高位截癱的一份病歷分析報(bào)告

實(shí)用文檔南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院最近收治了一位高位脊髓損傷患者。現(xiàn)把他康復(fù)治療的經(jīng)過介紹給大家。由于下面的內(nèi)容是采用實(shí)況連載的方式，因此很有可能一些治療過程會(huì)出現(xiàn)反復(fù)。這也是我發(fā)布此帖的初衷，讓他們共同參謀康復(fù)方案，也可以讓大家借鑒我們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。如果各位網(wǎng)友有不同的意見，請(qǐng)盡管發(fā)表。為了保護(hù)患者的權(quán)益，本材料不包括任何涉及個(gè)人隱私的信息。患者男，46歲月6日4時(shí)0車禍當(dāng)時(shí)四肢癱瘓醫(yī)診C骨折頸髓損傷四肢肌力均為0損傷分“Frankel:A級(jí)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法處理；月7日時(shí)由飛機(jī)轉(zhuǎn)入某市大醫(yī)院。月1日上午行頸椎前路內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后感覺和運(yùn)動(dòng)無特殊改善，生命體征平穩(wěn)，但是體溫持續(xù)較高（38-39度瀉多次/日，食欲差，能進(jìn)食但量少，保留導(dǎo)尿，定時(shí)放尿，尿色清亮。每日幫助他運(yùn)動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，每兩小時(shí)翻身一次，現(xiàn)將床抬高15-30度，戴頸托，每天輸液治療仍用激素、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（治療用藥：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣針（力素；疏血通注射液；單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂；鹿瓜多肽注射液（松梅樂；甲基強(qiáng)的松龍針80mg象最高時(shí)2萬月1日腹瀉次數(shù)0--15/日，黃色稀水樣便，進(jìn)食極少量面條及炒面糊，口渴，少量多次飲水，體溫℃精神尚可，C5平面以下感覺減退以下無感覺，鉀3、鈉130白蛋25（正常35--55細(xì)5000N77%，1時(shí)體溫度上午腹次，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，給滅滴靈靜點(diǎn)、靜脈補(bǔ)鉀，前天用斯密達(dá)，今天加谷參腸安膠囊，醫(yī)生考慮是術(shù)后神經(jīng)功能紊亂，大便常規(guī)無異常，今天做培養(yǎng)。月2日停止使用激素，增加靜脈營養(yǎng)?；颊咧髟V口渴。尿常Wbc1+高倍鏡Rbc2-4血常規(guī)bc1.7萬，，糖.98。靜脈給胰島素8位，白蛋白2。大便次數(shù)每日仍十余次，主要為黏液及水無臭，進(jìn)食少，吃不下，夜間睡眠差，訴全身有過電感，尤其是四肢至手、足，前臂有觸覺感，但手及下肢無，夜間體度，白天基本維持度下。月2日：患者肝腎功能正常，膀胱沖洗次數(shù)增加，大便培養(yǎng)正常，呼吸有時(shí)覺胸悶，間歇性吸氧，現(xiàn)逐步鍛煉抬高床頭及腹式呼吸。盡量進(jìn)食，大便有成形便，但亦有黏液水樣便，患者有明顯肌萎縮，四肢有過電感。月2日患者腹瀉次數(shù)多，給正常飲食，每次進(jìn)食少，減少飲水次數(shù)，血Wbc降為1萬大便常規(guī)見白細(xì)胞，考慮是腸道功能紊亂，抗菌素已經(jīng)停止使用。這四天每天都靜脈給全營養(yǎng)1500ml白蛋白共用6，患者口渴明顯改善，精神可，膀胱沖2/日，呼吸正常，未吸氧，床頭抬高35，無痰。