骨、關節(jié)系統(tǒng) 骨、關節(jié)系統(tǒng)

第九篇骨、關節(jié)系統(tǒng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科醫(yī)學博士林征宇檢查技術關節(jié)檢查技術X線檢查：平片攝片要求關節(jié)造影（Arthrography）CT檢查：檢查方法

CT關節(jié)造影MRI檢查：檢查方法

MRI關節(jié)造影平片攝片要求CTMR關節(jié)基本病變的影像表現(xiàn)關節(jié)腫脹(swellingofjoint)：X線表現(xiàn)：關節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高，難于區(qū)分病變的結構原因：炎癥、外傷和出血CT表現(xiàn)：直接顯示關節(jié)腔內液體和關節(jié)囊MRI表現(xiàn)：直接顯示關節(jié)腔內液體和關節(jié)囊，軟組織分辨率優(yōu)于CT關節(jié)間隙異常X線表現(xiàn)：關節(jié)間隙變窄或增寬，關節(jié)面骨質改變CT：顯示關節(jié)間隙及骨改變MR:顯示關節(jié)間隙、骨及軟組織改變關節(jié)破壞X線：關節(jié)間隙變窄、骨質破壞CTMR關節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)關節(jié)退行性變（degenerationofjoint)：早期關節(jié)軟骨變性壞死溶解，骨板吸收為纖維組織或纖維軟骨代替；繼之骨性關節(jié)面骨質硬化，關節(jié)囊肥厚、韌帶骨化X線表現(xiàn)：早期骨性關節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質囊變和骨性關節(jié)面邊緣骨贅形成。CTMR關節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)關節(jié)強直(ankylosisofjoint)骨性和纖維性骨性強直：關節(jié)骨端由骨組織連接。X線表現(xiàn)為關節(jié)間隙明顯變窄或消失，并有骨小梁通過關節(jié)兩側骨端。纖維性強直：關節(jié)骨端由纖維組織連接。X線表現(xiàn)仍見有狹窄的關節(jié)間隙，無骨小梁通過。CTMR關節(jié)脫位：組成關節(jié)骨骼的脫離、錯位。完全和半脫位關節(jié)脫位關節(jié)骨折外傷性或病理性骨折累及關節(jié)關節(jié)內游離體關節(jié)內氣體軟組織軟組織腫脹軟組織腫塊鈣化和骨化軟組織內氣體疾病診斷骨與軟組織感染化膿性骨髓炎病因：由于金黃色葡萄球菌進入骨髓所致。感染途徑：①多為血行感染；②附近軟組織或關節(jié)感染蔓延而來；③經開放性骨折或火器傷進入。好發(fā)于兒童和少年，男性為多。長骨以脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見。血源性骨髓炎蔓延途徑細菌栓子經滋養(yǎng)動脈進入骨髓停留于干后端近骺軟骨的部位形成小的骨膿腫。1、向髓腔方向直接蔓延。2、病灶向外擴展突破干后端骨皮質在骨膜下形成膿腫。3、細菌在經哈氏管進入骨髓腔。4、骨膜下膿腫破潰形成瘺管。5、進入關節(jié)引起化膿性關節(jié)炎。急性骨髓炎臨床表現(xiàn)：1、起病急、高熱和明顯中毒癥狀。2、患肢功能障礙、深部壓痛。3、局部紅腫和壓痛。4、白細胞計數(shù)增高（中性粒細胞增多）。急性骨髓炎平片表現(xiàn)發(fā)病兩周內，骨骼可無明顯變化，僅可見一些軟組織改變：①肌間隙模糊消失；②皮下組織與肌肉的分界變模糊；③皮下脂肪內出現(xiàn)致密的條紋影。發(fā)病兩周后：干骺端出現(xiàn)局限性骨質疏松，繼而出現(xiàn)散在和不規(guī)則的破壞區(qū)，邊緣模糊，逐漸向骨干方向延伸。伴有骨膜增生及死骨，前者形成包殼。CT和MRI表現(xiàn)能很好的顯示急性骨髓炎的軟組織腫脹、積液、骨膜下膿腫和骨髓內炎癥。MRI在軟顯示組織病變方面更為優(yōu)越，能夠早期顯示髓腔充血、水腫和滲出。CT的優(yōu)勢是能發(fā)現(xiàn)小的骨質破壞和小的死骨。對破壞區(qū)邊緣的骨硬化和骨膜反應顯示也較好，有利于診斷。慢性化膿性骨髓炎由急性化膿性骨髓炎衍變而來。主要因為膿腔和死骨的存在所致。X現(xiàn)片顯示骨破壞區(qū)周圍有明顯的修復，出現(xiàn)大量骨質增生硬化，骨膜反應增厚并同骨皮質融合，成分層狀，外緣呈花邊狀。整個骨干增粗，輪廓不整。骨內膜增生使髓腔密度增高甚至閉塞。有的破壞區(qū)內仍可見到死骨。CT和MRI表現(xiàn)CT表現(xiàn)于平片相似，骨皮質增厚、髓腔變窄或消失，骨干增粗，邊緣不整。