溶組織內阿米巴

溶組織內阿米溶組織內阿米巴（Entamoeba?histolytica?Schaudinn,1903）,即痢疾阿米巴，為侵襲型阿米巴病的病原蟲，主要寄生于結腸，引起阿米巴痢疾和各種類型的阿米巴病，為全球分布，多見于熱帶與亞熱帶。據(jù)統(tǒng)計，在全球超過5億的阿米巴感染者中，侵襲型的年發(fā)病率高達4千萬例以上，至今每年死于阿米巴病的人數(shù)不少于4萬，當前在醫(yī)學上的重要性已被認為僅次于瘧疾與血吸蟲病。人類對阿米巴病早有認識與記載。古希臘希波克拉蒂對痢疾的潛在傳染性和并發(fā)癥一肝瀉06口25。？￡1口*）已有明確論述；我國古代醫(yī)書《內經(jīng)素問》《傷寒論》等也記有“下痢”，“赤痢”，“疫痢”等有關鑒別診斷的臨床經(jīng)驗。阿米巴痢疾的病原體則由俄羅斯醫(yī)師？”宓"于1975年首先發(fā)現(xiàn)，至1903年由德國著名微生物學家Schaudinn定名。對于溶組織內阿米巴的生物學、種群毒力及其致病作用和機制的研究已歷經(jīng)100多年，直到20世紀60年代末美國學者Diamond開拓無共生物純培養(yǎng)之后，才為細胞及分子水平的生物、生化及免疫學研究提供了高純高的蟲體材料，從而取得新的進展。雖然還留有不少有待深入探討的問題，對于持續(xù)了大半個世紀有關種株與毒力的爭論熱點，已有初步結論，從生化構成、免疫原性以及基因分析確認了英國學者Brumpt早在1925年即已提出的善于致病與非致病品系屬于不同種群的論斷。形態(tài)與生活史近代研究表明，溶組織內阿米巴應是一個包含兩種在形態(tài)學難于區(qū)分而致病力顯著不同的種群復合體，即存在著侵襲型和非侵襲型（或稱致病和非致病型或弱致病型）兩個不同的種。長期以來，人們試圖以此解釋阿米巴感染的低發(fā)病率（＜10%）現(xiàn)象，但只有通過70年代末期以來從生化、免疫以及遺傳研究的不斷探索，終于獲得了細胞與分子生物學的確鑿證據(jù)，并根據(jù)研究提供的信息的數(shù)據(jù)，Diamond和Clark（1993）確認這兩個種的存在，重新描述了沿用Entamoeba

