2014年中國(guó)慢性心衰指南與要點(diǎn)解讀xhs

心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟　哐獕翰　L(fēng)濕性心瓣膜↓1第一頁(yè)，共53頁(yè)。心衰的分類(lèi)—依據(jù)LVEF2第二頁(yè)，共53頁(yè)。心衰的分類(lèi)—依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰3第三頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防第四頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。5第五頁(yè)，共53頁(yè)。心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估NYHA心功能6分鐘步行超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀、治療改變?cè)僮≡骸⑺劳鲱A(yù)后的評(píng)定LVEF、腎功能低鈉、低血壓BNP/NT-proBNP6第六頁(yè)，共53頁(yè)。心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇第七頁(yè)，共53頁(yè)。BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml8第八頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ARB/ACEI

β受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）9第九頁(yè)，共53頁(yè)。慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定及血管擴(kuò)張劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛或及血管擴(kuò)張劑等10第十頁(yè)，共53頁(yè)。實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。11第十一頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處。12第十二頁(yè)，共53頁(yè)。一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類(lèi))1、ACEI/ARB（I類(lèi)，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類(lèi)，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類(lèi)，B/C級(jí))4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物HF-REF的藥物治療降低SCD}第十三頁(yè)，共53頁(yè)。適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))HF-REF的藥物治療ACEI/ARB14第十四頁(yè)，共53頁(yè)。禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收縮壓＜90mmHg、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量對(duì)ACEI/ARB的種類(lèi)沒(méi)有特殊要求HF-REF的藥物治療ACEI/ARB第十五頁(yè)，共53頁(yè)。適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))禁忌證

伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用HF-REF的藥物治療

受體阻斷劑16第十六頁(yè)，共53頁(yè)。受體阻斷劑（I類(lèi)、A級(jí)）

分類(lèi)1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無(wú)ISA2、類(lèi)型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 3、原則：小劑量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)最大耐受量17第十七頁(yè)，共53頁(yè)。適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類(lèi)，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類(lèi)，B級(jí)）。

HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑第十八頁(yè)，共53頁(yè)。禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開(kāi)始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑19第十九頁(yè)，共53頁(yè)。適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

HF-REF的藥物治療——利尿劑20第二十頁(yè)，共53頁(yè)。HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類(lèi)適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑21第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向22第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。適應(yīng)證（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用HF-REF的藥物治療——地高辛23第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定

If電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。伊伐布雷定以劑量依賴(lài)性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT24第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。SHIFT研究

伊伐布雷定治療的獲益是在目前標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上額外獲得的，提示在現(xiàn)有指南推薦的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。25第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類(lèi)，B級(jí)）26第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)

心動(dòng)過(guò)緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。主要由心室合成隨心室容量及壓力負(fù)荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前后負(fù)荷其它作用：促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)血管擴(kuò)張劑

——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）28第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成32個(gè)氨基酸、分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS29第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。30腦利鈉肽的指南收載美國(guó)2004年2月美國(guó)臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(huì)(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國(guó)醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY)心肺病專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)推薦急性心衰一線治療2004年5月美國(guó)聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(huì)(UHS)急性心衰一線治療藥2005年10月美國(guó)ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年美國(guó)ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南2013年美國(guó)ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心衰診斷治療指南2008年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2012年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南

中國(guó)：2010年首部《急性心力衰竭診斷與治療指南》2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》第三十頁(yè)，共53頁(yè)。.WHO-誰(shuí)適用于新活素？急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征注意對(duì)新活素過(guò)敏的患者禁用對(duì)于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者31第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。HF-REF的非藥物治療慢性心衰治療最重要進(jìn)展一心臟再同步化治療（CRT）中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能32全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點(diǎn)第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。HF-REF治療進(jìn)展一心臟再同步化治療輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展33第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月34第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。CRT處理要點(diǎn)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證.理想的左室電極導(dǎo)線植入部位(左室側(cè)后壁)起搏參數(shù)優(yōu)化(AV間期和VV間期)維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏。36第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）37第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、 肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值” 之間。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素38第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極治療基礎(chǔ)疾病控制血壓：收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）優(yōu)選ACEI或ARB。改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）控制慢性房顫的心室率(ⅠC)應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))

。治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療39第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率40第四十頁(yè)，共53頁(yè)。心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。心衰合并室性心律失常的處理第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。慢性心衰治療的新理念—整體治療一．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能狀態(tài)和癥狀（Ⅰ，A）。 臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（Ⅱa，B）二．多學(xué)科管理方案將心臟專(zhuān)科醫(yī)師、基層醫(yī)生、護(hù)士、患者及家人結(jié)合在一起，對(duì)患者進(jìn)行整體（包括身體、心理、社會(huì)和精神方面）治療，以顯著提高防治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)，A級(jí)）。第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。加強(qiáng)心力衰竭的隨訪管理

一．一般性隨訪（每1-2個(gè)月一次）二．重點(diǎn)隨訪（每3-6個(gè)月一次）注意評(píng)估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（Ⅱa，C級(jí)）三．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)主要包括臨床評(píng)估和利鈉肽檢測(cè)。四．患者及家庭成員的教育 強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、能改善預(yù)后藥物，加強(qiáng)依從性及隨訪可使患者獲益。44第四十四頁(yè)，共53頁(yè)?？偨Y(jié)：要點(diǎn)1-2

急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰

非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰

2、限鹽及限水：

輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-proBNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)志物—利鈉肽第四十五頁(yè)，共53頁(yè)?？偨Y(jié)：要點(diǎn)3

3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用46第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。

：指南指出利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗，可嘗試以下方法：1）增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能喝電解質(zhì)的情況下跟進(jìn)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善情況調(diào)整劑量。2）靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c誰(shuí)重吸收。3）2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。4）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或奈西利肽（重組人BNP），改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)

）第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。一