呼吸系統(tǒng)病例討論指南

呼吸系統(tǒng)病例討論病例1

陣發(fā)性氣喘、咳嗽王××,女性,25歲。

主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。

現(xiàn)病史9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張試驗，吸喘樂寧（沙丁胺醇

）200μg15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5℃，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。既往史及家族史年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。體格檢查神志清晰，T37.5℃，P104次/分，R30次/分，Bp135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴大，HR104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂200μg15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%，動脈血氣分析：pH7.53,PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空氣)。1.總結(jié)本病例臨床特點？本病例臨床特點：

①青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。

②春秋季節(jié)發(fā)作。

③年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。

⑤白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。

⑥支氣管舒張試驗陽性。

⑦動脈血氣分析pH7.53，PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空氣)。

2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見并發(fā)癥有哪些？

根據(jù)上述特點，可診斷為支氣管哮喘。

支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血氣分析分為輕、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。

②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。

③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。

4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

控制急性發(fā)作：①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。

防止復(fù)發(fā)：①與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計劃。②堅持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。③吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。④避免接觸哮喘激發(fā)因素。⑤特異性變應(yīng)原的免疫方法。

病例2

咳嗽、咳痰伴氣促，心悸、氣短

王××，男性，62歲。

主訴咳嗽、咳痰伴氣促20年，加重伴心悸、氣短3年。

現(xiàn)病史反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)2～3個月?？人砸栽缤碇兀劝咨菽瓨犹?，有時為黃痰，經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，2～3年來癥狀加重，發(fā)作時出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見好轉(zhuǎn)。1周前著涼而發(fā)熱，氣短加劇而入院既往史及家族史吸煙史30年，每日10支，否認(rèn)飲酒史。體格檢查T38.1℃，P120次/分，Bp105/60mmHg。慢性病容，營養(yǎng)中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在較多干濕音，心尖搏動位于劍突下，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2。腹軟，全腹無壓痛，肝肋下2cm,劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性浮腫。無杵狀指（趾）。

輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白156g/L，紅細(xì)胞4.8×109/L,白細(xì)胞14×109/L，中性粒細(xì)胞0.86,淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。心電圖：竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120°。動脈血氣：pH7.35,PaCO254mmHg,PaO242mmHg(吸空氣)。

問題1總結(jié)本病例臨床特點？

本病例的臨床特點：

①老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近2～3年來伴雙下肢浮腫，加重10天。吸煙史30年。

②口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性音，心尖搏動位于劍突下，心率120次/分，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，肝大，肝頸回流征陽性，雙下肢浮腫。

③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。

④心電圖竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120°。

⑤動脈血氣pH7.35,PaCO254mmHg,PaO242mmHg(吸空氣)。

2.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么?

根據(jù)上述特點，可診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅳ級、Ⅱ型呼吸衰竭。本病例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外還有上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)。

3該病的鑒別診斷有哪些？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①冠心病，慢性肺源性心臟病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運動心電圖顯示缺血型ST段壓低，以左心增大為主，常無基礎(chǔ)肺部疾患。與本例不符。

②原發(fā)性擴張型心肌病原發(fā)性擴張型心肌病心臟廣泛增大，無肺部基礎(chǔ)疾患。與本例不符。

③風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動脈高壓和右心肥大的常見原因，但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同，心電圖有二尖瓣型P波，X線或超聲心動圖顯示左心房擴大。與本例不符。

4該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

①控制誘因，慢性肺源性心臟病屬慢性病，往往由于某些誘因而引起急性加重。本例誘因為肺部感染，故應(yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗。