histolyticaSchaudinn,1903學名的侵襲型種的形態(tài)學，用以區(qū)分非致病種，

Entamoebadispar?Brumpt,1925。鑒于這兩個種的區(qū)分目前僅借助于生化與基

因分析手段，對于溶組織內阿米巴的有關生物學描述，仍須借鑒傳統(tǒng)的復合群體

概念。溶組織內阿米巴的生活更有滋養(yǎng)體、囊前期、包囊和囊后滋養(yǎng)體各期（圖10—1,2）,其中囊前期和囊后滋養(yǎng)體分別是滋養(yǎng)體轉化為包囊和包圳轉化為滋養(yǎng)體的短暫過渡期，僅出現(xiàn)于腸道寄生階段。整個生活史過程僅須一種哺乳類宿主，人是主要的適宜宿主。猿、獼猴、犬、豬、鼠均有自然或實驗感染的報道，但并無重要流行病意義。圖10-1溶組織內阿米巴（鐵蘇木素染色）滋養(yǎng)體期系該阿米巴的基本生活型，通常在結腸腔內以二分裂法繁殖。直徑10?40um,個體大小隨種系而有差異，可大至60Hm以上。在光鏡下觀察活體，可見較白細胞稍大的折光性活動小體，在適宜溫度下運動活潑，常伸出單一偽足作定向阿米巴運動。掃描電鏡觀察，可見在表膜的一個部位附有許多小泡，為偽尾區(qū)，可能是一個排廢部位。滋養(yǎng)體需經(jīng)固定染色后方可辨明內部結構。最常用鐵蘇木素染色，在高倍放大的光鏡下，胞質可辨認較透明的外質和顆粒狀內質，內質含一典型泡狀核，直徑4?7口m,在不著色的纖薄核膜內緣有排列整齊的單層染色質粒（chromatingranules）,有一個位于正中或稍偏位的粒狀核仁，核仁與核膜之間隱約可見網(wǎng)狀核纖絲。典型的核結構有助于蟲種鑒別；胞質內含食物泡及吞噬的紅細胞。電鏡下，滋養(yǎng)體的外被可見由兩層電子致密層組成的典型單位膜結構及外層絨毛狀糖萼外被。后者的厚度在腸壁病灶分離的滋養(yǎng)體常數(shù)倍于無共生物培養(yǎng)的個體。表膜還分布有許多含肌動蛋白的絲狀突起為絲狀偽足，可證明參與阿米巴的侵襲機制。掃描電鏡下的表膜還可見大小不一的杯狀吞噬微口（phagocyticstomata）,司吞噬與吞飲的功能。內質中可見眾多的食物泡、空泡和大小不等的糖原粒，另有微管、溶酶體及小泡狀或管狀內質網(wǎng)，迄今未發(fā)現(xiàn)有線粒體、糙面內質網(wǎng)和典型的高爾基復合體。在腸腔內增殖的滋養(yǎng)體可隨腸內容物下移，隨著腸內環(huán)境的變化，如水分逐漸被吸收等，停止活動，團縮，排出未消化食物，形成囊前期，此期胞質內有時可出現(xiàn)一種特殊的營養(yǎng)儲存結構？一擬染色體（chromatoid?body）,經(jīng)分析系由90%以上的核糖核蛋白體聚合而成，能被深染，呈現(xiàn)獨特的短棒狀，為蟲種鑒別的形態(tài)學特點。囊前期形成后，胞質分泌囊壁包裹于質膜之外，形成圓形的包囊期。包囊直徑在10?20Hm之間，電鏡下可見囊壁為雙層。包囊初期只具一個胞核，隨后二次分裂為4核，偶見8核，糞便中可查到成熟度不同的1核、2核或成熟的4核包囊，核的結構同滋養(yǎng)體期，在1或2核包囊可見糖原泡和棍狀的擬染色體。碘染時包囊呈淡棕色或黃色，糖原泡為棕紅色（彩圖山）鐵蘇木素染色的包囊為深藍色，糖原泡被溶解成空泡，擬染色體色深更清晰。包囊為阿米巴的傳播階段，僅見于宿主的糞便內，4核包囊具感染性，在傳播上起重要作用，為阿米巴的傳播階段，僅見于宿主的糞便內，4核包囊具感染性，在傳播上起重要要作用，入侵組織的滋養(yǎng)體不形成包囊，復合體內侵襲與非侵襲種的包囊則無法從形態(tài)學上加以腸下段經(jīng)鹼性消化液作用后，囊壁變薄，蟲體活躍，隨即脫囊而出形成含4個胞核的囊后滋養(yǎng)體。此期歷時甚短，脫囊后核很快各分裂一次，繼之胞體分為8個個體較小的小滋養(yǎng)體，在回盲部定居于結腸粘膜皺褶或腸腺窩間，以宿主腸粘液、細菌及已消化食物為營養(yǎng)，發(fā)育至一定大小后不斷以二分裂增殖。在腸腔內的滋養(yǎng)體稱小滋養(yǎng)體，蟲體較小（10?20Hm）也稱腸腔共棲型。小滋養(yǎng)體在某種因素影響下可不同程度地入侵腸壁，可吞噬紅細胞和組織細胞轉變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體，也稱組織型滋養(yǎng)體，其體積較大（20?40Hm）,運動活潑，并不斷破壞腸壁組織，引起原發(fā)病灶；侵入腸組織的滋養(yǎng)體可隨血流至肝或其他部位；也可能隨壞死組織脫落入腸腔，在急性期腸蠕動增加的情況下，大滋養(yǎng)體無成囊的充分時間，致使大量排出體外。（圖10—2）。由于滋養(yǎng)體對外環(huán)境的抵御力很弱，故在傳播上不起作用。而在無癥狀帶蟲者的正常糞便中可排出大量包囊，成為流行病學上的重要傳染源。據(jù)估計一個帶蟲者每天排出的包囊可逾5000多個。生理代謝溶組織內阿米巴營兼性厭氧代謝，主要以酵解糖原獲取能量。在代謝通路上因缺細胞色素及經(jīng)典三較酸循環(huán)等酶系而擁有數(shù)種特有酶系參加糖的分解反應，例如電子轉運蛋白相關的還原酶系復合物可使蟲體在有氧環(huán)境下有限度地利用氧，人

