外科學(xué)教學(xué)課件：尿路結(jié)核

尿路結(jié)核

引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核引言和定義結(jié)核病：是由結(jié)核分支桿菌感染引起的一種多系統(tǒng)受累的疾病。感染結(jié)核：全世界有1500萬至2000萬人主要人群：(發(fā)達國家)老年人、流浪人群、HIV感染者肺外結(jié)核：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核微生物學(xué)結(jié)核桿菌特性：G+桿菌不能運動無芽孢嚴格需氧在酸作用下能快速顯色微生物學(xué)特有的物質(zhì)結(jié)構(gòu)：細胞壁酸性衍生物muramile二肽脂阿拉伯甘露糖微生物學(xué)泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核大多由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)其他分枝桿菌很少能引發(fā)臨床疾病avium-intracellulare分枝桿菌kansasi桿菌bocis桿菌fortullum桿菌szulgai桿菌引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核發(fā)病機理致病性：桿菌毒力宿主應(yīng)答的效應(yīng)感染途徑：呼吸道淋巴組織血液循環(huán)泌尿生殖系統(tǒng)：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)膀胱生殖系統(tǒng)結(jié)核病的高危因素

與痰菌陽性個體的密切接觸者流浪者、社會底層免疫抑制狀態(tài)

HIV感染者/AIDS患者糖尿病、腎衰竭、和各種消耗性疾病引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他膀胱刺激征尿頻：最早出現(xiàn)的癥狀之一尿急排尿困難夜尿癥：尿液濃縮機制缺陷造成的臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他反復(fù)無痛性肉眼血尿潰瘍損傷處出血膀胱上皮炎癥鄰近空洞的血管破潰臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他疼痛絞痛：泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴結(jié)石、凝血塊、急性梗阻腰部鈍痛：合并慢性輸尿管梗阻、感染、腎周積膿恥骨弓上劇烈疼痛，伴有背痛和排尿困難者：提示急性結(jié)核性膀胱炎臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他膿尿提示：繼發(fā)性細菌感染或干酪樣壞死灶引流入集合管腎結(jié)核的一個重要表現(xiàn)膿尿的持續(xù)性可作為治療療效評估的指標臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他蛋白尿小于1g/24h：病程較長者，甚至當(dāng)腎實質(zhì)受損面積達50%以上時，蛋白尿仍可表現(xiàn)較輕大于1g/24h：大約有15%的患者伴有腎病綜合征的腎臟淀粉樣變：小部分患者臨床表現(xiàn)

膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他其他<20%患者出現(xiàn)貧血少數(shù)患者出現(xiàn)腎性尿崩癥腎小管酸中毒（發(fā)生頻率尚無明確統(tǒng)計）低腎素性低醛固酮癥（可由腎小管間質(zhì)性損害繼發(fā)的梗阻性尿路疾病引起）腎衰竭（當(dāng)腎組織廣泛受損時即可出現(xiàn)）治療期間表現(xiàn)纖維化愈合：可導(dǎo)致輸尿管梗阻（一側(cè)或雙側(cè)）→腎積水→腎實質(zhì)損害→腎衰竭脫水/缺鹽：可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)性損害→小管功能改變→（累及腎上腺時）促進鹽份消耗間斷服用REP者：可有變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)→少尿型急性腎衰竭輔助檢查與臨床表現(xiàn)結(jié)合反復(fù)尿液分枝桿菌培養(yǎng)提示陰性，仍可出現(xiàn)腎衰竭、膿尿、肉眼血尿、蛋白尿腎臟大小正常，且表現(xiàn)為典型彌漫性間質(zhì)性腎炎的患者約75%腎組織活檢中可見含有結(jié)核桿菌的干酪樣肉芽腫合并癥高血壓原因：鄰近炎癥區(qū)域的血管內(nèi)膜增殖→節(jié)段性缺血及腎素釋放→高血壓（任何能減輕梗阻因素的方法都可助降血壓）腎結(jié)石繼發(fā)性感染（大腸埃希菌引起）男性生殖系統(tǒng)結(jié)核受累表現(xiàn)附睪炎痞氣/寒性膿腫破潰輸精管肥厚前列腺結(jié)核陰莖/尿道結(jié)核血性精液、精液減少和不育癥女性生殖系統(tǒng)受累表現(xiàn)女性生殖系統(tǒng)受累關(guān)聯(lián)性很?。s占5%）主要表現(xiàn)：輸卵管炎導(dǎo)致不孕可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、陰道出血、骨盆疼痛全身癥狀發(fā)熱體重減輕盜汗疲勞食欲減退應(yīng)對所有出現(xiàn)全身癥狀的患者做詳細檢查以確定肺部、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)生結(jié)核的情況引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核病理學(xué)主要病理類型：潰瘍空洞形和栗粒型潰瘍空洞型（主要）：早期表現(xiàn)正常或腎周炎癥肉眼觀察顯微鏡觀察腎臟結(jié)核大體標本腎臟結(jié)核大體標本腎臟結(jié)核顯微鏡下表現(xiàn)病理學(xué)栗粒型泌尿系結(jié)核（少見）：主要見于免疫受抑制的個體肉眼觀察：腎皮質(zhì)布滿微黃白色針頭大小硬結(jié)節(jié)顯微鏡下：結(jié)節(jié)為幾個中央型的干酪樣變聚集成的肉芽腫組織引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核尿路結(jié)核的診斷發(fā)生尿路結(jié)核的危險因素存在其他部位結(jié)核免疫抑制狀態(tài)近期暴露于感染結(jié)核人群的個體老年人尿路結(jié)核的診斷需要高度懷疑尿路結(jié)核具有廣泛臨床表現(xiàn)者有初次(無活性)結(jié)核感染史出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者無菌性膿尿者尿路結(jié)核的診斷實驗室檢查結(jié)核菌素試驗（Mantoux試驗）尿培養(yǎng)藥敏試驗Ziehl-Nielsen染色法行尿標本耐酸性桿菌檢測（不可靠）尿路結(jié)核的診斷實驗室檢查耐酸性桿菌測驗血清學(xué)試驗PCR法（早期診斷）超聲引導(dǎo)下行細針抽吸細胞學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查（壞死碎片病理三聯(lián)征）干酪樣壞死疏松聚集物中存在上皮樣組織細胞郎罕巨細胞尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查腎結(jié)核KUB平片尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查腎結(jié)核病人骨盆片腎結(jié)核病人骨盆片尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查腎結(jié)核IVP10分鐘片腎結(jié)核IVP40分鐘片尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查腎結(jié)核CT片腎結(jié)核CT片尿路結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查腎結(jié)核MRI圖片影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查鑒別診斷慢性非特異性尿路感染IgA腎病/血吸蟲病間質(zhì)性膀胱炎慢性腎盂腎炎、腎乳頭壞死、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室、腎癌、黃肉芽腫性腎盂腎炎、多發(fā)性腎臟小結(jié)石假性結(jié)核性腎盂腎炎引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核自然史預(yù)后判斷有賴于：宿主抵抗力結(jié)核菌的負荷量侵襲力自然史提示疾病的進展：結(jié)核性肉芽腫的形成酪樣變潰瘍形成營養(yǎng)不良性鈣化自然史有效降低并發(fā)癥及時地給予化學(xué)治療在有手術(shù)指征時給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療尿路結(jié)核治療外科手術(shù)治療化學(xué)藥物治療：體內(nèi)存在三個亞群分枝桿菌須聯(lián)用能根除所有三個亞群分枝桿菌的殺菌藥物抗結(jié)核化療藥物異煙肼鏈霉素利福平吡嗪酰胺其它抗結(jié)核桿菌的抑菌藥物兩種以上抗結(jié)核藥定量聯(lián)用的優(yōu)勢增加依從性有利于管理最小化地限制因疏忽引起的用藥錯誤避免抗藥性與肺結(jié)核相比，尿路結(jié)核對藥物治療更有效：因其較少發(fā)生遠隔器官損害很多抗結(jié)核藥可高濃度地到達泌尿系統(tǒng)損害部位化療方案通常推薦的是短療程療法

