腦損傷的護理

關(guān)于腦損傷的護理第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三一、腦震蕩的臨床特點頭部受暴力作用后，立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，而無器質(zhì)性的腦組織損害者稱為腦震蕩，是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點是：（1）傷后立即出現(xiàn)意識障礙，不超過30分鐘；同時伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等，但隨意識的恢復很快趨于正常（2）清醒后，對受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶，稱逆行性遺忘；常述頭痛頭暈嘔吐等，短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無異常（4）無須特殊治療和護理，一般臥床休息1-2周，給予鎮(zhèn)靜劑，多數(shù)順利康復，預后良好。第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三二、腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)1.意識障礙2.生命體征的改變3.神經(jīng)系統(tǒng)體征4.腦干損傷第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三1.意識障礙：傷后多立即出現(xiàn)，一般在30分鐘以上，可數(shù)小時到數(shù)月不等。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三生命體征的改變：多數(shù)較明顯，一般早期都有血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快，常于傷后不久逐漸恢復；如繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫，則生命體征短期內(nèi)自行恢復，且出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征后立即出現(xiàn)局灶癥狀和體征（“啞區(qū)”例外），如腦皮質(zhì)功能區(qū)受損，出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等。第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三腦干損傷是特殊部位的腦損傷，是嚴重的，甚至是致命的損傷。其臨床特點是（1）昏迷程度深，持續(xù)時間長。（2）早期持續(xù)嚴重生命體征紊亂。（3）瞳孔變化和眼征多樣。（4）四肢肌張力增高、去大腦強直（5）并發(fā)中樞性高熱、消化道出血。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三急性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)1.急性硬腦膜外血腫2.急性硬腦膜下血腫3.急性腦內(nèi)血腫第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三1.急性硬腦膜外血腫急性幕上血腫最常見，表現(xiàn)特點：（1）意識障礙有中間清醒期：因腦實質(zhì)損傷較輕，故多數(shù)原發(fā)性昏迷時間很短，在血腫形成以前意識恢復清醒或好轉(zhuǎn)，一段時間后血腫形成并逐漸擴大，引起顱內(nèi)壓增高并導致腦疝，病人再度持續(xù)昏迷，兩次昏迷之間有明顯的“中間清醒期”，這是硬膜外血腫典型的意識變化。（2）生命體征改變：如血壓升高、脈搏宏大、呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。（3）小腦幕切跡疝：患側(cè)瞳孔變化和對側(cè)肢體癱瘓等。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三2.急性硬腦膜下血腫腦實質(zhì)損傷較重，原發(fā)性懷念迷時間長，中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三3.急性腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)損傷重，昏迷呈進行性加重。病情變化快，容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū)，神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三腦損傷病人的護理措施（一）現(xiàn)場急救措施（二）病情觀察第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)場急救措施1.防治窒息

盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置病人于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜；有舌后墜者，放置口咽通氣管；必要時行氣管切開。

2.妥善處理傷口頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血；開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當包扎；遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預防感染。

3.抗休克

一般閉合性顱腦損傷（除小兒外）不致有嚴重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象，應考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位，保暖、補充血容量，并協(xié)助查找原因。

4.做好護理記錄

記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程，供進一步處理時參考。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三病情觀察1.意識狀態(tài)2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)體征第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三意識狀態(tài)是最重要的病情觀察指標，可通過對語言刺激反應、對痛刺激反應、生理反射、大小便控制和配合檢查等五個方面的過程，或通過睜眼、語言和運動三個方面的反應來判斷病人的意識狀態(tài)。意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三意識的判斷第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三生命體征

--傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂（1）體溫：傷后初期可有中度發(fā)熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律、深淺，有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。（3）脈搏：注意速率、節(jié)律，有無緩慢、宏大有力或增快、細弱不整。（4）血壓：注意血壓波動和脈壓變化。單項指標的變化應查找原因，幾項指標同時變化應警惕繼發(fā)血腫導致的顱內(nèi)壓增高。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征如出現(xiàn)下列情況之一，應懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。（1）在傷后一段時間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。（3）原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣，應重點掌握瞳孔和錐體束征的觀察。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三①瞳孔變化Ⅰ：雙側(cè)瞳孔縮小、光反射遲鈍，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ：雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ：雙側(cè)瞳孔大小多變、光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，見于視神經(jīng)、虹膜及動眼神經(jīng)損傷。Ⅴ：傷后一側(cè)瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，位小腦幕切跡疝征象。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三②錐體束征Ⅰ：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三保持呼吸道通暢的護理措施1.昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位.以利口腔分泌物排除2.及時清除呼吸道分泌物及其他血污,因為這類病人常有不同程度的意識障礙,喪失正常的咳嗽和吞咽功能.3.開放氣道,深昏迷病人應抬起下頜或放置口咽通氣道,以免舌根后墜阻礙呼吸.短期不能清醒者,必要時行氣管插管或氣管切開.必要時使用呼吸機輔助呼吸4.加強氣管插管,氣管切開病人的護理,保持室內(nèi)適當?shù)臐穸群蜏囟?濕化氣道,避免呼吸道分泌物粘稠,不易排除.5.預防感染,使用抗菌藥防治呼吸道感染第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥的預防和護理1.壓瘡,保持皮膚干燥,定時翻身,尤其要注意骨窿突處,同時不可忽視敷料覆蓋部位,消瘦及高熱者每小時翻身,長期昏迷,一般情況較好者,可3-4小時翻身一次2.泌尿系感染,昏迷病人常有排尿功能紊亂,短暫尿潴留后繼尿床,長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因,必要時導尿,嚴格執(zhí)行無菌操做,加強會陰部護理,夾閉導尿管并定時開放以訓練膀胱功能,尿管留置時間不宜超過3-5日,需長期導尿者,宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)3.肺部感染,加強呼吸道護理,定期翻身拍背,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