們已利用這一酶系的還原作用研究出對阿米巴具有選擇毒性作用的5一硝基咪

唑類藥物；溶組織內阿黧米巴可以補救途徑利用各種嘌吟、喀啶和相應的核昔合

成RNA和DNA。有選擇地阻斷阿米巴特有的酶系作用或DNA，RNA的合成途徑可

用為篩選特效化療藥物的有效手段。溶組織內阿米巴體有大量多糖貯存，在培養(yǎng)條件下它們能特異地利用某些糖類。實驗證明米淀粉能提供滋養(yǎng)體最佳生長的營養(yǎng)條件，所以常規(guī)培養(yǎng)基內必須加入適量米粉，以及血清、類酯（膽固醇等）、無機鹽類、多種維生素等。在腸腔或人工培養(yǎng)基上，阿米巴原蟲與某些細菌有明顯的共生現(xiàn)象，共生菌不僅是腸腔內阿米巴的食料，還可造成對原蟲有利的相對厭氧環(huán)境，并維持適度的酸堿條件（pH）。對溶組織內阿米巴營養(yǎng)需求和生存條件的研究已為其體外人工培養(yǎng)提出不斷改進，從30年代的有菌培養(yǎng)（xenic?culture），到50年代的單棲培養(yǎng)（monoxenic?culture），直至60年代的無共生物純培養(yǎng)（axenic?culture）及70年代的軟瓊脂克隆培養(yǎng)作出了貢獻。圖10—2溶組織內阿米巴生活史溶組織內阿米巴對宿主組織的侵襲力特異地表現(xiàn)為一種對靶物的接觸性殺傷功能。這種“觸殺”機制，是一個包括對靶細胞和組織的粘附、殺傷、溶噬的連鎖生理過程。滋養(yǎng)體表膜已現(xiàn)有兩種具植物凝血素（lectin）活性的粘附因子（adhesin）能與靶細胞糖萼中的乙酰氨基葡萄糖（GLcNAc）和乙酰氨基蘭乳糖胺（GalNAc）發(fā)生受體性結合，提供了對靶細胞進行攻擊的前提。已證明此種粘附活性與蟲種毒力相關。阿米巴的殺傷作用是由酶溶、細胞毒、胞噬以及協(xié)同損傷等構成的綜合機制。溶組織內阿米巴原蟲在完成對宿主細胞的粘附、胞溶以后即隨之以胞噬，而吞噬的活力則亦與蟲株的的毒力和胞溶力一致。實驗也證明阿米巴對宿主中性粒細胞有化學趨附性。粒細胞被滋養(yǎng)體觸溶后釋出有毒氧化物而加劇組織破壞，說明溶組織內阿米巴的侵襲并存著宿主細胞的協(xié)同作用。致病機制溶組織內阿米巴的致病作用是蟲體和宿主的相互作用，并受多種因素影響的復雜過程。人被感染后可呈從無疾病帶蟲狀態(tài)到急性痢疾或膿腫的各種臨床類型，病理和病程復雜多變。阿米巴病的發(fā)生發(fā)展與原蟲的毒力、寄生微環(huán)境的理化、生物因素以及宿主機體狀態(tài)等有密切的關系。善于種株毒力問題已如前述。根據(jù)近年來流行病學研究，同工酶分析，特異單克隆抗體測試，基因克隆的印證，致病與非致病種群的客觀存在已無疑議。近十年來，全世界各地分離出6000多株溶組織內阿米巴分離株，發(fā)現(xiàn)了22種同工酶譜型（zymodeme）,據(jù)此，可分為與臨床致病完全相一致的侵襲與非侵襲型兩類譜型；隨后，分別制備的單克隆抗體也相應展示了兩者的抗原特異性；而近年進行的基因指紋、核酸雜交以及結合多聚酶鏈反應的DNA擴增技術進一步顯示了它們在遺傳屬性上是兩個種群?，F(xiàn)在，已可借助多種技術對分離株或樣本中的病原進行種群鑒定。但是，阿米巴感染的發(fā)病還受蟲株毒力以外的眾多因素影響，其中宿主腸道內環(huán)境，特別是共生菌群的作用十分顯著。志愿者實驗表明吞食無菌包囊只發(fā)生帶蟲狀態(tài)，隨后吞服病人腸道菌種就發(fā)生了痢疾；國內外動物實驗也證明，用混加產氣莢膜桿菌等多種細菌的阿米巴感染小貓或豚鼠，其感染率均較無菌對照組為高，所致病變也較重。