MRI:骨質增生、硬化、死骨和骨膜反應在T1WI和T2WI均為低信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或略高信號而在T2WI上均為高信號。慢性骨髓炎的愈合骨破壞區(qū)修復，死骨消失，骨質增生硬化逐漸吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經長期觀察病變停止，但當機體抵抗力降低時仍可突然復發(fā)。特殊類型的骨髓炎慢性骨膿腫（Brodie膿腫）：為慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松質骨內。X線表現(xiàn)為圓型或橢圓形骨破壞區(qū)，邊緣整齊，周圍繞以硬化帶。很少有死骨。硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少見。特點為僅見骨質增生硬化，骨皮質增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。化膿性關節(jié)炎(pygenicarthritis)概述：病因金黃色葡萄球菌，血行感染，承重關節(jié)單發(fā)臨床：急性發(fā)病，局部關節(jié)紅腫熱痛及功能障礙。病理：滑膜充血水腫，滲出液（纖維素和中性粒細胞，關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)面骨質破壞，承重部位。關節(jié)感染化膿性關節(jié)炎X線平片多見于承受體重的關節(jié)，常單發(fā)。急性期表現(xiàn)為關節(jié)囊腫脹和關節(jié)間隙增寬，易出現(xiàn)關節(jié)的脫位和半脫位。形成關節(jié)的骨骼有明顯的骨質疏松。病變進展，關節(jié)軟骨被破壞后，即可引起關節(jié)間隙的變窄。關節(jié)感染化膿性關節(jié)炎X線平片關節(jié)軟骨下骨質破壞，承受體重的部分出現(xiàn)早且明顯。愈合期，骨質破壞停止進行，病變區(qū)骨質增生硬化。骨質疏松消失。嚴重時則形成骨性強直化膿性關節(jié)炎CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)骨結核骨結核概述骨結核是以骨質破壞為主的慢性特異性感染。系繼發(fā)性結核病，多發(fā)生于兒童和青年。結核菌經血形到達骨或關節(jié)，停留在血管豐富的松質骨內，如椎體、骺和干骺端或關節(jié)滑膜而發(fā)病。病理改變分為：滲出性病變?yōu)橹鳌⒃鲋承圆∽優(yōu)橹骱透衫覙訅乃罏橹餍?。臨床起病緩慢，病程長，局部可有腫、痛和功能障礙?；灆z查：血沉增塊。關節(jié)結核多見于少年、兒童。好發(fā)于持重的大關節(jié)，最多見于髖、膝關節(jié)，病灶常先開始于持重的關節(jié)邊緣部分。病理：結核菌侵及滑膜，充血、腫脹和增生，并逐漸形成特異性的肉芽組織。軟骨改變，常先破壞承受壓力較輕的關節(jié)軟骨。侵犯骨組織，常開始于少有軟覆蓋的邊遠部分或非接觸面。骨破壞表現(xiàn)為骨表面溶解即邊緣糜爛，或向軟骨下組織蔓延。關節(jié)結核關節(jié)結核可分為骨型關節(jié)結核和滑膜型關節(jié)結核?；ば完P節(jié)結核為細菌經血行先累及關節(jié)滑膜早期表現(xiàn)為關節(jié)囊和關節(jié)軟組織腫脹，密度增高，關節(jié)間隙正?；蜃儗?，以及骨質疏松關節(jié)結核隨著病變的進展，出現(xiàn)關節(jié)面的蟲蝕狀骨質破壞，多首先開始于承重輕、接觸面小的邊緣部分，即主要在關節(jié)邊緣，且上下骨面對稱受累。關節(jié)軟骨破壞出現(xiàn)較晚。關節(jié)間隙變窄.鄰近骨骼骨質疏松，周圍肌肉萎縮變細。關節(jié)周圍軟組織內可見冷膿腫形成。關節(jié)結核晚期，骨質破壞停止發(fā)展，關節(jié)面骨質變得邊緣銳利，骨質疏松逐漸消失。嚴重的病例，可出現(xiàn)關節(jié)強直，多為纖維性強直。關節(jié)結核CT和MRI脊椎結核是最常見的骨關節(jié)結核，以腰椎多見，胸椎次之，多累及相鄰的兩個椎體。附件較少受累。X線表現(xiàn)：1、骨質破壞，松質骨破壞，椎體塌陷；2、椎間隙變窄，甚至消失。兩個相鄰的病變椎體相互融合伴脊柱后突。3、椎旁冷膿腫形成。CT和MRI表現(xiàn)CT:椎體破壞表現(xiàn)為局部低密度灶，椎體塌陷后突可致椎管狹窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內可有鈣化，增強掃描可見膿腫周邊呈環(huán)形強化。MRI:椎體破壞在T1WI成低信號，T2WI為高信號并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長T1和長T2信號?；撔躁P節(jié)炎與滑膜型關節(jié)結核的鑒別