②控制并發(fā)癥

a.呼吸衰竭：通過減輕呼吸負(fù)擔(dān)，如支氣管解痙劑、化痰、控制肺部感染等，同時給予呼吸支持，使動脈血氣維持在安全范圍?；颊哂械脱跹Y，應(yīng)予以氧療，為防止高氧對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)控制吸氧濃度在30%以下，以PaO2>60mmHg為目標(biāo)，不必過高。本例PaCO2偏高，但pH在正常范圍，可不用呼吸興奮劑刺激通氣，以免加重通氣負(fù)擔(dān)，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通氣阻力減低以及全身體力恢復(fù)，PaCO2可恢復(fù)正常。也有緩解期長期高碳酸血癥，不強求正常。

b.右心衰竭：隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正或改善，肺動脈高壓會相應(yīng)減輕，為右心衰竭的控制創(chuàng)造了前提。同時給利尿劑并輔以血管擴張劑，以減輕右心負(fù)荷。在低氧血癥情況下強心劑容易中毒，一般不用。若經(jīng)上述處理仍無改善者，強心劑應(yīng)減量使用，并選用作用時間短、排泄快的制劑。

③防止復(fù)發(fā)待病人度過急性發(fā)作期，進(jìn)入緩解期，仍應(yīng)堅持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練等，也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期PaO2<55mmHg者，應(yīng)進(jìn)行長期家庭氧療。

病例3發(fā)熱、咳嗽董××，男性，26歲。

主訴發(fā)熱、咳嗽3天。現(xiàn)病史3天前淋雨受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黃痰，伴有右側(cè)胸痛，并出現(xiàn)疲乏、頭痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。

既往史無特殊。

體格檢查神志清楚，稍氣促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，Bp105/60mmHg?？诖娇梢姲捳?，咽部充血，頸軟，胸廓無畸形，胸壁無壓痛，右下肺叩診稍濁，觸覺語顫增強，右下肺可聞及濕音和支氣管呼吸音，語音傳導(dǎo)增強，未聞及胸膜摩擦音。心濁音界未擴大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及。無杵狀指（趾）。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白136g/L，紅細(xì)胞4.5×109/L,白細(xì)胞18×109/L，中性粒細(xì)胞0.92,淋巴細(xì)胞0.08。X線胸片：肺紋理增多，右下肺可見大片均勻致密陰影。痰直接涂片：革蘭陽性成對球菌。動脈血氣：pH7.36,PaCO240mmHg,PaO253mmHg(吸空氣)。

1.總結(jié)本病例臨床特點？

本病例的臨床特點：

①青年男性，急性起病，淋雨受涼為誘因，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黃痰、右側(cè)胸痛等癥狀。

②右下肺實變體征。

③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高。

④胸片示右下肺大片狀均勻?qū)嵶冇?。痰直接涂片見革蘭陽性成對球菌。

2.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么?

根據(jù)上述特點，可診斷為右肺下葉肺炎球菌肺炎。

本病例為青年人，平素身體健康，為社區(qū)獲得性肺炎，肺炎球菌為常見致病菌。正常人上呼吸道也有肺炎球菌寄生，當(dāng)機體抵抗力降低或呼吸道防御功能受損時發(fā)病，受寒、饑餓、疲勞、酗酒、長期臥床，心力衰竭等均有誘因。本病例誘因為淋雨受涼。肺炎球菌肺炎可引起呼吸衰竭、休克、化膿性胸膜炎、敗血癥、肺膿腫等并發(fā)癥。本病例有呼吸衰竭存在。

3.該病的鑒別診斷是什么？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核與輕癥肺炎易混淆，但前者起病緩慢，毒血癥輕，病灶多位于肺尖、鎖骨上下部或下葉背段。干酪性肺炎多有長期發(fā)熱、乏力、消瘦，X線胸片呈大片密度稍高陰影中有多個不規(guī)則空洞，并有肺內(nèi)播散，痰結(jié)核菌陽性。均與本例不符。

②肺癌引起阻塞性肺炎發(fā)病年齡較大，常有刺激性咳嗽和少量痰中帶血，起病較緩慢，全身癥狀較輕，抗生素療效較差，胸部陰影吸收緩慢。與本例不符。

③肺梗死常見于心瓣膜病或靜脈血栓形成者，發(fā)熱和白細(xì)胞增多的程度較低而短暫，咯血多見，胸痛劇烈，X線片有特征性表現(xiàn)。與本例不符。

①病因治療一般首選青霉素80萬U，每天肌肉注射2次。重癥者可靜脈滴注400萬U/d，也可選用第一代頭孢菌素。對青霉素過敏者，可用林可霉素或紅霉素。做痰培養(yǎng)并根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇藥物更好，但因細(xì)菌培養(yǎng)需要數(shù)天，可先按常見病原采取經(jīng)驗性用藥，以免延誤治療。4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？②對癥和支持治療如飲食補充營養(yǎng)和靜脈補液，保持水和電解質(zhì)平衡，用退熱劑、化痰劑和霧化吸入等。

