公共場所衛(wèi)生許可證

公共場所衛(wèi)生許可證申請書申請單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期：＿＿＿＿＿＿月＿＿日

填寫說明一、申請書需保持整潔，不得折疊；申請書用黑色或藍色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準確，字跡工整清晰，不得涂改。二本申請書適用于公共場所衛(wèi)生許可證的申請列公共場所需辦理公共場所衛(wèi)生許可證：（一）住宿場所：包括賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等；（二）沐浴場所：公共浴含桑拿浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴休閑中心等（三）美容美發(fā)場所：理發(fā)店、美容店（含美甲店，不含醫(yī)療美容）等；（四）文化娛樂場所：影劇院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉OK游藝廳（室）等；（五）體育場所：游泳場（館健身室等；（六）文化交流場所：展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館等；（七物場所業(yè)面積在1萬平方米以上或使用集中空調(diào)的商場市、書店等；（八）公共交通等候場所：候車（含地鐵）室、候船室等。三、單位名稱欄：應(yīng)與工商行政管理等部門核準的一致。四、單位地址欄：按經(jīng)營場所的詳細地址填寫。五、法定代表人（或負責(zé)人）欄，根據(jù)公共場所經(jīng)營者的性質(zhì)，在“法定代表人（或負責(zé)人）”欄后填寫法定代表人或負責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫法定代表人姓名；屬法人分支機構(gòu)或者其他組織的，填寫負責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營服務(wù)活動的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采用規(guī)格紙張打印，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章法人代（或負責(zé)人必須逐頁簽字并在申請表“備注一欄注明。

項目類別單位名稱單位地址法定代表人（或負責(zé)人）

□新建□許可證復(fù)核□變更單位名稱□擴建□許可證延續(xù)□變更法定代表人□改建□許可證補辦□更正地址□注銷許可項目居民身份證號從業(yè)人員數(shù)

人

已體檢人數(shù)

人單位性質(zhì)行政相對人代碼

□國有□個人獨資□集體□外商獨資□合伙□中外合資□統(tǒng)一社會信用代碼□組織機構(gòu)代碼□工商登記碼□稅務(wù)登記號

eq\o\ac(□,有)eq\o\ac(□,)限責(zé)任公司eq\o\ac(□,股)eq\o\ac(□,)份有限公司eq\o\ac(□,中)eq\o\ac(□,)外合作□其它營業(yè)面積

平方米

注冊資金

萬元聯(lián)系電話聯(lián)

系

人單位電話是否星級（或預(yù)備星級）酒店：□是□否□一星級（或預(yù)備一星級）□二星級（或預(yù)備二星級）□三星級（或預(yù)備三星級）□四星級（或預(yù)備四星級）□五星級（或預(yù)備五星級）

申請許可項目

□A.住宿場所□B.沐浴場所□C.美容美發(fā)場所□D.文化娛樂場所□E.體育場所□F.文化交流場所□G.購物場所□H.公共交通等候場所

□賓館□酒店□旅店□招待所□度假村□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□美甲店□影劇院□歌舞廳□音樂廳□錄像廳□卡拉OK□游藝廳（室）□健身室□游泳場（館）□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書館□商場□超市□書店□候車（含地鐵）室□候船室已批許可項目原衛(wèi)生許可證號原發(fā)證日期原有效期

年

月

日至

年

月

日

申材（在提材前□打√編號

材

料

名

稱

頁

數(shù)□□□

123

企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件法定代表人或負責(zé)人身份證明復(fù)印件公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局

（）頁（）頁（）頁圖□

4

公共場所、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告復(fù)

（）頁印件□

5

從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證

（）頁明，以及衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明□□□□□□

67891011

公共場所衛(wèi)生管理制度建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書衛(wèi)生許可證原件衛(wèi)生許可證復(fù)印件遺失補證申請登報原件

（）頁（）頁（）頁（）頁（）頁（）頁申單保書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的如有不實之處，本單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（或負責(zé)人）簽名：（申請單位蓋章）年

月

日備注：

各場所名稱

樓名、樓層

空調(diào)設(shè)備衛(wèi)設(shè)有列施請□打√）□□□□□□□□□□

12345678910

專用清洗消毒間：□消毒柜□給排水設(shè)施□清洗消毒過水“三聯(lián)池”專用消毒設(shè)施：□非一次性拖鞋消毒設(shè)施□修腳專用工具消毒設(shè)施□理發(fā)、美容專用工具消毒設(shè)施□技師手部清洗消毒設(shè)施□桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置□游泳場所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間機械通風(fēng)、排氣設(shè)施：□空調(diào)系統(tǒng)□新風(fēng)系統(tǒng)□抽風(fēng)系統(tǒng)□排氣扇集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：□空氣凈化消毒裝置□有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置□供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開閉窗專用布草間：□布草柜□日用品柜□布草車自洗布草：□給排水設(shè)施□消毒池□洗衣機□干衣機水沖式公共衛(wèi)生間：□洗手設(shè)施□機械排風(fēng)裝置衛(wèi)生防護設(shè)施：□防蚊□防蠅□防蟑螂□防鼠廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋室內(nèi)公共場所禁煙標志

受理

審核

發(fā)證受理人

受理日期

年

月

日執(zhí)法人員意