整理電子病歷模板word版本

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，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無(wú)痛經(jīng)史。婚育史：30歲結(jié)婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳。家族成員中無(wú)高血壓病、糖尿病等病史。病。體 格 檢 查10018190/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無(wú)潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線0.5cm3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心界HR100次/2>P2，無(wú)心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率100次/色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波4/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓5OppenheimChaddockGordonKernig，Brudzinski實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：無(wú)。初步診斷： 高血壓病3級(jí)極高危高血壓性心臟病心功能分級(jí)記錄者：病 程 記 錄2011-00-0000：0010510140/90mmHg180/105mmHg10mgqd5無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)心悸、面色潮紅，就診我院，門診查血壓達(dá)190/100mmHg，擬10018分血壓190/90mmHg發(fā)育正常，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、腹股溝等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂。眼球無(wú)突出、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm0.5cmHR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無(wú)心音分100/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸4/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)52105180/105mmHg增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時(shí)可查腎上腺彩超或CT（具體藥品名稱）2011.00.0000:00，神志清楚，雙肺HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及140/90mmHg，180/105mmHg，既往無(wú)腎31.腎腎動(dòng)脈狹窄，有待腎動(dòng)脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。2011.00.00