醫(yī)院感染管理工作手冊

感染管理手冊年度 科室 新鄭市第二人民醫(yī)院院感科編印《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《新鄭市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 2醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé) 3醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 4本科室醫(yī)院感染管理小組成員 5科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 6一季度醫(yī)院感染管理活動記錄 71月份科室感染培訓(xùn)記錄 81月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 92月份科室感染培訓(xùn)記錄 102月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 113月份科室感染培訓(xùn)記錄 123月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 13一季度醫(yī)院感染病例登記表 14一季度監(jiān)測登記表 15一季度抗生素使用登記表 16一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 16一季度職業(yè)暴露登記表 16二季度醫(yī)院感染管理活動記錄 174月份科室感染培訓(xùn)記錄 184月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 195月份科室感染培訓(xùn)記錄 205月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 216月份科室感染培訓(xùn)記錄 226月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 23二季度醫(yī)院感染病例登記表 24二季度監(jiān)測登記表 25二季度抗生素使用登記表 26二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 26

二季度職業(yè)暴露登記表 上半年紫外燈管監(jiān)測記錄 三季度醫(yī)院感染管理活動記錄 7月份科室感染培訓(xùn)記錄 7月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 8月份科室感染培訓(xùn)記錄 8月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 9月份科室感染培訓(xùn)記錄 9月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 三季度醫(yī)院感染病例登記表 三季度監(jiān)測登記表 三季度抗生素使用登記表 三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 三季度職業(yè)暴露登記表 四季度醫(yī)院感染管理活動記錄 10月份科室感染培訓(xùn)記錄 10月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 11月份科室感染培訓(xùn)記錄 11月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 12月份科室感染培訓(xùn)記錄 12月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄 四季度醫(yī)院感染病例登記表 四季度監(jiān)測登記表 四季度抗生素使用登記表 四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄 四季度職業(yè)暴露登記表 下半年紫外燈管監(jiān)測記錄 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 多重耐藥菌感染病例登記表 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 26 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 47 47 48 49 50 51 53臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室感染監(jiān)控小組由科主任、護士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、護士組成，組長由主任擔(dān)任、副組長由護士長擔(dān)任，組員由監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點,制定本科感染管理制度，并組織實施。2、監(jiān)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例時，督促經(jīng)治醫(yī)生積極留取標(biāo)本及時送細(xì)菌室進行病原學(xué)檢查，做藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。3、發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例時及時督促經(jīng)治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科并有針對性進行目標(biāo)監(jiān)測。4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和傳播途徑,控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。5、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。6、組織本科室人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)護人員自我防護知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。8、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。9、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。10、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。11、做好醫(yī)療廢物的管理與處置工作。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。7、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)#/64.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔菌物用分抗藥使10.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%以下.經(jīng)驗性用藥不超過3天.感染病例進行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.5-1分感染病例管理10分.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé).散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告，.醫(yī)院感染發(fā)病率W8%（依科室酌情）.醫(yī)院感染漏報率W10%.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率＞50%10分每項次不合格扣2分消毒效果檢測10分各項檢測達(dá)標(biāo)：.空氣檢測.物體表面檢測.醫(yī)務(wù)人員手檢測.使用