精確放療中的患者管理

關(guān)于精確放療中的患者管理第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

課程內(nèi)容了解人體正常器官的耐受量了解放療靶區(qū)與危及器官的關(guān)系精確放療的發(fā)展歷史精確放療的構(gòu)成要素及患者管理第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三放射治療的作用65%~75%的患者在治療過程中接受過放射治療可治愈的惡性腫瘤45%手術(shù)治愈率22%放射治療治愈率18%化學(xué)藥物治療治愈率5%第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三電離輻射對細(xì)胞殺滅的概念受到一個治療劑量的照射后，受致死損傷的細(xì)胞并不是全部立即死亡喪失再生殖能力就是受照射后的致死性反應(yīng)第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三放射線對細(xì)胞的殺滅機制DNA損傷:通過直接作用和間接作用致

DNA鏈斷裂腫瘤體積效應(yīng):大腫瘤比小腫瘤難治愈第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

DNA損傷第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

人體正常器官的耐受量第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

TD5/5：放療后5年有5%出現(xiàn)損傷的劑量（即1%~5%）TD50/5：放療后5年有50%出現(xiàn)損傷的劑量（即25%~50%）與正常組織耐受量有關(guān)的二個概念第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在1000~2000cGy劑量范圍時，影響最敏感的組織：1卵巢、睪丸------生殖機能喪失

2

發(fā)育中的乳腺------不發(fā)育

3

骨及軟骨------生長受阻，骨髓功能明顯抑制4＞2000cGy生長中的骨及軟骨完全停止生長，局部照射后的骨髓不能再生5晶體------白內(nèi)障6胎兒受1000cGy照射死亡

第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在2000~4500cGy劑量范圍時，影響的組織：

1

雙側(cè)腎照射＞2500cGy，可發(fā)生一定比例的放射性腎炎2全肺照射＞2500cGy，可發(fā)生一定比例的放射性肺炎3全肝照射＞4000cGy，可發(fā)生一定比例的放射性肝炎4全心照射＞4000cGy，有心肌受損的可能第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在5000~7000cGy劑量范圍時，影響的組織：

皮膚、口腔粘膜、食管、直腸、唾液腺、胰腺、膀胱約有1%~5%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三正常組織耐受量按局部照射劑量劃分照射7000cGy劑量以上時

成熟的骨及軟骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、耳等將發(fā)生嚴(yán)重的損傷，發(fā)生率20%~50%

第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

靶 區(qū)

第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三立體定向放射治療分類立體定向放射外科（SRS）：-刀/X-刀Co-60γ線或直線加速器產(chǎn)生的x線單次大劑量照射，常用于治療良性病變（如AVM）立體定向放射治療(SRT)Co-60γ線或直線加速器產(chǎn)生的x線,圓形限光筒多個非共面野、非共面弧型旋轉(zhuǎn)野或多個非共面野,

分次照射。適形/調(diào)強立體定向放射治療（IMRT）直線加速器x線、各類MLC/調(diào)強裝置，治療床和機架連動進(jìn)行分次照射。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

影像學(xué)引導(dǎo)的放射治療（IGRT）將治療機與影像設(shè)備結(jié)合在一起。每天治療時采集有關(guān)的影像學(xué)信息，確定治療靶區(qū)，做到每日一靶。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

適應(yīng)性照射（ART）

在治療的前若干次治療中每次行一次影像學(xué)檢查，并通過放射治療計劃研究其計劃靶區(qū)，然后綜合分析這若干次的結(jié)果。確定最終的計劃靶區(qū)通過與治療機形成反饋回路的運動探測器檢測器官運動情況，當(dāng)靶區(qū)運動超出照射區(qū)域時，反饋信號將使照射自動停止，以進(jìn)行靶區(qū)效正第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三精確放療的構(gòu)成要素精確定位精確計劃精確治療：精確劑量（分割、療程）精確擺位、合適的體位固定減少靶區(qū)器官移位第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三精確劑量----分割劑量與放射損傷

