2016年急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療

溶栓藥物及分類1、非特異性纖溶酶原激活劑特點(diǎn)：全身性纖溶活性升高，無血栓特異性→故出血風(fēng)險(xiǎn)大。藥物：鏈激酶、尿激酶2、特異性纖溶酶原激活特點(diǎn)：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響小→故出血風(fēng)險(xiǎn)小。藥物：阿替普酶（人重組t-PA/rt-PA）

rt-PA衍生物：瑞替普酶（r-PA）、蘭替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。

第一頁，共22頁。常用溶栓藥物的劑量和用法

阿替普酶：1、90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。2、3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1小時(shí)持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30分鐘靜脈滴注，至3小時(shí)末滴完，最大劑量100mg。第二頁，共22頁。常用溶栓藥物的劑量和用法

瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注大于2分鐘，30分鐘后重復(fù)上述劑量。

第三頁，共22頁。常用溶栓藥物的劑量和用法

尿激酶：150萬單位（2.2萬單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

第四頁，共22頁。常用溶栓藥物的劑量和用法

鏈激酶：150萬單位，30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

第五頁，共22頁。常用溶栓藥物的比較

溶栓藥物纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶否無明顯未知未知鏈激酶否有明顯5032阿替普酶是無輕度>8054瑞替普酶是無中度>8060替奈普酶是無極小7563第六頁，共22頁。溶栓的輔助治療

1、抗血小板治療阿司匹林

ADP受體拮抗劑

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑

2、抗凝治療

普通肝素

低分子肝素

Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉

直接凝血酶抑制劑抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓療效。第七頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗血小板治療阿司匹林1、所有STEMI患者，只要沒有阿司匹林過敏，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，75～160mg/天。2、阿司匹林過敏者，氯吡格雷替代。3、因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予PPI聯(lián)合阿司匹林。

ADP受體拮抗劑

1、無明顯出血危險(xiǎn)，75歲以下的患者首劑300mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考慮長期治療1年。2、75歲以上的患者使用負(fù)荷劑量300mg。第八頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗血小板治療糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。未降低病死率。尤其對75歲以上的患者，因?yàn)镮CH風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，

不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合。

第九頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗凝治療：低分子肝素

可與多種溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。可選擇那屈肝素、達(dá)肝素、依諾肝素。無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。劑量：依諾肝素：A常規(guī)：首先給予負(fù)荷劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；B年齡>75歲或腎功能不全:不給負(fù)荷劑量，劑量減至0.75mg/kg，每天2次。C嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min):減量至1.0mg/kg，每天1次；或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTT。

第十頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗凝治療：Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉：

人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。

對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險(xiǎn)相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT的患者首選。與普通肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險(xiǎn)明顯減少，同時(shí)嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。

劑量：無嚴(yán)重腎功不全的患者（血肌酐水平<3mg/dl，肌酐清除率>30ml/min），初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg,每天1次皮下注射，共8天或出院。

第十一頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗凝治療：普通肝素

應(yīng)用纖維蛋白特異性溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時(shí)。劑量：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），溶栓后給予每小時(shí)12U/kg（最大量1000U/小時(shí)），監(jiān)測指標(biāo)：將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48小時(shí)。

注意事項(xiàng)：使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù),避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48小時(shí)或住院期間，最長8天，但延長使用會增加HIT的風(fēng)險(xiǎn)。第十二頁，共22頁。溶栓的輔助治療

抗凝治療：直接凝血酶抑制劑：

比伐盧定（bivalirudin）、阿加曲班（argatroban）。對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，應(yīng)當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。

劑量：0.25mg/kg沖擊量后，12小時(shí)每小時(shí)靜脈注射0.5mg/kg，隨后36小時(shí)每小時(shí)0.25mg/kg），如果12小時(shí)內(nèi)APTT>75s應(yīng)當(dāng)減量。

第十三頁，共22頁。溶栓治療的適應(yīng)癥

（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。

第十四頁，共22頁。溶栓治療的禁忌癥

絕對禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)：出血性卒中或原因不明的卒中

6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤出血：近期胃腸道出血（1個(gè)月）出血性疾病創(chuàng)傷與損傷：近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）

主動脈夾層第十五頁，共22頁。溶栓治療的禁忌癥

相對禁忌證6個(gè)月內(nèi)的TIA發(fā)作口服抗凝藥物血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]感染性心內(nèi)膜炎活動性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無效

第十六頁，共22頁。溶栓治療的療效評估

“金標(biāo)準(zhǔn)”（但臨床中并非常規(guī)用于評價(jià)是否溶栓成功）：

冠狀動脈造影TIMI2或3級血流。間接判定指標(biāo)（臨床常用）：

癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常。其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

溶栓開始后60～180分鐘應(yīng)當(dāng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。第十七頁，共22頁。溶栓治療的療效評估

1.溶栓治療開始后60～90分鐘內(nèi)ST段抬高至少降低50%。（新指南推薦90分鐘進(jìn)行臨床評價(jià)）2.患者在溶栓治療后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。但是癥狀不典型的患者很難判斷。3.溶栓治療后的2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如：加速性室性自主心律，房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。第十八頁，共22頁。出血并發(fā)癥及處理

溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血(ICH)，發(fā)生率為0.9%-1.0%,致死率很高。預(yù)測危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者。在開始治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH。

第十九頁，共22頁。出血并發(fā)癥及處理

如懷疑ICH：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會診；（4）確定為ICH者，根據(jù)臨床情況，應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物。（5）一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。（6）使用普通肝素的患者，用藥4小時(shí)內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；（7）如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。（8）同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。

第二十頁，共22頁。溶栓治療的若干注意事項(xiàng)

1、與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，避免溶栓導(dǎo)致的嚴(yán)重出血并發(fā)癥。2、STEMI患者如伴有顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)采用PCI而非溶栓治療。3、年齡>75歲患者，建議首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)注意出血并發(fā)癥和慎重選擇劑量

。

4、心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG，如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。5、右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。第二十一頁，共22頁。溶栓治療的若干注意事項(xiàng)

6、溶栓治療失敗者