療法Reteplase(r-PA,Retavase)10U靜脈注射兩次,給藥相隔時間在30min以上;Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注,持續(xù)時間在2h以上;(2)抗凝治療目前國際上對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應(yīng)用抗凝藥物進行治療,抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。

5肺栓塞治療原則現(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法:

(1)博璞青(肝素鈣)4100U皮下注射12h;(2)克賽(依諾肝素)400DU皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射qd;(3)Dalteparin(達肝素鈉)200IU/kg皮下注射qd;(4)Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一時間給藥,連續(xù)6d,直到華法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。5肺栓塞治療原則對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(lowmolecularheparin,LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服,但起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強度的國際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5。華法林起始劑量5～15mg/dPOqd。5肺栓塞治療原則抗血小板藥物,如阿司匹林,不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。目前國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應(yīng)進行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者。5肺栓塞治療原則下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊?。小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個方面認(rèn)識產(chǎn)后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進食，體重直降過度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉(zhuǎn)不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強烈的悲傷，連續(xù)多