月2日我去該院會(huì)診：平臥位，神清，精神可，T37.5，聲音嘶啞（手術(shù)后氣管插管導(dǎo)致脈標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔液，保留導(dǎo)尿，四肢肌張力低，肱二頭肌肌力左級(jí)，右2+，下平面的肌力<1。感覺C5的關(guān)鍵點(diǎn)減退，上肢遠(yuǎn)端感覺過敏以感覺消失。腱反射和-門反射陰性（提示患者有可能仍處于脊髓休克期門感覺和運(yùn)動(dòng)?；颊哂袕?qiáng)烈欲望希望能站起來復(fù)MRI和X（月上旬術(shù)前頸椎骨折無移位，手術(shù)后頸椎位置相同MRI顯C有異常信號(hào)，但似乎沒有形成橫貫。建議復(fù)，椎正側(cè)位，/糞常規(guī)，血生化。停止使用白蛋白和神經(jīng)節(jié)苷脂，停止靜脈營養(yǎng)素。逐步減少并最后停止輸液，爭取盡量口服食物?；颊叩捏w溫在停止使用抗菌素之后仍然繼續(xù)下降，白血球也在降低，提示患者原先的體溫升高的主要來源是體溫調(diào)節(jié)障礙，而非菌血癥或者膿毒血癥。白血球的變化可能與激素停用有關(guān)?；颊叩母篂a情況好轉(zhuǎn)，或許也與菌群失調(diào)有關(guān)。最后的結(jié)論尚有待繼續(xù)觀察?；颊叩膹?qiáng)烈康復(fù)欲望和積極的心態(tài)，將是患者最后康復(fù)的重要?jiǎng)恿?。我的直覺是，這位患者的功能進(jìn)步將有巨大的潛力。大后天患者將搭乘南航班機(jī)飛南京進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。我希望這明后天患者能夠一切順利。月2號(hào)今天上午去看患者?；颊叩木窳己?，昨天晚上到現(xiàn)在一直沒有腹瀉，體溫也都度以下。我估計(jì)他的腹瀉將結(jié)束。以后面臨的挑戰(zhàn)會(huì)是便秘?；颊吒鱾€(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍都不錯(cuò)，但是大拇指和其他手指的屈曲運(yùn)動(dòng)范圍有所限制?；颊呤軅詠砑覍僖恢边M(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所以保持了良好關(guān)節(jié)活范是十分重要的康復(fù)措施。但是他們不知道手指的運(yùn)動(dòng)要到最大活動(dòng)范圍，因此導(dǎo)致一定的問題。月2日患者情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。進(jìn)食增加，大次，為軟便。體溫穩(wěn)定。血象恢復(fù)正常，尿常規(guī)有少量白細(xì)胞和膿細(xì)胞。低蛋白血癥依然存在，但有所好轉(zhuǎn)。血糖接近正常。就要準(zhǔn)備明天出發(fā)去南京了。這么高水平的脊髓損傷患者是否可以耐4時(shí)的長途飛行，對(duì)我和患者都是考驗(yàn)天晚上將告訴他們途中的感受。晚上吃飯，和主刀的骨科主任交談，對(duì)于患者是否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯定，當(dāng)然可以。我很高興和他在這個(gè)方向的共同語言。而且他主動(dòng)地提出，骨科手術(shù)的成效是手術(shù)一半，康復(fù)一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康復(fù)，而是我們主動(dòng)交流的意識(shí)需要加強(qiáng)。我給他們介紹了高位脊髓損傷患者早期康復(fù)的思路。從他們的表情和積極回應(yīng)的表現(xiàn)，我覺得他們對(duì)康復(fù)知識(shí)是感興趣的。月3日早上1點(diǎn)2分離開醫(yī)院赴機(jī)場，點(diǎn)20分飛機(jī)起飛，經(jīng)停銀川，下6點(diǎn)著陸在南京機(jī)場，點(diǎn)10到達(dá)瑞海博康復(fù)醫(yī)院。一路個(gè)小時(shí)基本順利。主要問題是進(jìn)出機(jī)艙十分困難外患者在飛機(jī)上體溫增高到3度感呼吸有些困難到瑞海博康復(fù)醫(yī)院時(shí)的體溫38.4，總體情況還可以。