NoveSure在異常子宮出血合并內(nèi)科病應(yīng)用2

病例簡介黃女士，42歲，因“月經(jīng)紊亂1年余，加重40余天”于2015-04-2620時30分急診輪椅入院。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為經(jīng)期延長至7-15天，月經(jīng)周期縮短至10-25天不等，經(jīng)量較前稍增多，未特殊處理。2013-03-12月經(jīng)來潮后一直陰道流血，量多，約為正常經(jīng)量的2倍，有血塊，伴頭暈、乏力、耳鳴不適，2013-04-23到2013-04-26在崇左市醫(yī)院住院，診斷“陰道流血查因2.子宮肌瘤3.卵巢腫瘤？4.慢性腎炎慢性腎功能不全尿毒癥期”，予抗感染、止血、輸血、血透等治療，癥狀改善不明顯，遂來我院。既往史：2003年發(fā)現(xiàn)“腎病綜合征”，2011年在醫(yī)科大一附院確診“慢性腎功能不全-尿毒期”，予血透治療至今（一周兩次）。2012年底確診“高血壓病”，口服硝苯地平緩釋片1#bid。月經(jīng)婚育史：132015-03-12，經(jīng)量適中，無痛經(jīng)，無血塊。26歲結(jié)婚，G2P0，人流2次。4-528-30第一頁，共40頁。查體：BP：162/106mmHg，重度貧血貌，雙眼瞼浮腫。婦檢：外陰正常，陰道暢，內(nèi)見中等量積血，宮頸I度糜爛、增大如孕7周，子宮前位，無壓痛，雙附件未見明顯異常。余查體無特殊。輔助檢查：紅細(xì)胞：2.6*1012/L，血紅蛋白：48g/L，肌酐：1206umol/L。其他常規(guī)血液檢查未見異常。婦科B超：子宮大小約7.2*6.3*5.6cm，內(nèi)膜厚7mm，子宮肌壁可見多個低回聲腫塊，較大為18*16mm（前壁肌瘤？）。腹部B超：雙腎萎縮，腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎內(nèi)見囊性占位病變（20*16mm），考慮腎囊腫。余未見異常。心電圖：竇性心率、偶發(fā)室早，S-T波改變，左心高電壓。入院后分段診刮病理：宮頸管慢性炎性，增殖期圖像子宮內(nèi)膜。病例簡介第二頁，共40頁。診斷：1.?

2.慢性腎功能不全-尿毒癥期

3.尿毒癥性心臟??？

4.高血壓病

5.重度貧血治療：病例簡介藥物？手術(shù)？第三頁，共40頁。AUB的病因分類

AUB-COEIN全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB-C）排卵障礙（AUB-O）子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）醫(yī)源性因素（AUB-I）未分類（AUB-N）AUB-PALM子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）子宮腺肌?。ˋUB-A）子宮平滑肌瘤（AUB-L）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）有子宮結(jié)構(gòu)改變性的出血

無子宮結(jié)構(gòu)性改變的出血兩大類

9個類型第四頁，共40頁。AUB的診斷流程第五頁，共40頁。AUB的診斷流程第六頁，共40頁。AUB的診斷流程第七頁，共40頁。AUB的診斷表達(dá)第八頁，共40頁。診斷：1.異常子宮出血-全身凝血相關(guān)疾病，子宮肌瘤(AUB-P0A0L1M0C1O0E0I0N0）

