北京協(xié)和醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科精選

22東南大附中大醫(yī)ICU

姓性年

名別齡體外膜肺合ECMO)醫(yī)囑單

身高體(PBW)住號(hào)日eq\o\ac(○,1)

時(shí)適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克適證禁證

急性肺栓塞的支持搶救急性呼吸窘迫綜合征重癥肺炎新生兒肺疾患

肺移植術(shù)前術(shù)后支持心肺腦復(fù)蘇無心跳供體支持其他：相對(duì)禁忌無

機(jī)械通氣大于天無法建立合適的血管通路

口低氧性腦病

各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)后24小時(shí)內(nèi)

嚴(yán)重活動(dòng)性出血

顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時(shí)內(nèi)

惡性腫瘤高齡患者(年齡＞70歲)

進(jìn)展性肺纖維化

無法解決的外科問題eq\o\ac(○,2)

管路預(yù)沖液平衡鹽2000ml+UFHU(預(yù)液內(nèi)肝素5mg/500ml)白蛋白ml血漿ml紅細(xì)胞ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是

否管路連接和充

1.2.3.

檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個(gè)；4.

將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管(管)針頭插入預(yù)充袋內(nèi)，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管(1號(hào)鉗)；5.6.

另一預(yù)充管(2管)針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管2號(hào)鉗)；均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號(hào)鉗，去除通上的藍(lán)色小帽，打開三通通向空氣，打開離心泵，轉(zhuǎn)500RPM進(jìn)行預(yù)沖待液體將三通流出時(shí)，打開2號(hào)管三旋向預(yù)沖方向，離心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內(nèi)無明顯氣體；7.

氧合器內(nèi)無明顯氣體，氧合器預(yù)充完全，1號(hào)和2號(hào)鉗鉗夾阻兩根預(yù)充，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管間的阻斷鉗，緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；8.9.10.11.12.

預(yù)充結(jié)束，管路自循環(huán)備用，去除1和管理順整個(gè)循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；連接空氧混合氣管道(氣源→空氧混合器→氧合器)，設(shè)定FiO和氣體流量；連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，待臺(tái)上動(dòng)靜脈插管插好后，打開臺(tái)上管包裝，將管路遞給臺(tái)上醫(yī)生；再次確認(rèn)管路內(nèi)無氣體，管路通暢無誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行精心整理

③

VA-ECMO導(dǎo)管選擇

動(dòng)脈

F

靜脈

F導(dǎo)管型號(hào)選擇

體重kg動(dòng)脈靜脈

10-16

12-1716-20

10-2017-1917-21

20-3521-2317-21

35-702319-21

>702321

VV-ECMO導(dǎo)管選擇

引血導(dǎo)管

F

回血導(dǎo)管

F體重kg動(dòng)脈靜脈

雙腔插管

14-1914-19

20-3017-2117-21

30-5019-2319-23

>5021-2321-23□簽署知情同意書□術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛□置管用品及ECMO管準(zhǔn)備④

穿刺部位選擇股靜脈：□左□右頸內(nèi)靜脈：□左□右1.無菌操作(手、穿戴口罩、帽子、手套)2.術(shù)區(qū)消毒、鋪巾3.再次確認(rèn)手術(shù)部位(B超引導(dǎo)或體標(biāo)志定位

股動(dòng)脈：□左□右導(dǎo)放

4.局部麻醉及穿刺

試穿次數(shù)

次5.置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差較大，可先放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的導(dǎo)管。6.拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管,止出血，避免凝血7.手術(shù)后處理(械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理8.醫(yī)囑開立，書寫記錄，導(dǎo)管條形碼粘貼在記錄單上⑤

導(dǎo)管確認(rèn)：是

否

確認(rèn)方式：

攝片

超聲置位置

注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。確⑥

攝片或B超認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引管露絲長(zhǎng)V

cm血外鋼管度VV-ECMO

cm；治模

血流速：初始設(shè)定

目標(biāo)血流速

血流速：初始設(shè)定

目標(biāo)血流速及本數(shù)置

(1.5-2L/min,或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量FiO=(0.6-0.5)

(2.0-4.0L/min)FiO=(1.0-0.6)氣體流速:血流速

(1:1)

氣體流速：血流速

(1：1-21)精心整理

2222⑦抗選監(jiān)注事⑧ECMO運(yùn)行參

1.2.3.

抗凝選擇肝素?zé)o活動(dòng)出血ACT維持在160～有活動(dòng)出血ACT維持在130～輔助流量減低需維持ACT在高限平高流量輔助、器出血或胸腔引流進(jìn)行增多，ACT可維持在低限水平肝素5-50U/kg負(fù)荷量：U/kg維持劑量：U/(kg·)持泵入肝素5～20(kg·ECMO運(yùn)預(yù)充結(jié)束和ECMO導(dǎo)管置管成功后，將導(dǎo)和預(yù)充的管路連接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，如管路連接處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；設(shè)定初始設(shè)置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放管道通路，開始運(yùn)行ECMO；每日根據(jù)ECMO檢查單進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)和記錄。調(diào)⑨ECMO期間吸設(shè)

ECMO行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度(至少使患者持在上)MAP于65mmHg動(dòng)脈氧分壓大于80mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓小于50mmHg，持組織氧供，/VO大于41采用保性械氣，量輔助控制通氣模式AC，吸機(jī)置在PEEP設(shè)置為8-10cmHO左右，4(3-6)ml/預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在O下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。上機(jī)前監(jiān)測(cè)：

血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)，動(dòng)脈、混合或中心靜脈血?dú)夥治觫?/p>

