視網膜脫離的診斷與治療

關于視網膜脫離的診斷與治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

概述1。復習解剖：視網膜分十層

注意:（1）RPE層和視網膜的內9層在視盤和鋸齒緣處緊密粘連外，其余部分僅由色素上皮的突起及粘多糖物質疏松地粘連在一起，二者間有一個潛在的間隙。（2）視網膜的血供來自視網膜中央動脈和睫狀動脈兩個系統(tǒng)，它們的血管末梢均止于視網膜外叢狀和鋸齒緣部，這兩處血供差。（3）在眼部病變或全身致病因素的作用下，視網膜的內9層和RPE層之間可發(fā)生脫離或發(fā)生外叢狀層層間劈裂。視網膜脫離實際上是視網膜的層間脫離。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二，發(fā)病機制與危險因素：病因較復雜，近年研究認為原發(fā)性視網膜脫離是視網膜和玻璃體兩種組織相互作用的結果，二者密切相關，互相影響。1，視網膜變性：一般多出現在視網膜應力較大的區(qū)域2，玻璃體變性：年齡增長，玻璃體退行性變性，從凝膠狀變成溶膠狀－－液化。近視眼尤其是高度近視眼玻璃體退行性變性出現更早。3，其他因素：（1）近視眼：（2）外傷：（3）眼外肌運動：（4）遺傳因素：第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三三，相關的視網膜變性：常見和重要的有以下幾種1，視網膜囊樣變性：2，視網膜蝸牛跡樣變性：3，視網膜格子樣變性：4，視網膜壓迫白與非壓迫白：

5，其他：

色素變性：鋪路石樣退性變性：第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三四，視網膜脫離的臨床分類

（一）大致按有無明顯病因分：（1）原發(fā)性視網膜脫離（2）繼發(fā)性視網膜脫離（二）按視網膜脫離的機制分：（1）孔源性視網膜脫離:（2）非孔源性視網膜脫離：據有無視網膜滲出液或玻璃體機化牽拉，分：滲出性視網膜脫離牽拉性視網膜脫離第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三五，視網膜脫離的檢查方法：（一）雙目間接鏡檢查：

優(yōu)點：1.照明度強

2.可視范圍大

3.具有立體感

4.可使用鞏膜壓迫法，使視網膜裂孔及鋸齒緣離斷的發(fā)現率提高。

5.可以示教.6.在直視下手術

7.患者臥位，舒適.

第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三缺點：1.倒像，虛像，適應有過程.2.成像小，放大倍數4倍，易遺漏小孔。（二）直接眼底鏡檢查：優(yōu)點：1.成像大，放大倍數14－－16倍.2.正像，直觀。缺點：1.可視范圍小，約17°，一般只能查到赤道部附近。（三）裂隙燈顯微鏡檢查法：

1.Goldmann型三面鏡：三個反光鏡的傾斜度分別為75°，67°，59°.

第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三75°查：赤道至眼底30°.67°查：眼底周邊部.59°查：前房角.為反射像中央部分檢查眼底的后極部－－－－為正像放大倍數為10－－25倍。2.全視網膜鏡（前置鏡）：非球面鏡＋90D.放大0.76倍，視角94°＋78D放大0.93倍，視角84°第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三（四）其他檢查：B超檢查.眼底照相.視網膜膜厚度檢查儀(RTA).彩色多普勒(CDI)激光掃描檢眼鏡掃描眼底成像光學相干掃描成像系統(tǒng)(OCT)ERG查視網膜功能第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三六.眼底圖的繪制：三個或二個同心圓，12條放射線組成.