此種促成致病協(xié)同作用的菌群除提供有利于阿米巴增殖活動的理化條件外，還可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接損害腸粘膜，為阿米巴侵入組織提供條件。另外，疾病阿米巴必須突破宿主的防衛(wèi)屏障才能侵入組織繁殖。由囊后滋養(yǎng)體增殖的蟲體群大多在回盲部或少數(shù)在乙狀結腸引起原發(fā)病灶。除重癥者外，原發(fā)灶僅局限于粘膜層，腸窺鏡觀察為稍隆起的充血小灶，中央常有針尖狀潰破口。無細菌伴發(fā)感染時周圍無明顯炎癥反應。在急性病例，增殖的滋養(yǎng)體能突破粘膜肌層，在疏松的粘膜下層繁殖擴展，引起液化壞死灶，形成口小底大的燒瓶樣潰瘍。在潰瘍處可查見滋養(yǎng)體（圖10—3）。潰瘍間的粘膜常正常，甚至與機體的修復機制并存，這與菌痢引起的彌漫性病灶迥然不同。繼發(fā)潰瘍的好發(fā)部位以回盲部及乙狀結腸最多，結腸的彎曲部分次之。病大小自數(shù)毫米至十多毫米不等，若有細菌伴發(fā)感染，則鏡檢可見壞死灶的外圍有多量中性粒細胞浸潤。重癥病例則潰瘍可深入肌層，或鄰近的潰瘍互相融合，致使大片粘膜脫落，因而阿米巴潰瘍具有較大穿孔肌層，輕癥或亞急性病例的腸壁損害可有粘膜微小潰瘍至肉芽腫樣潰瘍的各種不同類型。慢性病例由于粘膜增生可出現(xiàn)阿米巴腫（amoeboma）。在腸粘膜下層或肌層的阿米巴滋養(yǎng)體可侵入靜脈，隨血流截留于肝竇，引起繼發(fā)性阿米巴病。初起為多發(fā)性壞死小灶，與病灶外圍的白細胞浸潤構成肝炎期。根據(jù)宿主的機體狀況，其中的一個或偶爾多個小灶融合而發(fā)展為肝膿腫。膿腫的中央為含醬色性狀的壞死區(qū)，滋養(yǎng)體則聚集在炎癥病灶外圍與正常組織交界的部位（膿腫壁）。大的肝膿腫可發(fā)展至嬰兒頭顱大小。此外痢疾阿米巴也可經(jīng)血路或直接經(jīng)膈向胸腔穿破入肺而致肺膿腫；侵入縱隔、心包甚至腦、脾等部位引起局部膿腫，但甚為少見。肝膿腫腹壁穿孔部位，手術切口或會陰附近的皮膚也可被侵襲而發(fā)生阿米巴皮膚潰瘍；如累及生殖器官則可引起阿米巴性陰道炎或前裂腺炎等。圖10—3阿米巴痢疾腸壁潰瘍切片1.示口小底大型潰瘍；？2.示潰瘍組織內阿米巴滋養(yǎng)體（t）（采？Markell等）阿米巴病的臨床表現(xiàn)較多變化，常有遷延現(xiàn)象，即病程延長，癥狀隱顯無常。按WHO建議的臨床分型可分為無癥狀的帶蟲感染和有癥狀的侵襲性感染。前者占90%以上，絕大多數(shù)系復合體中非侵襲種的感染。后者又分腸阿炎巴病（包括阿米巴痢疾、腸炎，阿米巴腫，阿米巴性闌尾炎等）和腸外阿米巴病（包括阿米巴肝、肺、腦膿腫及皮膚阿米巴病等）兩類。典型的阿米巴痢疾以常伴有腹絞痛及里急后重、含膿血糖液便的急性腹型的痢疾已不多見，大多表現(xiàn)為亞急性或慢性遷延性腸炎，可伴有腹脹、消瘦、貧血等。腸外阿米巴病以阿米巴肝膿腫最多見，系血行播散，好發(fā)于肝右葉，常伴腸阿米巴病史，大多起病緩慢，有弛張熱、肝腫大、肝區(qū)痛及進行性消瘦、貧血和營養(yǎng)性水腫等。阿米巴肺膿腫較少見，有肝源性和腸源性。前者多由阿米巴肝膿腫直接穿破所致；后？紗血路傳播，病灶不限于右下葉。極少數(shù)情況下，肝膿腫可穿入心包、穿破腹壁。腸道阿米巴也可進入肛周、陰道、尿道等引起相應部位的膿腫或炎癥。宿主感染溶組織內阿米巴后可激發(fā)體液及細胞免疫應答。應用各種免疫學方法如