今天沒有腹瀉。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員早已等候，安置患者進(jìn)入重癥病房。明天開始進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療階段了。南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院給患者的康復(fù)計(jì)劃2007年7月日開始臨床診斷：脊髓損傷，C4-5，AISA-A？當(dāng)前主要康復(fù)問題：運(yùn)動(dòng)障-四肢癱瘓；膀胱功能障-小便失控；直腸功能障-大便失控；體位性低血壓；標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔泌尿系統(tǒng)感染；發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)礙？感染？營養(yǎng)不良（負(fù)氮衡生活依賴預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的康復(fù)問題：痙攣；泌尿系統(tǒng)結(jié)石；壓瘡；異位骨化；繼發(fā)感染康復(fù)（出院）目標(biāo)：恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)功能：運(yùn)動(dòng)平面下降-2個(gè)神經(jīng)節(jié)段；能夠長腿坐?？赏瓿汕狻⑸焱?，爭取伸肘；爭取可以使用輔助具進(jìn)食和操縱計(jì)算機(jī)?；謴?fù)膀胱功能：實(shí)現(xiàn)反射性膀胱；陪護(hù)者可以進(jìn)行清潔導(dǎo)尿?；謴?fù)直腸控制：爭取能夠利用肛門刺激、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，保持規(guī)律大便。生活自理程度提高：FIM計(jì)分提高3分（入8，出院8防治合并癥是否可以爭取到手動(dòng)輪椅，甚至更好的結(jié)果，尚有待康復(fù)訓(xùn)個(gè)月左右再下結(jié)論。當(dāng)前康復(fù)措施（周內(nèi)、改善運(yùn)動(dòng)：克服體位性低血壓：抬高床頭和直立床訓(xùn)練。使用腹圍增加腹壓，降低血液腹腔淤滯。必要時(shí)使用下肢彈力繃帶。爭取早日進(jìn)入輪椅階段。三角肌、胸大肌、肱二頭肌肌力訓(xùn)練，爭取誘發(fā)伸腕運(yùn)動(dòng)（肌電反饋的電刺激運(yùn)動(dòng)用主被動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行下肢和上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練，避免肺部感染。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：特別注意手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免攣縮。膕繩肌牽張，為長腿坐創(chuàng)造條件。所有直立運(yùn)動(dòng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用頸圍保護(hù)。膀胱訓(xùn)練：先觀排尿時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)行膀胱容量測定，啟膀胱訓(xùn)程序，爭取在周內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，改為清潔導(dǎo)尿。體溫控制：先排感染因素，然后按照體溫調(diào)節(jié)障礙進(jìn)處理。營養(yǎng)調(diào)整：強(qiáng)調(diào)服食物。必要時(shí)口服全營養(yǎng)液?；颊叩腗RI：標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔月3日患者一般情況良好。