③防止復(fù)發(fā)感染性休克和呼吸衰竭是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，還有敗血癥，化膿性胸膜炎、化膿性心包炎和腦膜炎等。本病例存在I型呼吸衰竭，應(yīng)立即氧療，使PaCO2保持60mmHg以上。

病例4

發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳王××，女性，30歲。

主訴發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳1個月。

現(xiàn)病史患者低熱1個月，體溫波動在37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳，時有氣急，尤以活動后明顯。起病以來食欲不振，乏力、消瘦，體重減輕約4kg。

既往史無心臟病和肝腎病史。體格檢查稍氣急，不發(fā)紺，氣管輕度右移，頸靜脈無怒張，左胸廓飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診呈實音，呼吸音消失，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部無移動性濁音。下肢無浮腫。

輔助檢查白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.70,血沉40mm/h,尿常規(guī)正常。PPD試驗（+）。胸水常規(guī)：外觀黃色清亮，比重1.024，李凡他試驗陽性，細(xì)胞數(shù)>500×106/L；胸水抗酸桿菌涂片2次（-）。胸水脫落細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞。胸部X線顯示：左中下肺密度均勻一致的陰影。上緣外高內(nèi)低，心膈角消失，縱隔右移。胸部CT顯示:左側(cè)胸水，兩肺無腫塊，縱隔淋巴結(jié)不大。胸腔超聲：探及左側(cè)胸水，定位左肩胛線第9肋間，液平56mm。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)。

1.總結(jié)本病例臨床特點？

本病例臨床特點：

①女性，30歲，低熱，左胸痛、干咳、氣急1個月。

②食欲不振、乏力、體重減輕4Kg。

③無心、肝、腎病史。

④體檢左側(cè)胸腔積液體征。

⑤胸片和肺CT顯示左側(cè)胸水，肺、縱隔和胸膜無塊影。

⑥胸水滲出液。

⑦PPD試驗（+）。

2.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？

根據(jù)上述特點，可診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。

本病例為青年人，平素身體健康，結(jié)核性胸膜炎OT試驗一般為陽性。胸水外觀大都為黃色，血性胸水少見。胸水為滲出液，胸水中不易找到結(jié)核桿菌。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)，故診斷明確。

3.本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①癌性胸水原發(fā)性癌性胸水見于胸膜間皮瘤，胸痛明顯，胸片或胸部CT可見胸膜面呈波浪狀或駝峰狀結(jié)節(jié)，胸膜活檢或胸腔鏡檢查可以明確。繼發(fā)性癌性胸水是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水為血性，胸水中可找到癌細(xì)胞，乳房或肺部可發(fā)現(xiàn)塊影。與本例不符。

②化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎為細(xì)菌感染所致，患者高熱，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，胸水膿性，膿細(xì)胞為主，胸水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。與本例不符。

③結(jié)締組織疾病引起的胸水以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多見,胸水為滲出液,有結(jié)締組織疾病的臨床和實驗室檢查的表現(xiàn)。確診有待胸膜活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例不符。

④心、肝、腎功能不全引起的胸水胸水為漏出液，可合并腹水、心包積液和浮腫，與本例不符。

漏出液滲出液

原因非炎癥所致局部炎癥所致

外觀淡黃，透明或微濁黃色、血色、多混濁

比密<1.018>1.018

凝固性不易凝固易凝固

蛋白定量<25g/L>30g/L

糖定量近似血糖量多低于血糖量

粘蛋白定性陰性陽性

細(xì)胞總數(shù)小于100×106/L大于500×106/L

細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連。

可進(jìn)行短程化療，療程6個月，開始2個月為強化期，用異煙肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,鏈霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4個月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過800～1000ml,直到抽不出為止。