IHA和ELISA等均可測到阿米巴病患者血中的特異抗體，除各IgG亞類外也有IgM，IgA和IgE°IgE抗體在治愈一年內滴度雖明顯跌降，但仍維持高于正常值數(shù)倍達10年以上，而IgM和IgE則多數(shù)于治愈90天內回復至原有水平。若病后3個月IgM和IgE才出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，提示預后不良。除血清抗體以外，約80%的阿米巴病患者還可測到以IgA為主體的糞抗體（copro-antibodies）。實驗研究表明，抗阿米巴抗體的水平與保護作用并不一致，而感染所激發(fā)的細胞免疫在抗蟲機制中起重要作用。已證明侵襲型阿米巴的蟲體可溶性抗原可以活化從阿米巴病人分離的淋巴細胞，分泌含豐富Y—干擾素的細胞因子，進而活化巨噬細胞和中性粒細胞，使增強吞噬力，產生超氧化物，殺傷滋養(yǎng)體，在體外還可抑制阿米巴蛋白質及DNA的合成。但是，阿米巴病的早期，細胞免疫多呈抑制狀態(tài)，到后期才轉化為有免疫保護性。這是因為阿米巴的抗原組成中含有激發(fā)免疫抑制的決定簇，在疫苗研制中應引起特別注意。止匕外，生活的溶組織內阿米巴具有獨特的逃避宿主免疫攻擊的機制，例如致病型阿米巴滋養(yǎng)體對補體介導的溶解作用具抵抗力；滋養(yǎng)體還可利用質膜能運動的特點把結合于蟲體表面的抗體，不斷地被一種“帽化"（capping）機制（即把復合物集中并向后移動），通過uroid區(qū)周期性地由體表脫落而被清除。實驗診斷1.病原檢查確診腸阿米巴病的方法，常用的有糞便檢查、人工培養(yǎng)和腸鏡活組織檢查或刮拭

物涂片檢查。⑴糞便檢查：1）生理鹽水涂片法：適用于急性痢疾患者的膿血便或阿米巴腸炎的稀便，主要檢查活動的滋養(yǎng)體，但標本必須新鮮，送檢越快越好，置4℃不宜超過4~5小時。典型的阿米巴痢疾糞便為醬紅色粘液樣，有腥臭味。鏡檢可見粘液里含很多粘集成團的紅細胞和較少的白細胞，有時可見棱形結晶（Charcot—Leyden?crystal）和活動的滋養(yǎng)體。這些特點可與細菌性痢疾的糞便區(qū)別。2）包囊濃集法：對慢性患者的成形糞樣，亦可用直接涂片法查找包囊期，常作