今天大查房，和護(hù)士、治療師、醫(yī)師共同討論了患者的治療方案。床上上肢運(yùn)動(dòng)、抬高床頭、計(jì)算水出入量都已經(jīng)開始?；颊呓裉斓捏w溫在空調(diào)故障的時(shí)候升高?？照{(diào)修好后又恢復(fù)正常，提示體溫調(diào)節(jié)障礙?；颊叩氖秤匀徊缓?。上午和下午各有一次稀便。上午查了球肛門反射，陽性，下肢痙攣已經(jīng)開始出現(xiàn)。采用了特殊的床墊，床面可以隨患者的體重而相應(yīng)變形，以均勻分布?jí)毫?。我們期待在護(hù)士的嚴(yán)密觀察下，可以大大延長翻身的時(shí)間。月3患者直立床訓(xùn)練0可保持2鐘，301分鐘。大便今天1，基本成形。食欲有所改善，完成一日三餐。夜間睡眠欠佳，今天加強(qiáng)白天的活動(dòng)訓(xùn)練，爭取調(diào)整睡眠規(guī)律。前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能力有所增強(qiáng)。可以大聲說話，但仍然費(fèi)力。體溫正常。水入量4000ml，出量600ml。目前還是保留導(dǎo)尿，所以大量飲水有利于膀胱沖洗。膀胱處理：膀胱沖2/日，排尿時(shí)間點(diǎn)仍然在觀察中。膀胱安全容500ml(19，示目前逼尿肌仍然處于遲緩狀態(tài)。月6患者昨天體左右，今天體溫基本正常?？紤]為體溫調(diào)節(jié)障礙。昨天大便次，有成形大便，但仍然有稀便?？紤]為腸道激惹綜合征。昨天水入量3200ml，出量880ml?；颊吒杏X口干，夜間小便明顯較多。分析原因，患者白天有較多的坐位訓(xùn)練，因此有可能水分集聚在下肢。夜間進(jìn)入平臥為主的階段，出現(xiàn)尿量相對(duì)增多的現(xiàn)象。目前無腎臟功能損害的任何跡象。今天中午拔除導(dǎo)尿管，觀察排尿功能恢復(fù)情況。仍然繼續(xù)膀胱沖洗2/日清潔導(dǎo)尿按照預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。患者可以搖高床頭4度坐起1分鐘。上肢運(yùn)動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行，屈肘運(yùn)動(dòng)可以連續(xù)重1次，前臂旋前和旋后可以重復(fù)2次。左上肢較好。下肢肌肉張力開始增高。直腿抬高左度，右度。左肩關(guān)節(jié)疼痛仍然存在，已進(jìn)行蠟次。患者的音量明顯提高。胸悶明顯改善。食欲顯著改善。昨天小于（脊髓損C3-4和患者進(jìn)行交談，告訴患者他的康復(fù)經(jīng)歷（他受傷時(shí)情況比患者重，曾有氣管切開，但是目前已經(jīng)可以獨(dú)立步行者有極大的鼓勵(lì)大增強(qiáng)了主動(dòng)鍛煉的積極性。2007-8-7下面是治療師焦龍的記錄：今天下午嘗試著將患者李建新轉(zhuǎn)至高靠背輪椅進(jìn)行治療。輪椅靠背呈傾斜30左右，患者帶頸托，雙下肢伸直，做輪椅持續(xù)近2分鐘，其間推患者出病房在二樓轉(zhuǎn)了一圈，向患者介紹了二樓的病房情況，整個(gè)過程患者血壓：收縮壓在左，舒張壓在左右，患者未訴任何不適，且說話均能發(fā)出聲音，考慮到患者近一個(gè)月第一次做輪椅離開病房（轉(zhuǎn)入我院的離開病房除外能比較興奮，有體質(zhì)透支的可能（無科學(xué)根據(jù)只是個(gè)判斷給予患者坐了近0鐘，然后轉(zhuǎn)移至病床平臥休息，問其本人自感是否有不適，患者訴無任何不適，隨測血壓：。下午治療結(jié)束約一個(gè)小時(shí)后（）病房詢問患者是否有不適，患者訴無任何不適，只是治療后睡了約半個(gè)小時(shí)（入院至現(xiàn)在治療后患者均會(huì)小睡一會(huì)兒考慮到患者的能力，我計(jì)劃本周治療計(jì)劃修改為：1上肢仍肩部和屈肘肌力訓(xùn)練為主。、雙腕伸肌進(jìn)行中頻電刺激3坐椅訓(xùn)練望能在本周能在靠背角度輪椅時(shí)間上有所突破，然后從下周開始至治療室進(jìn)行治療。但在整個(gè)治療過程中頸部保穩(wěn)定。