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文檔簡介
膽道疾病病人的護(hù)理
當(dāng)前1頁,總共42頁。解剖生理概要當(dāng)前2頁,總共42頁。當(dāng)前3頁,總共42頁。Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放,防止十二指腸內(nèi)容物反流。當(dāng)前4頁,總共42頁。膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放膽管的生理功能
膽囊的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸;分泌膽汁濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml,濃縮5~10倍當(dāng)前5頁,總共42頁。
膽石癥當(dāng)前6頁,總共42頁。按成份分類膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主(80%以上)膽色素結(jié)石:主要發(fā)生于膽管內(nèi),常與膽道感染有關(guān)混合性結(jié)石:約60%發(fā)生在膽囊內(nèi),40%在膽管內(nèi)按部位分類:膽囊和膽管的結(jié)石膽石分類當(dāng)前7頁,總共42頁。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān)當(dāng)前8頁,總共42頁。大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素(結(jié)合膽紅素)非結(jié)合膽紅素+鈣膽紅素鈣膽色素結(jié)石后退當(dāng)前9頁,總共42頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀,可有或無核心當(dāng)前10頁,總共42頁。膽汁內(nèi)的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇,在正常情況下,保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài),一旦膽固醇代謝失調(diào),即可使膽固醇呈過飽和,析出,稱為膽固醇結(jié)石當(dāng)前11頁,總共42頁。膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體,圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀當(dāng)前12頁,總共42頁。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石:主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石
當(dāng)前13頁,總共42頁。
韓城一李姓男子宰牛時(shí),從一頭黃牛體內(nèi)發(fā)現(xiàn)3公斤牛黃。昨日,李將牛黃拿到陜西省中醫(yī)研究院經(jīng)專家鑒定確認(rèn)確是牛黃。
李先生說,3月22日,他發(fā)現(xiàn)一頭被殺的重達(dá)400公斤的黃牛膽囊出奇的大。他一刀割開膽囊后,發(fā)現(xiàn)里面包裹著一塊像小西瓜一樣的“異物”,另有兩塊如饅頭大小的東西,其表面呈褐黃色
3月30日,李某將這包“異物”帶到陜西省中醫(yī)研究院,經(jīng)該院生藥鑒定室專家楊志鋒、藥劑科主任考玉萍鑒定后認(rèn)為是純粹的牛黃。楊志鋒說,自然牛黃根據(jù)純度,每公斤售價(jià)為20至30萬元。這塊直徑達(dá)14厘米,長21厘米的牛黃他是第一次見到。由于這些牛黃目前尚未風(fēng)干,暫時(shí)未能確認(rèn)其純度。
牛黃是傳統(tǒng)名貴中藥材,是牛體內(nèi)干燥的膽結(jié)石,呈卵圓、類球形或不規(guī)則的四方體,大小不一,直徑0.6—4.5厘米,表面黃紅色或棕黃色。有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜,習(xí)稱“烏金衣”。牛黃可以清心、息風(fēng)、解毒。當(dāng)前一些藥品中采用的是人造牛黃。當(dāng)前14頁,總共42頁。
臨床表現(xiàn)
(60%~80%)有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)
①右上腹悶脹不適、消化不良等胃腸道癥狀
大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后,特別是進(jìn)油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹,伴暖氣、呃逆等,常被誤診為“胃病”。
當(dāng)前15頁,總共42頁。膽絞痛
當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變,結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空膽汁受阻,膽囊內(nèi)壓升高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩岬部和背部放射,多伴惡心、嘔吐。當(dāng)前16頁,總共42頁。③發(fā)熱:因積膿、壞死穿孔,可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱④右上腹局部壓痛和肌緊張:膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時(shí),壓痛范圍增大。⑤Murphy征陽性:檢查者以左手掌平放于病人右肋下部,以拇指指腹置于有肋下膽囊點(diǎn),(右鎖骨中線與第9肋軟骨交點(diǎn))囑病人緩慢深呼吸,肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛,病人突然屏住呼吸。當(dāng)前17頁,總共42頁。輔助檢查:B超是首選結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)和聲影。當(dāng)前18頁,總共42頁。當(dāng)前19頁,總共42頁。B超檢查的注意事項(xiàng)空腹8小時(shí)以上,前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查,以減少氣體干擾。檢查過程中的體位:左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。當(dāng)前20頁,總共42頁。①非手術(shù)治療:禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充營養(yǎng),使用廣譜抗生素、控制感染。使用維生素K和止血藥物。②診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療,首選方法—
膽囊切除術(shù)。③年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病,不能耐受膽囊切除術(shù)者或嚴(yán)重膽囊炎者,可以在局麻下施行膽囊造口術(shù),減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。