病例5干咳、痰中帶血劉××，男性，59歲。

主訴干咳、痰中帶血2個月。

現(xiàn)病史患者2個月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。

既往史及家族史吸煙指數(shù)［支/日×年齡（年）］600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。

體格檢查神志清楚，發(fā)育正常，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，HR86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。

輔助檢查實驗室檢查：白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，痰找癌細(xì)胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長。PPD（+），ESR86mm/h,CEA10μg/ml,動脈血氣分析PaO280mmHg。X線胸片示右肺門上方腫塊3cm×4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報告為鱗癌。胸部CT顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。

1.總結(jié)本病例臨床特點？

本病例的臨床特點：

①男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個月。

②左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部CT：左肺上葉占位病變。

③纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報告為鱗癌。

2.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？

根據(jù)上述特點，可診斷為左肺上葉支氣管肺癌。

支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞型肺癌、大細(xì)胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為T2N0M0,屬于Ⅰ期肺癌。

目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、X線、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查。必要時經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡檢查或小切口開胸肺活檢。

3.本病需與哪些疾病相鑒別？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①肺結(jié)核球，患者有結(jié)核病史，出現(xiàn)干咳、痰中帶血、肺部塊影，應(yīng)考慮肺結(jié)核球的可能。肺結(jié)核球多發(fā)于上葉間后段，密度不均，可有鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星灶，均與本例不同，且本例纖維支氣管鏡見左肺上葉前段新生物，活檢為鱗癌，故可除外。

②肺良性腫瘤，肺良性腫瘤邊緣光滑銳利，無分葉狀。與本例不符。

③慢性支氣管炎急性發(fā)作，患者有反復(fù)冬春季節(jié)咳嗽、咳痰史10年,本次發(fā)病也可以考慮是慢性支氣管炎急性發(fā)作，但本次癥狀與以往發(fā)作不同，并出現(xiàn)痰中帶血癥狀，故作進(jìn)一步X線胸片和胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左上葉塊影，避免了一次可能發(fā)生的漏診。

4.不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？

肺癌漏診和誤診的原因主要有以下幾個方面：

①有時在X線胸片上肺癌的直接征象并不明顯，而出現(xiàn)肺癌所引起的間接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不張或局限性肺氣腫等。若警惕性不高，未作深入研究，就會造成誤診。

②肺癌轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)癥狀和體征壓迫食管引起吞咽困難，膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高。胸腔積液或心包積液引起氣急，腦轉(zhuǎn)移引起偏癱，脊髓壓迫引起截癱等。如不注意鑒別，往往誤診。

③肺癌可產(chǎn)生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表現(xiàn)，如庫欣綜合癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、男性乳房增生、高鈣血癥、低鈉血癥、肌無力綜合癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。有時這些異常在肺癌癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)。

5.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

支氣管肺癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤組織類型、病期以及患者一般情況而定，主張多方法聯(lián)合治療。小細(xì)胞肺癌對化療和放療敏感，應(yīng)先予以化療，然后可考慮手術(shù)，術(shù)后再化療或放療。本例是非小細(xì)胞肺癌TNM分期為I期肺癌。如肺功能和全身狀況允許，首先考慮手術(shù)切除，由于臨床上診斷肺癌時，50%的患者已存在血流或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故可在術(shù)后1個月開始化療，每1～3個月1個療程，共6～8次，該例為I期肺癌，術(shù)后可不化療。

PPD試驗時通常用0.1mlPPD稀釋液（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后48～72小時測皮膚硬結(jié)的直徑（mm），如小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強陽性。PPD試驗的臨床意義：（1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測。陽性時常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時則應(yīng)該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強陽性時常表示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，應(yīng)及時進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。（2）成年人：因我國城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果PPD5單位試驗陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患?。坏蕪婈栃詴r，常提示有活動性結(jié)核灶。因此，PPD試驗在診斷成人結(jié)核性疾病時診斷價值受限。

另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試驗卻陰性，這種情況常見于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌4～8周以內(nèi)、重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋病）、免疫抑制劑使用者等，個別老年人因機體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。

附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等。昏厥的臨床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前