本周這幾天電動(dòng)起立床給予暫（慮到患的體能方面，在坐輪椅訓(xùn)練和立床練取其能治療室進(jìn)行治療，然后以電動(dòng)站立床為主。我這個(gè)治療計(jì)劃是剛剛考慮后進(jìn)行的修改，我完全同意焦龍的計(jì)劃。醫(yī)生和治療師有效的溝通是康復(fù)醫(yī)療的特點(diǎn)，也是瑞海博模式的重要特征之一。月8今天立秋。南京的高溫有所下降。患者今天運(yùn)動(dòng)量較大。輪椅已經(jīng)超過2分鐘，上肢的運(yùn)動(dòng)也有新的改善。大便已經(jīng)成型，食欲顯著改善?？傮w情況逐步好轉(zhuǎn)。膀胱處理仍然在探索中患夜間尿量顯著較多最2的出量超過入量我正在進(jìn)一步觀察天測膀胱量現(xiàn)入量到達(dá)1（是一個(gè)大膽的意圖力不到0。說明患者的膀胱逼尿肌尚處于遲緩狀態(tài)。因此不太容易出現(xiàn)腎臟返流。這給我們的臨床處理帶來了很好的安全因素。月9患者今天的活動(dòng)量很大，差不多白天都在各種活動(dòng)。坐高靠背輪椅可以達(dá)到直立4度右患者的情緒不錯(cuò)，食欲良好，說話的音量已經(jīng)正常了。月1日病區(qū)沈醫(yī)師的報(bào)告：患者體溫星期五下午以來在37度間波動(dòng)，星期六早晨我接班時(shí)體溫度上午最高3度早晨半到1點(diǎn)半六小時(shí)只導(dǎo)出毫升尿，顏色深-黃，氣味濃重患口唇干燥舌苔厚而干交家屬只要患者口渴喝就可以喝下4導(dǎo)尿毫升體降度晚8后基本停止喝水因者白天喝水較多將尿時(shí)間稍微調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔19導(dǎo)尿6毫升點(diǎn)分導(dǎo)尿720升23點(diǎn)3分導(dǎo)尿1毫升，早點(diǎn)導(dǎo)尿毫升。但早晨6時(shí)體溫又升度。我感覺增加液體入量對(duì)他體溫降低有一定幫助，他的持續(xù)發(fā)熱不象是感染，是否與他前一段時(shí)間大量使用抗生素引發(fā)的菌群失調(diào)有關(guān)，患者昨天下午大便一次，成形質(zhì)軟，其他無特殊情況。我的回復(fù)：體溫升高是可能和氣溫有關(guān)。重要的是，務(wù)必采取措施把他的室溫降下來。他們基本上是開著門的。要提醒他盡量關(guān)門。導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)是逐步趨于合理了。但是還要調(diào)整到每次導(dǎo)尿量500ml以下另要注意患者的低鈉血癥問題患在入院前和入院后血鈉均偏低低鈉狀態(tài)下，腎小球?yàn)V過率增加，從而尿量會(huì)增加。所以務(wù)必要在周一復(fù)查血生化。低鈉血癥是高位脊髓損傷非常常見的情況，值得大家高度重視。月1日患者昨天晚上發(fā)熱達(dá)到3度，夜班醫(yī)師使用了抗菌素。今天的體溫基本控制在38以下。昨天的白血球很高（超過.3天已經(jīng)恢復(fù)到正常水平。今天的康復(fù)鍛煉繼續(xù)進(jìn)行，輪椅坐位已經(jīng)超過5度，只是減少了肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度?；颊叩目诳室廊淮嬖?，血鈉逐漸升高，但仍低于正常水平?；颊叩木駹顟B(tài)不錯(cuò)。對(duì)于脊髓損傷后的心理打擊逐步開始適應(yīng)。月1日治療師的意見：昨天下午利用高靠背輪椅進(jìn)行訓(xùn)練，角度是５０度，患者堅(jiān)持了２５分鐘，然后患者訴稍感頭暈，給予轉(zhuǎn)移至病床上休息（患者第一次這么好的表現(xiàn)，體力消耗相對(duì)較大，固未對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，加大訓(xùn)練量約５分鐘后狀緩解．計(jì)劃今天給予強(qiáng)坐輪椅訓(xùn)練然后明能夠正式轉(zhuǎn)移至治療室進(jìn)行各項(xiàng)治療，可是今天患者上午體溫在３８度左右，治療繼續(xù)，強(qiáng)度降低．下午體溫在３８．