滑膜型關節(jié)結核化膿性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)輕低燒進行緩慢明顯高燒進展迅速軟組織改變腫脹肌肉萎縮紅腫很少或無萎縮軟骨破壞緩慢以月計早期破壞關節(jié)間隙可長期保持變窄或消失骨破壞部位關節(jié)游離緣承重部位關節(jié)強直纖維強直骨性強直竇道形成易形成不易愈合較少慢性關節(jié)病變類風濕性關節(jié)炎概述：常見的自身免疫介導的，以侵犯關節(jié)滑膜為主要特征的炎癥性、系統(tǒng)性結締組織病。本病主要侵犯四肢，特點為多發(fā)性、對稱性和侵蝕性慢性關節(jié)炎病因：至今不明類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)中年女性，手足小關節(jié)，常累及近側指間關節(jié)早期癥狀：受侵關節(jié)：梭形腫脹，疼痛活動受限，半脫位皮下結節(jié)，類風濕因子陽性類風濕性關節(jié)炎病理主要病變在滑膜。初期，滑膜充血、水腫及滲出，隨后增生變厚，表面產生絨毛樣的富含血管的肉芽組織，形成血管翳。血管翳侵蝕關節(jié)軟骨，引起關節(jié)軟骨變性、破壞，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質破壞，最后纖維或骨性強直類風濕性關節(jié)炎X線表現(xiàn)X線改變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月以后早期：關節(jié)軟組織梭形腫脹關節(jié)間隙早期因關節(jié)積液而增寬關節(jié)軟骨破壞后則出現(xiàn)變窄關節(jié)面骨質侵蝕多見于邊緣骨性關節(jié)面模糊、中斷，軟骨下骨質吸收囊變，周圍有骨質硬化，鄰近骨皮質也可受累類風濕性關節(jié)炎X線表現(xiàn)關節(jié)鄰近的骨骼出現(xiàn)骨質疏松，也可出現(xiàn)層狀的骨膜反應；大關節(jié)可形成滑膜囊腫晚期：骨質疏松顯著，關節(jié)面可有明顯骨硬化。關節(jié)腫脹消退，肌肉萎縮，關節(jié)面融合，可出現(xiàn)纖維性或骨性強直，關節(jié)畸形或脫位，手關節(jié)脫位常向尺側偏斜強直性脊柱炎概述強直性脊柱炎是一種以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身疾病，原因不明。幾乎全部有骶髂關節(jié)受累，常導致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強直。過去曾歸于脊柱類風濕性關節(jié)炎，現(xiàn)已公認為一獨立疾病。病因病因不明。一般認為與遺傳和環(huán)境因素引起的異常自身免疫有關。環(huán)境因素以感染較多，某些克雷伯菌株可能觸發(fā)本病。病理改變病理改變主要為①附著病

②滑漠炎病理改變之一附著病是AS的主要病理特征，表現(xiàn)為以關節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著點為中心的慢性炎癥。炎癥過程引起附著點的侵蝕、附近骨髓炎癥并肉芽組織形成，最后受累部位鈣化，新骨形成，炎癥修復。反復發(fā)病，則韌帶明顯骨化，可形成骨橋。附著病主要發(fā)生于骶髂關節(jié)和脊椎關節(jié)。病理改變之二滑膜炎，為非特異性?？梢娀ぜ毎蚀?，滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤，還可見吞噬了多核白細胞的巨噬細胞?；ぱ装Y及血管翳可造成關節(jié)軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現(xiàn)軟骨化生及軟骨內化骨，從而造成關節(jié)骨性強直及關節(jié)囊鈣化。T1WIGD-DTPA脂肪抑制T1WI

臨床表現(xiàn)

