2013年宮頸上皮內(nèi)瘤變

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變,包括CIN1、CIN2和CIN3。反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程概念第一頁，共38頁。多發(fā)于25-35歲，宮頸癌多見于40歲以上婦女。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別具有癌變潛能，CIN到浸潤癌的自然演變一般需10-15年，因此宮頸癌的預(yù)防關(guān)鍵在CIN階段的及時診斷和正確處理。第二頁，共38頁。病因1．HPV病毒感染

90%以上CIN有人乳頭狀瘤病毒感染，70%與HPV16/18相關(guān)，高危HPV亞型產(chǎn)生E6、E7兩種癌蛋白，與宿主細胞抑癌基因P53和Rb，使之失活或降解，導致細胞周期調(diào)控失常，發(fā)生癌變。2、性活躍、性生活過早（＜16歲）、性伴侶有癌癥或前妻患宮頸癌、免疫抑制有關(guān)3、吸煙第三頁，共38頁。1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6/E7

HPV病毒第四頁，共38頁。HPV分型危險性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

第五頁，共38頁。。宮頸的組織學特點

原始鱗—柱交接部或鱗柱交界：宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口.

當體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當雌激素水平下降時柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。

轉(zhuǎn)化區(qū)（tranformationzone）：也稱移性帶，原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域。第六頁，共38頁。宮頸的組織學特點移行帶的位置可受某些因素影響而內(nèi)、外移動。移行帶形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代機制：

A.鱗狀上皮化生、

B.鱗狀上皮化第七頁，共38頁。第八頁，共38頁。宮頸的組織學特點1).鱗狀上皮化生當鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。

它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認為是癌）。第九頁，共38頁。宮頸組織學特點2).鱗狀上皮化宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛愈合過程。第十頁，共38頁。宮頸的組織學特點移行帶的柱狀上皮下的儲備細胞發(fā)生鱗狀上皮化生的過程中，如遇不良因素（精子、精子組蛋白、HPV等干擾，有向CIN發(fā)展可能。宮頸癌好發(fā)區(qū)域

第十一頁，共38頁。

CIN的病理學診斷與分級1、CINⅠ（輕度非典型增生）上皮下1/3層細胞核增大，核漿比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，細胞極性保存。2、CINⅡ（中度非典型增生）上皮下1/3~2/3層細胞核明顯增大，核漿比例增大，核深染，核分裂相較多，細胞數(shù)量明顯增多，細胞極性尚存。3、CINⅢ（重度非典型增生和原位癌）病變細胞幾乎或全部占據(jù)上皮層，細胞核異常增大，核漿比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂相增多，細胞擁擠，排列紊亂，極性消失。第十二頁，共38頁。

臨床表現(xiàn)

CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當比例(10%～50%)故單憑肉眼觀察無法診斷CIN.（1）偶有陰道排液增多（2）可有接觸性出血：如婦檢或同房時。（3）婦檢：宮頸光滑或局部紅斑或?qū)m頸糜爛第十三頁，共38頁。

診斷

依靠病理診斷三階梯的篩查:細胞學（Cytology)+HPV→初篩陰道鏡（Colpscopy)→助診組織學（Histology)→確診(金標準)第十四頁，共38頁。診斷由于CIN常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查難以診斷CIN，趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用但最后確診須靠病理檢查。宮頸細胞學涂片+宮頸多點活檢(碘染肉眼觀察VIA或陰道鏡下)+頸管刮術(shù)已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早診方法早診技術(shù)方面有較大進展。第十五頁，共38頁。宮頸細胞學篩查流程

第十六頁，共38頁。1.宮頸細胞學檢查

細胞學檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。

第十七頁，共38頁。兩種制片法第十八頁，共38頁。第十九頁，共38頁。分類辦法（1）巴氏五級法

（2）TBS分類法

第二十頁，共38頁。巴氏I級：正常涂片中沒有不正常細胞。

巴氏Ⅱ級：炎癥涂片中細胞有異形改變。

巴氏Ⅲ級：涂片中的可疑癌細胞有核變質(zhì)改變，但不能肯定，需要進一步隨診檢查確診。

巴氏Ⅳ級：涂片中有高度懷疑是惡性的細胞。

巴氏Ⅴ級：涂片中有癌細胞，可肯定是癌癥。

第二十一頁，共38頁。TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細（ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGCUS）第二十二頁，共38頁。宮頸細胞學檢查的對象

對所有有性活動的婦女，每年都應(yīng)進行1次宮頸細胞學檢查。當連續(xù)3次檢查均正常者，可以減少檢查次數(shù)。

第二十三頁，共38頁。2.陰道鏡檢查

細胞學和陰道鏡檢查相結(jié)合可提高診斷率。在細胞學涂片檢查三級以上，在碘試驗陽性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。

若ASCUS并高危HPVDNA陽性或LSIL及以上

第二十四頁，共38頁。

第二十五頁，共38頁。醋酸前醋酸后第二十六頁，共38頁。第二十七頁，共38頁。CIN1第二十八頁，共38頁。CIN2-3第二十九頁，共38頁。

3.宮頸活組織檢查診斷宮頸癌最可靠方法在陰道鏡下，多點活檢無明顯病變可在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處活檢

第三十頁，共38頁。

4.人類乳頭狀瘤病毒檢（HPV）

定量PCR熒光原位雜交雜交捕獲（HC2)等TBS細胞學分類為意義不明的不典型鱗狀細胞者行高危型HPV—DNA檢測高危型HPV-DNA陽性，進行陰道鏡檢查高危型HPV-DNA陰性，12個月后行宮頸刮片細胞學檢查第三十一頁，共38頁。治療CIN的兩種結(jié)局：自然消退，發(fā)展為浸潤癌

根據(jù)宮頸細胞學、陰道鏡和組織學結(jié)果決定治療方案CINⅠ60%—85%可自然消退，11%進展為CINII，III或癌。其中0.3%發(fā)展為浸潤癌，故LSIL及以下，可觀察隨訪，若病變持續(xù)或進展持續(xù)2年，宜治療。若HSIL應(yīng)治療。病變發(fā)展或持續(xù)2年應(yīng)治療，冷凍或激光。陰道鏡滿意，行激光或冷凍。不滿意，或ECC陽性，推薦宮頸錐切。

第三十二頁，共38頁。細胞學結(jié)果為ASC－US、ASC－H、LSIL，活檢為CIN1第三十三頁，共38頁。CIN1持續(xù)2年：繼續(xù)隨訪或治療治療的前提：陰道鏡檢查滿意治療方法：消融切除陰道鏡檢查不滿意：不能行消融治療治療的選擇：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗、資源、療效、患者個體情況等考慮第三十四頁，共38頁。診斷性錐切：陰道鏡檢查不滿意頸內(nèi)膜有CIN病變病人已經(jīng)治療過子宮切除：不能作為最初的、主要的治療方法第三十五頁，共38頁。治療CINⅡ、CINIII43%自然消退，35%