５左右，坐輪椅訓(xùn)練下午給予暫停，如果患者體溫降至３８度以下后，觀察幾天后能至治療室進(jìn)行治療（到治療室可以是較短的治療，主要想讓患者盡早容入治療的氛圍中）？明天暫不考慮至治療室進(jìn)行治療．現(xiàn)在患者處于低鈉血癥階段，我治療方面在體位變換方面設(shè)置一個(gè)過度角度（如在輪椅５０度轉(zhuǎn)至病床時(shí)先把病床升至月２０度左右，將患者轉(zhuǎn)移到病床上，讓其先適應(yīng)小角度，然后將病床搖平，防止腦部充血太快）合適嗎？謝謝！我的回復(fù)：你的基本思路是正確的。如果患者體溫不超過8.5度，短時(shí)間去治療室應(yīng)該沒有問題。但是在發(fā)熱期間不要進(jìn)行太多的肌力訓(xùn)練，也不要導(dǎo)致疲勞。低鈉血癥與體位性低血壓的關(guān)系不大。所以沒有特別的必要去設(shè)置過渡角度患也不可能發(fā)生腦部充血患的積極性要注意保護(hù)，但是不讓他過訓(xùn)練。月1日，醫(yī)生的報(bào)告體溫：16體溫到之間波動(dòng)日凌晨3，日上午8°到38.3°之間波動(dòng)，下午1637.4°，其間做抗生素治療及溫水擦浴，無其他特殊處理。出入量16日總?cè)肓堪ㄝ斠嚎偝?760ml中在330尿900ml導(dǎo)。大便：每日做直腸刺激，但刺激后仍不能排便，近兩日便成形血尿常規(guī)：16日血常規(guī)正常：白細(xì)6600，中性4％，尿常規(guī)正?？股兀侯^孢哌酮舒巴坦納，今日晨黃主任查房考慮兩日后停用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：、肌肉力量訓(xùn)練左上肢：屈級(jí)（抗輕微阻力臂旋前旋后：旋3旋－肩外2－；肩內(nèi)2級(jí)右上肢：屈＋到－；前臂旋前旋后：3級(jí)；肩外展2－；肩內(nèi)收、體位性低血壓：現(xiàn)高靠背輪椅可至0°，患者兩日前下午體溫正常時(shí)可堅(jiān)持30鐘，這兩天因體溫問題體能較差，50°可持續(xù)分鐘左右，患者主訴頭暈、目眩、胸悶降低輪椅角度。、腘繩肌牽伸：基本可達(dá)中立位左肩疼痛：仍有痛，入院時(shí)肩關(guān)節(jié)前90°或外時(shí)疼痛不可忍受，現(xiàn)前屈、外展可至100°今日行經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度：正，除左肩疼痛受限8-20治療師的報(bào)告：本周六、周日患者的體溫保持在3度以下，睡眠較差，進(jìn)食無明顯變化，患者精神較好，考慮利用高靠背輪椅將患者轉(zhuǎn)移至治療室進(jìn)行治療。并爭取醫(yī)生的意見，醫(yī)生給予肯定。今天上午十點(diǎn)將患者轉(zhuǎn)移至治療（椅靠背約在50位置行了上肢的殘存肌力的訓(xùn)練肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙腕背伸肌的電刺激，坐輪椅訓(xùn)練。上午訓(xùn)練量給予稍微減少（考慮到患者首次至治療室治療，轉(zhuǎn)移、和其他患者交流等活動(dòng)的參與，體能消耗無形之中在增加者訴任何不適，治療量給予相應(yīng)增加，但仍少于上周的強(qiáng)度。整個(gè)過程患者精神均較好。下午坐輪椅訓(xùn)練時(shí)患者靠背達(dá)60，雙膝關(guān)節(jié)屈曲度，持分鐘，問者是否有不適，患者訴無頭暈、胸悶等癥狀，僅感覺稍累，想轉(zhuǎn)移至病床上休息，遂將患者轉(zhuǎn)移至病床上休息。從本周治療方案我準(zhǔn)備更改為、四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)上肢的殘存肌力訓(xùn)練4利用電刺激雙側(cè)伸腕肌5至治療室適應(yīng)一至兩天后恢復(fù)利用電動(dòng)起立床訓(xùn)練（矯正體位性低血壓椅訓(xùn)練。所有治療均至治療室進(jìn)行。轉(zhuǎn)移患者仍以四人平移方式進(jìn)行（頭部一人，軀干兩人，下肢一人上我準(zhǔn)備在明天或后天開始進(jìn)行的治療方案不是否恰當(dāng)，請(qǐng)您給予指導(dǎo)。