2017年支氣管哮喘GINA解讀

第一頁，共34頁。自2002年起，GINA發(fā)布的《全球哮喘管理和預防策略報告》每年更新一次。2012年提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個體化治療。第二頁，共34頁。GINA二十年：引領哮喘管理理念不斷進步1995.GINA指南首次公布2002.GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006.GINA指南推薦給予哮喘控制水平進行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標：實現(xiàn)哮喘當前控制和降低未來風險。2014.首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2015.繼續(xù)強調(diào)ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2016.增加噻托溴銨作為第四級治療藥物在＞12歲人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPDoverlapsyndrome）第三頁，共34頁。2010年美國FDA發(fā)出警示：基于FDA分析大量的臨床研究數(shù)據(jù)分析，單用長效β2受體激動劑可能導致兒童及成人的哮喘癥狀加重、住院率增加甚至出現(xiàn)死亡病例。不得單獨使用長效β2受體激動劑單獨治療成人或兒童的哮喘。建議藥企在產(chǎn)品說明書中增加相關說明。第四頁，共34頁。頻繁使用SABA時哮喘急性加重的一項危險因素；此外，過度使用SABA（比如＞200個劑量/月）是哮喘相關死亡的危險因素。第五頁，共34頁。具體：1.沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs，LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用，LABAs不能單獨使用。2.兒童及青少年患者若需在ICS基礎上添加LABA，應使用ICS/LABA的復合制劑，以確保患者同時使用兩種藥物的依從性。第六頁，共34頁。ICS/LABA具有協(xié)同作用β2受體激動劑可以增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加β2受體表達糖皮質(zhì)激素可以預防因長期使用β2受體激動劑而產(chǎn)生的受體下降。第七頁，共34頁。2017年GINA指南哮喘定義2017年GINA對哮喘的定義延續(xù)了2014年的更新：哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點的異質(zhì)性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時又可變性呼氣氣流受限。突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對哮喘的表型認識仍不充分。第八頁，共34頁。病因和發(fā)病機制一、病因遺傳因素：多基因遺傳有關環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物，氣候變化、運動等。第九頁，共34頁。二、發(fā)病機制

變態(tài)反應學說

氣道炎癥學說

神經(jīng)-受體失衡學說

其他機制:感染、藥物、運動、遺傳、胃食管反流、心理因素等。第十頁，共34頁。第十一頁，共34頁。炎癥是哮喘發(fā)病的核心粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落第十二頁，共34頁。哮喘炎癥發(fā)展過程慢性炎癥氣道重塑急性炎癥時間第十三頁，共34頁。

正常人哮喘病人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥第十四頁，共34頁。神經(jīng)機制膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)-β-腎上腺素受體功能低下-迷走神經(jīng)張力亢進-腎上腺素神經(jīng)的反應性增加-NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、神經(jīng)激肽第十五頁，共34頁。哮喘的病理生理改變急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多第十六頁，共34頁。診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘第十七頁，共34頁。哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。第十八頁，共34頁。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2-受體激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH降低第十九頁，共34頁。慢性持續(xù)期病情嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%第二十頁，共34頁。成人和青少年起始哮喘控制治療的建議方案第二十一頁，共34頁。2017GINA哮喘階梯治療第二十二頁，共34頁。哮喘控制時的降階治療降級治療哮喘時，良好的哮喘控制已經(jīng)達到維持3個月，肺功能已經(jīng)達到了一定水平。第二十三頁，共34頁。第二十四頁，共34頁。哮喘自我管理宣教和技能培訓第二十五頁，共34頁。哮喘急性加重的

處理第二十六頁，共34頁。哮喘，COPD，ACOS第二十七頁，共34頁。第二十八頁，共34頁。2017年GINA更新1.建議使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊”術語替代以前的“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥”（Asthma-COPDoverlap，ACO）是GINA2017和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項目推薦的術語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）兩種疾病特征的患者。ACO不用于描述單一的疾病實體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，可能包括了由不同潛在機制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?。第二十九頁，共34頁。2.已確診患者的肺功能測量時機和頻率GINA2017建議：應在診斷或治療開始時，進行肺功能評估；在控制治療3～6個月后復查，以評估患者個人的最佳FEV1；此后，按以下原則定期復查：①大多數(shù)成年患者：至少應每1～2年進行一次肺功能復查；②存在急性加重發(fā)作和/或肺功能下降風險等因素的高風險患者，復查頻率應該更高；③兒童患者的復查頻率也應更高，具體可根據(jù)患兒的病情嚴重程度和臨床過程而定。④對于診斷明確的患者，復查肺功能時，一般不需停用原有治療；但每次復查時，這些治療最好能基本一致。第三十頁，共34頁。3.增加了針對呼出氣一氧化氮分數(shù)（FENO）的附加信息

①FENO對診斷或排除哮喘沒有幫助。②對某個時間點的單次FENO測量結果應謹慎判讀。③由于缺乏長期的安全性研究，目前不推薦基于FENO對診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。此外，過敏患者的FENO升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨立預測因子列表中。第三十一頁，共34頁。4.治療方案的更新①作為第3和第4階梯治療的附加選項，對于經(jīng)ICS治療后仍有急性加重發(fā)作，且FEV1>70%預測值的室內(nèi)塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項。②在第5階梯治療中，將瑞利珠單抗（Reslizumab）列為≥18歲成人重度嗜酸細胞性哮喘抗IL-5治療的另一種選項。③為了幫助下調(diào)ICS用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項。④對于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預后。

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