RFP600mg+INH300mg+PZA1500mgRFP+INH+PZA2個月/INH+RFP4個月伴有嚴重膀胱刺激癥狀，可在起始2個月內(nèi)增加SM1g/d

藥物抗藥性發(fā)生概率高的地區(qū)，可在治療初始2個月內(nèi)加用EMB800-1200mg/d化療方案長療程的抗結(jié)核方案(從9個月至2年不等)

不能耐受吡嗪酰胺者對標準療法反應(yīng)緩慢者伴有粟粒型肺結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者多部位受累的兒童外科治療泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限一般考慮兩種大型的外科手術(shù)：

外科重建術(shù)切除手術(shù)外科重建術(shù)通過腎盂成形術(shù)、輸尿管造影-輸尿管造口術(shù)來糾正輸尿管阻塞通過輸尿管再植術(shù)來糾正反流通過膀胱擴大成形術(shù)來增加膀胱容量外科治療泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限一般考慮兩種大型的外科手術(shù)：外科重建術(shù)

切除手術(shù)切除手術(shù)病變部位連同感染的組織（包含有休眠狀態(tài)下的病原菌）單側(cè)無功能的腎臟切除（尚存爭議）腎切除術(shù)僅應(yīng)用于繼發(fā)性敗血癥疼痛、出血無法控制的高血壓分枝桿菌持續(xù)存在結(jié)核膿腫：可在超聲引導(dǎo)行抽吸術(shù)抗結(jié)核藥物可直接填充入空腔內(nèi)殊情況下的治療方案婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療婦女懷孕期和哺乳期的治療大多數(shù)抗結(jié)核藥物可在妊娠期間安全使用禁用SM：對胎兒有毒如需四種藥物聯(lián)合治療：由ETB來替代SM嬰兒應(yīng)接受卡介苗免疫和INH預(yù)防RFP與口服避孕片可互相影響殊情況下的治療方案婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療肝功能受損患者的治療肝功受損，但不存在慢性肝病肝炎病毒攜帶狀態(tài)急性肝炎既往史過多嗜酒常規(guī)的短療程化療方案慢性肝病INH+RFP+1-2個無肝毒性藥物（SM和EMB）8-12個月

(不宜使用PZA)伴有急性肝炎的尿路結(jié)核患者（肝炎與結(jié)核或結(jié)核治療無關(guān)）延遲化療直到肝炎被治愈較為安全急性肝炎期間不得不立即治療結(jié)核的病人建議予SM+EMB3個月，再INH+RFP6個月殊情況下的治療方案婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療腎衰竭患者的治療INH、RFP和PZA等經(jīng)膽道排泄的藥物可常規(guī)劑量應(yīng)用SM和EMB經(jīng)腎臟排泄，故有必要在腎衰竭患者中改變這類藥物的劑量用藥過程中監(jiān)控，防止不良反應(yīng)的發(fā)生殊情況下的治療方案婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療艾滋病的治療短療程化療如果后續(xù)措施積極，需延長治療到2年病人的監(jiān)控2個月強化療后，連續(xù)3天行尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)如培養(yǎng)仍為陽性，又有藥敏試驗，則相應(yīng)調(diào)整治療在治療完成之后，應(yīng)連續(xù)3次留取晨尿行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，3個月、一年各復(fù)查一次在2個月末/治療完成后應(yīng)復(fù)查IVP以明確有無梗阻腎臟鈣化者：每年3次晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)和KUB來進行評估直到滿10年男性生殖系統(tǒng)