我的回復(fù)：很好。在增加活動(dòng)過程中，注意患者頸部活動(dòng)仍然要限制，并注意保護(hù)。另外患者的肩痛需要關(guān)注，并積極處理解決?；颊咧绷⒂?xùn)練的情況要及時(shí)通報(bào)護(hù)士，以便護(hù)士調(diào)整清潔導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)。月2日，管床醫(yī)師的報(bào)告：體溫：本周體溫基本穩(wěn)定－度之間，偶爾也會(huì)出3度基本上正常，患者存在體溫調(diào)節(jié)障礙，小范圍的波動(dòng)不可避免。出入量：總?cè)肓浚╩l）總量（）日周一3080日周二2680日周三1675日周四2240這是我從護(hù)理記錄單上查的其中周一和周三的出入量都很不平衡知周一肯定是記錯(cuò)了，那天是有部分的飲水量是在樓下治療時(shí)候喝的，護(hù)理部那邊沒記。至于周三的出小于000標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔毫升就不好解釋了，患者不存在大量出汗，也沒有腹瀉，大便成形，不知道是不是又記錯(cuò)了。大便：直腸刺激，但刺激后仍不能排便，便成形血培養(yǎng)結(jié)果今天出來了，正常；尿常規(guī)白細(xì)胞－4，潛血＋＋，患者近兩日導(dǎo)尿終末有陳舊性血絲，睡眠：口服奧氮平每睡前，加上運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較強(qiáng)，近兩天都能睡－小時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：、肌力量訓(xùn)練左上肢：屈肘：（抗1.5kg次前臂旋前旋后：旋前3旋4，肩外＋－，肩內(nèi)收2右上肢：屈肘（抗重全r次前臂旋前旋后：旋3旋3肩外2－，肩內(nèi)級(jí)肌肉力量方面屈肘本周的進(jìn)步是有實(shí)質(zhì)性的，完成了跨級(jí)的增長；前臂的旋前旋后，旋后比旋前強(qiáng)很多，因?yàn)橛须哦^肌的參;左肩關(guān)節(jié)外展下周應(yīng)該能夠達(dá)級(jí)，胸大肌的力量也不錯(cuò)，有2＋、體性低血壓：現(xiàn)高靠背輪椅可至，患者能夠堅(jiān)持很長時(shí)間（分鐘以上周我們打算把患者推到中華門一帶去看下外景，患者已經(jīng)接近兩個(gè)月沒有外出，這對(duì)改善患者情緒應(yīng)該有很大幫助，當(dāng)然對(duì)患者體能也有一定要求。另外，床頭搖高可達(dá)到60°。遺憾的是直立床沒有太大進(jìn)步，還是在4（分鐘左右者血管調(diào)節(jié)能力還是比較弱，建議使用下肢加壓繃帶，也許會(huì)有幫助。腘繩肌牽伸：現(xiàn)在兩側(cè)可達(dá)1，這個(gè)角度長腿坐位基本上可以，下周牽伸的時(shí)間會(huì)相對(duì)減少。左肩疼痛：仍有疼痛，入院時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈0°外展9時(shí)疼痛不可忍受，現(xiàn)前屈外展可至120°現(xiàn)做干擾電鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度：常，除左肩疼痛受限我的意見：體溫已經(jīng)沒有大的問題。感染已經(jīng)有效解決。尿量的紀(jì)錄需要抓緊核實(shí)。但是最重要的是者水?dāng)z入大減，示鈉癥即將糾正。導(dǎo)尿的動(dòng)作需要高度重視，避免損傷。肌力訓(xùn)練可以繼續(xù)進(jìn)行增強(qiáng)輪椅坐的能力將是下周最突出的目標(biāo)望夠達(dá)到帶患者出門。希望下周是功能進(jìn)步新的起點(diǎn)。為此，本貼到此告一段落。從下周起開始新貼。[個(gè)貼子最后由勵(lì)建安在2007/09/0312:31:49編]關(guān)于低鈉血癥：急性脊柱脊髓損傷后發(fā)生低鈉血癥常見，但大家的認(rèn)識(shí)普遍不足。短期低