較小的分割劑量，能提高后期反應(yīng)組織的放射耐受量第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反應(yīng)組織

例數(shù)劑量總照射量急性放射性肺炎肺纖維化

一組751.8GY59.4Gy17%0%

二組772.0Gy60.0Gy34%9%

注：分割劑量僅提高了0.2Gy，放射損傷明顯增加。

第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三組別例數(shù)每次量總劑量次/每周10年顳葉壞死發(fā)生率

一組6214.2Gy50.4Gy2次/w18%

二組3202.5Gy60.0Gy4次/w5%

Lee等報道（鼻咽癌）

第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

對再增殖認(rèn)識的誤區(qū)

一是人類腫瘤體積倍增時間相當(dāng)長（從27-166天）

二是放療過程中，大多數(shù)腫瘤有一定程度的退縮第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

在放療過程中存在腫瘤細(xì)胞加速再增殖主要有以下三方面的依據(jù)：

（1）

腫瘤放療后復(fù)發(fā)的時間

（2）

分段放療與連續(xù)放療的療效

（3）

腫瘤控制劑量與總療程時間

第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

Withers：

根據(jù)50%腫瘤控制劑量（TCD50）與腫瘤局控率的關(guān)系作了深入分析后提出:

在放療開始一段時間后，殘存的腫瘤細(xì)胞開始加速增殖，療程每延長1天約需追加0.6Gy的劑量來殺滅加速增殖出來的腫瘤細(xì)胞

第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)報道：在總劑量不變的情況下，頭頸部癌療程延遲一周，局控率下降14%；療程延遲二周，局控率下降26%；療程延遲三周，局控率下降35%；

《腫瘤放射治療技術(shù)》胡逸民、楊定宇著第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

何霞云等報告

120例首程放療NPC

療程<55天，局控失效率為4.3%；

療程>55天，局控失效率為24.3%。

第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

精確擺位與體位固定第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三體位固定與照射野偏移的關(guān)系研究資料表明：頭頸部腫瘤在等距離照射時，用枕頭、沙袋固定，照射野的偏移率高達(dá)40~80%中山醫(yī)大腫瘤研究中心對50例鼻咽癌等距離頸前后分割野的擺位誤差分析：

前分割野只有13例誤差＜1cm，最大3.1cm后分割野最小誤差1.6cm，最大4.2cm

第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三體位固定與射線質(zhì)量的關(guān)系適形治療1mm的擺位誤差可能帶來15%甚至更大的劑量誤差調(diào)強治療1mm的擺位誤差可能引起靶區(qū)劑量均勻度20%的變化器官位置的誤差會改變靶區(qū)劑量分布形狀《腫瘤放射治療技術(shù)》胡逸民、楊定宇著第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三有報道:在照射中體位移動3mm，療效下降3.3%在照射中體位移動5mm，療效下降18.4%在照射中體位移動6mm，療效下降33.1%體位移動與療效第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

減少擺位誤差：標(biāo)準(zhǔn)操作、紋身、激光射野片、EPID、電視監(jiān)控、光學(xué)反饋第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三巨大乳腺放療時體位第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三患者體位管理要素體位重復(fù)性體表標(biāo)志線體位訓(xùn)練第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

減少靶區(qū)器官移位

限制器官運動

呼吸控制體位控制時間控制膀胱/直腸充盈程度控制第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

關(guān)于呼吸運動在器官運動方面，呼吸運動的研究最為深入Shimizu報道：腫瘤動度平均為6.4mmEkberg報道：加上擺位誤差，在不同方向動度為7.5~10.3mm第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

呼吸運動控制方式限制病人：利用呼吸控制技術(shù)，與現(xiàn)代加速器配備，使患者自計劃到治療實施中，呼吸運動達(dá)到一致性。限制機器：設(shè)置一個呼吸探測器檢測呼吸，當(dāng)呼吸運動超出限定范圍時，照射自動停止。第三十七頁，共三十