碘液染色以顯示細胞核，便于鑒別診斷。但包囊檢查可用濃集法提高檢出率。常

用的方法有硫酸鋅浮集聚法和汞碘醛離心沉淀法（MIFC,詳附錄）。臨床上多見的不典型遷延型阿米巴病，常不易在糞便內找到病原體。據(jù)分析，無癥狀患者或病變局限于盲腸和升結腸者，常規(guī)濕涂片或固定染色涂片的一次檢出率不超過30%,間隔一天以上的3次送檢，陽性率可提高至60?80%,送5次者可達90%以上。⑵人工培養(yǎng)：已有多種改良的培養(yǎng)基可供選用（見附錄）。從糞便標本分離培養(yǎng)蟲體的診斷常規(guī)都用有菌培養(yǎng)，但一般在多數(shù)亞急性或慢性病例的檢出率不高，故培養(yǎng)法似不宜用作常規(guī)檢查。無共生物培養(yǎng)需特種培養(yǎng)基和技術要求，宜用于研究。⑶組織檢查：借助乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡直接觀察粘膜潰瘍并作活檢或刮拭物涂片的檢出率最高，約85%的痢疾患者可用此法檢出。活體標本必須取材于潰瘍邊緣，膿腔穿刺亦應取材于壁部，并注意膿液性狀特征。病原檢查要特別注意盛器潔凈及病人服藥和治療措施的影響。某些抗生素，殺蟲藥物，瀉劑、收斂劑，高、低滲灌腸液，鋇餐以及自身尿液污染均可使滋養(yǎng)體致死而干擾病原體的檢出。2.免疫診斷由于阿米巴病的病原查診容易漏檢與誤診，免疫學診斷雖屬間接的輔診手段，卻具有很大的實用價值。自60年代阿米巴無共生物培養(yǎng)建立和特異單克隆抗體問世后，提供了溶組織內阿米巴純抗原和優(yōu)質工具抗體，國內外陸續(xù)發(fā)展了多種免疫診斷方法。近年以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）的各種改良法應用較多。大體上，特異循環(huán)抗體的檢測在肝膿腫患者的檢出率可高達95%?100%,侵襲型腸病患者85%?95%,而無癥狀帶蟲者僅10%?40%,滴度視病情可不一致，但膿腫大者多為高滴度。因此血清學診斷僅對急性發(fā)病患者有較大的輔助診斷價值，血清流行病學調查中，人群抗體滴度的消長水平可提示地區(qū)發(fā)病情況。單克隆抗體和DNA探針雜交技術的應用為探測宿主血液和排泄物中的病原物質提供了特異、靈敏并能抗干擾的示蹤工具。應用單克隆抗體檢測糞便、膿液內蟲源抗原及DNA探針鑒定糞內蟲種均已見有報告。流行病學阿米巴病呈世界性分布，全球高發(fā)地區(qū)位于墨西哥、南美洲東部、東南亞，西非等，地處北緯10°至南緯10°之間的熱帶和亞熱帶地區(qū)，平均感染率在20%以上，個別地區(qū)如埃及可達57%?87%。據(jù)報告，我國近年的人群感染率在％1%之間，大多見于經(jīng)濟條件、衛(wèi)生狀況、生活環(huán)境較差的地區(qū)，農村高于城市。隨著改革形勢的推進，我國全民的生活衛(wèi)生水平有所提高，除個別邊遠地區(qū)外，典型的急性阿米巴病例已屬少見，多數(shù)為散在分布的遷延型患者或帶蟲者。目前，我國的腸阿米巴病發(fā)病率低于肝膿腫的發(fā)病率。在歐美則高發(fā)人群主要為男性同性戀者和旅游者。在全球近5億感染者中，侵襲型的發(fā)病患者約占10%,腸阿米巴病的發(fā)病率為阿米巴肝膿腫的5?50倍，后者的病死率為2%?