腰痛背痛脊柱活動受限晨僵周圍關節(jié)活動障礙行走困難青年男性好發(fā)AS的實驗室檢查HLA-B27(+）

HLA-B27即白細胞抗原（組織相容性抗原）。AS者90%為HLA-B27(+)，然而在HLA-B27(+)人群中，發(fā)病的危險性為20%。有骶髂關節(jié)炎者HLA-B27(+)率遠高于無骶髂關節(jié)炎者，推測HLA-B27(+)與骶髂關節(jié)有關。類風濕因子(-)血沉↑骶髂關節(jié)影像學改變的順序開始髂側關節(jié)面模糊。以后出現(xiàn)髂側關節(jié)面鼠咬狀骨質破壞?？衫奂镑緜汝P節(jié)面。邊緣增生硬化。再出現(xiàn)關節(jié)間隙增寬。隨后關節(jié)間隙狹窄。關節(jié)骨性強直。髂側關節(jié)面模糊,出現(xiàn)鼠咬狀骨質破壞

正常AS正常髂側關節(jié)面模糊,出現(xiàn)鼠咬狀骨質破壞

正常骶髂關節(jié)退行性骨關節(jié)病的病理關節(jié)關軟骨營養(yǎng)障礙發(fā)生退行性變，軟骨發(fā)生絨毛樣增生粗糙碎裂。軟骨退化后，由于機體的修復功能，可有血管增多和骨贅形成?；涸陉P節(jié)皮質上鑿出小洞穴，假囊形成關節(jié)囊內骨和軟骨的碎屑形成關節(jié)游離體退行性骨關節(jié)病臨床表現(xiàn)原發(fā)和繼發(fā)，40歲以上，起病緩慢，呈慢性漸進性，承重大關節(jié)。局部疼痛，運動受限，關節(jié)變形退行性骨關節(jié)病X線表現(xiàn)發(fā)生于四肢關節(jié)者，由于關節(jié)軟骨破壞，引起關節(jié)間隙變窄關節(jié)面變平，邊角銳利或有骨贅形成。軟骨下骨質致密，關節(jié)面下方骨內出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形透亮區(qū)。晚期可出現(xiàn)關節(jié)半脫位和關節(jié)內游離體，但多不造成關節(jié)強直。關節(jié)囊與軟組織無腫脹，鄰近軟組織無萎縮。退行性骨關節(jié)病X線表現(xiàn)脊椎者包括脊椎小關節(jié)和椎間盤的退行性變。脊椎小關節(jié)改變包括上下關節(jié)突變尖、關節(jié)面骨質硬化和關節(jié)間隙變窄。在頸椎可累及鉤椎關節(jié)。椎間盤退行性變表現(xiàn)為椎體邊緣出現(xiàn)骨贅，相對的骨贅可形成骨橋。椎間盤纖維環(huán)和鄰近組織可出現(xiàn)骨化。髓核退行性變則可出現(xiàn)椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。退行性骨關節(jié)病繼發(fā)椎體滑脫，后縱韌帶和黃韌帶肥厚以及小關節(jié)囊增生肥厚，引起椎管狹窄。CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)骨缺血壞死股骨頭無菌壞死脛骨結節(jié)骨軟骨病三、骨腫瘤與腫瘤樣病變1、骨巨細胞2、骨囊腫3、骨肉瘤骨腫瘤的基本分類：原發(fā)性骨腫瘤

原發(fā)良性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤繼發(fā)性骨腫瘤

瘤樣病變（tumor-likeprocesse）骨腫瘤的發(fā)病率：良性骨腫瘤比原發(fā)惡性骨腫瘤多見，約為2：1。良性骨腫瘤以骨軟骨瘤最多，次為骨巨細胞瘤、軟骨瘤、骨瘤、非骨化性纖維瘤、骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨粘液纖維瘤、骨母細胞瘤骨的瘤樣病變以骨纖維異常增殖和骨囊腫為多。惡性骨腫瘤以轉移性骨腫瘤最為常見。原發(fā)性惡性骨腫瘤以骨肉瘤、骨髓瘤、軟骨肉瘤、尤文氏瘤和惡性骨巨細胞瘤多見。年齡與性別：各種骨腫瘤均有一定好發(fā)年齡傾向：骨肉瘤好發(fā)于青少年；尤文瘤多見于幼少年；骨巨細胞瘤好發(fā)于骨骺融合后（20~40歲）纖維肉瘤和軟骨肉瘤多見于30歲以上青壯年；轉移瘤和骨髓瘤好發(fā)于中老年人。性別：骨肉瘤男多于女，骨巨細胞瘤女性略多。骨腫瘤的影像診斷要求判斷骨骼病變是否為骨腫瘤；如屬腫瘤，是良性還是惡性，屬原發(fā)性還是轉移性