治療原則當(dāng)前21頁,總共42頁。④有梗阻性黃疽病史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張,內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者,應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽總管探查和“T”引流術(shù)。⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù),電視腹腔鏡監(jiān)視下,經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對禁忌證:膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變或凝血機(jī)制障礙者。⑥體外碎石:適用于單發(fā)結(jié)石或直徑<3cm超過3個(gè)的多發(fā)結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高,效果差。當(dāng)前22頁,總共42頁。當(dāng)前23頁,總共42頁。膽管結(jié)石
分類
結(jié)石產(chǎn)生:原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石
結(jié)石的部位:肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石)和肝內(nèi)膽管結(jié)石當(dāng)前24頁,總共42頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀,可有或無核心當(dāng)前25頁,總共42頁。
膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn):決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染,出現(xiàn)癥狀Charcot(查柯)三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸
當(dāng)前26頁,總共42頁。劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。
(由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致)
腹痛當(dāng)前27頁,總共42頁。膽管梗阻繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓感染循膽管逆行擴(kuò)散細(xì)菌及毒素毛細(xì)膽管肝竇肝靜脈
體循環(huán)全身性感染。(2/3的病人)
寒戰(zhàn)高熱(弛張熱,體溫可高達(dá)39~40℃)當(dāng)前28頁,總共42頁。常有尿色變深,糞色變淺;也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動(dòng)性膽管梗阻后黃疸,其輕重程度,發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度,是否并發(fā)感染,有無膽囊等因素。黃疸當(dāng)前29頁,總共42頁。體格檢查
劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過高,感染嚴(yán)重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象,可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死)當(dāng)前30頁,總共42頁。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高,血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高,尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。
實(shí)驗(yàn)室檢查
當(dāng)前31頁,總共42頁。影像學(xué)檢查
B超檢查:首選PTC/ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影
:提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小,以及膽管梗阻的部位和程度CT、磁共振當(dāng)前32頁,總共42頁。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項(xiàng)術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。有出血傾向者,注射維生素K1,糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。術(shù)前晚服緩瀉劑,術(shù)日晨禁食。當(dāng)前33頁,總共42頁。治療
肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的原則:①術(shù)中盡可能取凈結(jié)石②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶③術(shù)后保持膽汁引流通暢,預(yù)防膽石再發(fā)當(dāng)前34頁,總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎病因:1.膽囊管梗阻
2.細(xì)菌感染
3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激病理:1.單純性膽囊炎
2.化膿性膽囊炎
3.壞疽性膽囊炎當(dāng)前35頁,總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎診斷:1.突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛:可向肩部放散,伴發(fā)熱,畏寒,惡心,嘔吐
2.體檢:右上腹壓痛反跳痛,Murphy(+)3.實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞升高中性粒細(xì)胞升高
4.影像學(xué)檢查:B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大
5.鑒別診斷:急性胃炎,消化性潰瘍或穿孔,泌尿結(jié)石,闌尾炎。當(dāng)前36頁,總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎治療:
1.非手術(shù)治療:發(fā)病短,癥狀輕的單純急性膽囊炎禁食、胃腸減壓解痙止痛糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用廣譜有效的抗生素手術(shù)治療:急診手術(shù):非手術(shù)治療效果不佳膽囊明顯腫大感染癥狀重疑有膽囊壞疽或穿孔
當(dāng)前37頁,總共42頁。膽道感染:慢性膽囊炎病理臨床表現(xiàn):消化道癥狀右上腹隱痛體檢膽囊區(qū)壓痛診斷:B超治療:膽囊切除術(shù)當(dāng)前38頁,總共42頁。膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎病因:肝管結(jié)石病理:膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染當(dāng)前39頁,總共42頁。臨床表現(xiàn):1.癥狀:右上腹痛;寒戰(zhàn)高熱;黃(雷諾五聯(lián)征)疸;休克;精神癥狀
2.體征:肝腫大、觸及腫大膽囊,右上腹壓痛或叩擊痛,Murphy征陽性輔助檢查:1.血常規(guī):WBC〉20*109/L2.血清ALT、AST、AKP升高,血膽紅素明顯升高
3.尿膽紅素陽性
4.B超檢查
5.ERCP或PTC檢查
6.CT、MRI明確病因檢查當(dāng)前40頁,總共42頁。膽道感
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