2.慢性腎功能不全-尿毒癥期

3.尿毒癥性心臟??？

4.高血壓病

5.重度貧血治療：病例簡介藥物？手術(shù)？第九頁，共40頁。AUB的治療止血為目的藥物首選大劑量高效合成孕激素、丙酸睪酮、大劑量雌激素、氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥等手術(shù)治療診刮術(shù)內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)第十頁，共40頁。藥物治療？多達(dá)3～6個月起效失敗率高達(dá)53%近80%患者仍需手術(shù)干預(yù)激素副作用：情緒低落、暗瘡、頭痛、腹痛、體重增加、患乳腺癌、宮頸癌風(fēng)險增加等.周期長，依從性差肝腎功能不全、血栓病史、心臟病、糖尿病等患者禁用或慎用口服激素曼月樂第十一頁，共40頁。手術(shù)治療？刮宮術(shù)子宮切迅速止血、取得病理組織。易復(fù)發(fā)，反復(fù)刮宮易感染，術(shù)后需配合藥物治療。子宮切：徹底止血。創(chuàng)傷大，不可逆，有一定的死亡率，合并嚴(yán)重內(nèi)科病不能耐受。第十二頁，共40頁。問題AUB合并內(nèi)科疾病的治療非常棘手，目前有沒有安全、有效的微創(chuàng)治療方法？第十三頁，共40頁。第一代EA（宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)）：操作復(fù)雜、時間長、可控性差、易出現(xiàn)水中毒、電解質(zhì)紊亂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥（被淘汰）第二代EA（整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)）首選子宮內(nèi)膜切除術(shù)（EA）第十四頁，共40頁。冷凍法諾舒熱球微波熱鹽水循環(huán)第二代EA種類及優(yōu)勢19972003200120012001更低的技術(shù)依賴性更多的技術(shù)控制性更簡單易學(xué)更安全提高療效，降低傷害第十五頁，共40頁。諾舒手術(shù)適應(yīng)癥

NovaSure適用于各種良性病變引起的月經(jīng)過多患者，特別適用于因各種高危因素如內(nèi)科合并癥而無法耐受藥物或長時間手術(shù)治療的患者，如合并嚴(yán)重心血管、血液病、未控制的糖尿病及肝腎功能衰竭等。

NovaSure為歐美國家治療AUB的金標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共40頁。諾舒與其他同類技術(shù)比較諾舒熱水循環(huán)熱球冷凍微波治療時間90秒

10分10分10-12分3.5分手術(shù)時間4.2分27.4分26.4分20分3分前期處理不需要需要需要需要需要手術(shù)時機(jī)不限月經(jīng)干凈3-5天月經(jīng)干凈3-5天月經(jīng)干凈3-5天月經(jīng)干凈3-5天循環(huán)使用不能能能能能第十七頁，共40頁。諾舒與其他同類技術(shù)比較熱鹽水諾舒第十八頁，共40頁。諾舒國內(nèi)外應(yīng)用情況

China2010年以前：以子宮切除及第一代EA為主

2010年至今：

諾舒上市，我院首選。2001年上市超過200萬例第十九頁，共40頁。DBC1997TCREA2010曼月樂（門診）2008TB子宮內(nèi)膜治療儀2012諾舒阻抗控制系統(tǒng)第二代EA我院開展的的技術(shù)項(xiàng)目廣西首例第二十頁，共40頁。2012年至2015年8月我院開展諾舒手術(shù)200余例

應(yīng)用于異常子宮出血合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病52例，而國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道甚少。美國Hologic公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)第二十一頁，共40頁。主要內(nèi)科合并病高血壓病17例慢性腎功能不全9例換瓣術(shù)后長期服用抗凝藥5例腎病綜合征3例骨髓異常增生3例糖尿病3例偏癱2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)2例甲狀腺功能減退癥2例肺結(jié)核伴腹水

2例傷寒1例高血壓性心臟病1例特發(fā)性血小板減少1例LgA腎病1例腎移植術(shù)后1例脊髓炎1例52例AUB合并一種或多種內(nèi)科疾病幾乎所有病例均合并不同程度的貧血回顧性分析第二十二頁，共40頁。AUB病因構(gòu)成第二十三頁，共40頁。年齡分布發(fā)病年齡：19～55歲第二十四頁，共40頁。諾舒操作步驟置入展開治療退出自動過程，無需人為移動消融器以阻抗控制為原理,確保切除深度達(dá)淺肌層第二十五頁，共40頁。應(yīng)用射頻能量將子宮內(nèi)膜組織氣化電流流經(jīng)組織，電極與組織間的阻抗值隨治療時間的增加不斷增加當(dāng)阻抗值增加至50歐姆時，自動停止傳輸能量濕氣傳輸技術(shù)-在切除過程中持續(xù)去除切除部位的液體與汽化的組織諾舒的阻抗控制原理第二十六頁，共40頁。圖一術(shù)前圖一術(shù)后圖二術(shù)后圖二術(shù)前宮腔鏡檢查情況第二十七頁，共40頁。圖三術(shù)前圖三術(shù)后圖四術(shù)后圖四術(shù)前宮腔鏡檢查情況第二十八頁，共40頁。手術(shù)情況