□肝素抗凝上機(jī)后時(shí)測(cè)ACT

，隨監(jiān)測(cè)調(diào)整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者ECMO期間測(cè)ECMO管理意項(xiàng)

凝血功能改變，需要輸注后鐘測(cè)定；有血小板下降或APTT顯延長(zhǎng)等出血傾向，將調(diào)至160s左右□定期復(fù)查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治?；□監(jiān)測(cè)ECMO流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；導(dǎo)管相注事1.ECMO管處無菌貼膜覆蓋大于10cm無明顯滲血三天更換一次2.避管路扭曲和成角；3.管縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí)脫出或位置變動(dòng)(翻身時(shí)專人固定引血管和回血管)，檢查并記錄外露鋼絲管長(zhǎng)度離泵關(guān)意項(xiàng)1.離心泵報(bào)警顯示“SIG示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測(cè)故障，需停更導(dǎo)電膠驟如：①夾閉管路動(dòng)靜脈端管路阻斷血流，②停止離心(轉(zhuǎn)速調(diào)為0轉(zhuǎn)③打開取出離心泵頭，④清水紗布擦洗玻管，⑤再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，⑥安裝離心泵泵頭，⑦設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，⑧打開動(dòng)靜脈精心整理

2222端阻斷鉗運(yùn)行2.離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場(chǎng)失去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正常運(yùn)行；3.

密切關(guān)注ECMO流量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降0.5L/min，即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管相注意項(xiàng)1.如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配(V/Q失)所致顏色均變鮮考慮VV-EMCO引血和回血端插管開口太近循環(huán)率增加)；2.

管進(jìn)、血血，即以斷鉗動(dòng)脈管，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包；3.維持HB，或HCT35%上，增加氧輸送；4.如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心轉(zhuǎn)后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；5.1.

如發(fā)生?；蛐墓?，立即取離泵頭，備用搖運(yùn)離泵抗和血測(cè)關(guān)意項(xiàng)密切關(guān)注患者出血傾向盡可能減少不必要的血管穿刺氣道吸引時(shí)注意有無氣道出血降低吸引負(fù)壓；2.

維持血小板在

Ｌ以上，低50/Ｌ必及時(shí)注小，輸注血小板時(shí)，應(yīng)在肺撤

的

后血三注器注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；常規(guī)應(yīng)肢加裝，防止下肢靜脈其是ECMO管處栓形成。3.感相注事嚴(yán)格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進(jìn)行1.維持鼻咽溫℃-36.6℃防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱2.營(yíng)支相注事1.盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度(肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合，盡不用丙鎮(zhèn)篩查--ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)1.原發(fā)疾病改善或得到控制2.肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好3.ECMO血流速減低至L/min4.最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/kg.min5.心臟指數(shù)＞2.0L/min﹒㎡6.肺動(dòng)脈嵌頓壓和或中心靜脈壓16mmHg7.血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)評(píng)估--能否撤ECMO1.患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)SCT,SpontaneousCirculation自主氧合試驗(yàn)(SOT，SpontaneousOxygenation行心臟功能和呼吸功能評(píng)估2.心臟功能評(píng)估：心室輔助流量1L/min；進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)將血流速降為，或阻斷動(dòng)靜脈插管通路放ECMO橋量減至0.5L/min)察小時(shí)壓率較基礎(chǔ)值變化大于續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3.肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)(SOT，ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合)，F(xiàn)iO≤60%；PEEP≤5cmHO；觀10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度＞，動(dòng)脈血二氧化碳分壓50mmHg；靜態(tài)肺順應(yīng)性≥0.5ml/cm，維持在以上，心率血壓氧合波動(dòng)小于繼續(xù)觀察6-24精心整理

小時(shí)心率血壓氧合波動(dòng)小于血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化組織灌注良好如可考慮撤離VVECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血ECMO撤離日時(shí)間：機(jī)并癥氧合器功能障礙

醫(yī)生：

出血

護(hù)士患相并癥eq\o\ac(○,13)

透能力

通氣-血流比例失調(diào)血栓形成血漿滲漏-靜壓升高超過膜的抗?jié)B

血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損發(fā)

并

插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾層出血，局部血腫插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢動(dòng)脈/灌注阻力增大—插管崩脫液

心包填塞氣胸或張力性氣胸低鈣血癥或血鉀異常腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥破壞

插管及管路松脫

溶血高膽紅素血癥(紅細(xì)胞破壞，肝功能受損)

離心泵斷電、設(shè)備故障

肢體末端缺血ECMO上醫(yī)生簽字：

護(hù)士精心整理

ECMO的離流原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO血流速減低至L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/kg.min心指數(shù)＞2.0L/min﹒肺動(dòng)脈嵌頓壓和或中心靜脈壓16mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)進(jìn)ECMO自主循環(huán)SpontaneousCirculation和自主氧合試驗(yàn)SpontaneousOxygenationTrial)進(jìn)行患者心臟功能和呼功能評(píng)估進(jìn)行SCT后觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)慮撤離心臟輔助

進(jìn)行SOT后觀察6-24小時(shí)率壓、氧合波動(dòng)小于20%血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化無明顯組織灌注不足表現(xiàn)考慮撤離VV-ECMOECMO撤離外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血開日期始日期

時(shí)間時(shí)間

通過時(shí)間通過時(shí)間ECMO撤日

時(shí)間ECMO撤醫(yī)簽字：

護(hù)士第5頁(yè)精心整理

東南大學(xué)附中大醫(yī)院每日查記錄單checklist)姓：住號(hào)------------