宮腔大小、治療時間、術(shù)中出血及有無并發(fā)癥發(fā)生等。術(shù)后情況

治療后反應(yīng)如陰道排液、腹痛發(fā)熱等情況。隨訪情況

術(shù)后1、3、6、12、24、36個月的陰道出血情況，計(jì)算有效率及閉經(jīng)率。觀察指標(biāo)第二十九頁，共40頁。一般情況年齡(y)術(shù)前PBAC評分（分）42.60±7.02組別合并內(nèi)科病組(52例)無合并癥組(104例)P189.31±45.5843.62±6.16188.26±48.5919.22±7.8119.73±7.24經(jīng)期持續(xù)時間（d）結(jié)果1.5670.9100.731兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）t

0.1800.0250.076第三十頁，共40頁。一般情況P＞0.05,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧血

(n)重度貧血(n)46(88.46%)組別合并內(nèi)科病組(52例)無合并癥組(104例)P16(30.77%)90(86.54%)13(25.00%)25(24.04%)

18(17.31%)27(45.19%)17(32.69%)χ2

中度貧血(n)輕度貧血

(n)0.7350.0550.9470.4190.1090.4460.0210.453結(jié)果第三十一頁，共40頁。一般情況內(nèi)膜厚(mm)宮頸長(cm)10.51±4.13組別合并內(nèi)科病組(52例)無合并癥組(104例)P3.96±0.719.94±3.864.98±0.775.01±0.89

4.12±0.634.22±0.614.18±0.57t

宮腔深(cm)宮腔寬度(cm)0.4691.7731.1451.269兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05

）0.165-0.276-0.050-0.077結(jié)果第三十二頁，共40頁。手術(shù)情況治療時間（s）術(shù)后疼痛（%）陰道排液時間（d）術(shù)后恢復(fù)時間（h）92.30±19.75組別合并內(nèi)科病組(52例)無合并癥組(104例)

P5.7789.78±21.1412.63±5.2512.17±5.14

6.7350.56±5.02

57.84±4.12t/χ2

0.5320.9080.6530.000無內(nèi)科合并癥術(shù)后恢復(fù)較快（P＜0.01）。0.1011.7500.2030.139結(jié)果第三十三頁，共40頁。手術(shù)情況所有病例術(shù)中出血＜10ml。術(shù)中未出現(xiàn)器械障礙及麻醉意外等不良事件。術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、大出血，無子宮不均勻燒灼、穿孔、破裂、感染，無鄰近組織的熱損傷、血尿等并發(fā)癥。結(jié)果第三十四頁，共40頁。隨訪情況(有效率)研究組對照組Pχ2

組別1月%(n)3月%(n)6月%(n)12月%(n）24月%(n)96.15(50/52)

97.92(47/48)97.37(37/38)96.67(29/30)100.00(22/22)98.08(102/104)97.98（97/99）98.70(76/77)96.30(52/54)96.67(29/30)有效：PBAC≤75且經(jīng)期＜7天；有效率=有效例數(shù)÷當(dāng)月隨訪例數(shù)×100%；無效病例中配合激素或手術(shù)治療者不能進(jìn)入下一周期隨訪。合并內(nèi)科病為研究組，無合并內(nèi)科病為對照組。0.8580.5510.5470.5991.0000.0220.450.4470.2930.000結(jié)果第三十五頁，共40頁。有效率比較組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果第三十六頁，共40頁。研究組對照組Pχ2

組別1月%(n)3月%(n)6月%(n)12月%(n）24月%(n)－56.25(27/48)57.89(22/38)63.3