國際規(guī)定眼底病變的顏色視網膜動脈出血斑-------------紅色視網膜靜脈----------------------蘭色正常視網膜----------------------淡紅色脫離的視網膜-------------------淡藍色視網膜裂孔-----------------------藍圈內涂紅視網膜變性區(qū)---------------------紅色背景上藍叉視網膜變薄區(qū)---------------------藍色范圍內劃紅線視網膜色素------------------------黑色第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三脈絡膜--------------------------------------棕色脈絡膜及視網膜的滲出------------------黃色屈光介質及玻璃體的病變----------------綠色鋸齒緣----------------------------------------藍色波浪線第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

第一節(jié)孔源性視網膜脫離主要是由于玻璃體及視網膜的退行性改變相互影響,相互作用而造成一.臨床表現:(一)病史:1.飛蚊癥

2.閃光感

3.視力障礙

4.視野缺損,訴有幕狀黑影遮擋.(二)外傷史:

直接或間接的眼外傷均可造成視網膜脫離的誘因(三)另一眼病史.(四)家族史.第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三眼部檢查:(一)屈光狀態(tài)及視功能檢查近視眼,尤其是高度近視眼,玻璃體和視網膜發(fā)生退行性改變,易發(fā)生視網膜脫離.

視功能包括裸眼及矯正視力及視野視力<0.02要查光感及光定位(二)眼壓IOP60%---70%低于正常合并脈絡膜脫離或睫狀體脫離者,眼壓極低.

各種青光眼患者滴用強力縮瞳劑后所并發(fā)的視網膜脫離(Schwartz綜合征),眼壓可增高.RD的晚期或手術失敗的病例,由于炎癥引起瞳孔閉鎖和繼發(fā)青光眼,IOP可增高.第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(三)裂隙燈檢查:

查有無KP,Tyndall.虹膜有無粘連,移位.晶狀體情況.

需環(huán)扎病人術前要查房角.

(四)眼底檢查的重點:1.玻璃體的透明度與活動度,有無后脫離,玻璃體與視網膜的關系.2.RD的形態(tài)及范圍,視網膜下液的多少與分布.3.黃斑有無脫離或裂孔.4.視網膜裂孔的大小形態(tài)分布等.5.視網膜的增殖情況:視網膜前增殖,視網膜下增殖,固定皺褶范圍及部位等.6.睫狀體有無脫離.7.對側眼檢查,做到預防為主.第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三8.排除繼發(fā)RD的可能,A.脈絡膜實性占位病變易繼發(fā)RD.------易與脈脫型RD混淆.B.牽拉性RD:有出血炎癥外傷手術史.C.滲出性RD:眼部有葡萄膜炎或血管炎病變.D.眼內寄生蟲繼發(fā)RD.

以上不同病變需不同的治療原則.三.治療:

手術治療,RD確診后應盡早手術.

手術目的---在于尋找并封閉所有的視網膜裂孔,創(chuàng)造視網膜神經上皮與色素上皮貼近的條件,并緩解或消除玻璃體視網膜牽拉.

手術選擇原則---選擇損傷最小,成功最大的術式.第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(一)手術方式:

常用鞏膜扣帶術------使鞏膜向內凹陷的方法統(tǒng)稱鞏膜扣帶術,它是通過鞏膜壁的壓陷使視網膜色素上皮與裂孔處神經上皮貼近,以封閉裂孔,緩解和消除玻璃體的牽拉.

現較常用的有:鞏膜外加壓術和環(huán)扎術.

1.單純鞏膜外加壓術:

適用于PVRA級和B級的大馬蹄孔、張口形裂孔、大圓孔、渦靜脈附近及后級部裂孔,裂孔附近有玻璃體牽拉者.

據裂孔情況可選擇放射形外加壓和環(huán)行外加壓.

A.放射狀外加壓:

優(yōu)點:加壓嵴前后緣達同一高度,避免了由視網膜固定皺褶形成“魚嘴”裂孔.

適用于:(1)中等大或大裂孔,尤其是馬蹄孔.第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(2)單個裂孔.(3)術前如存在放射狀皺褶,手術后有形成“魚嘴”的可能.

B.環(huán)行外加壓:

傾向于縮短部分加壓區(qū)的鞏膜.

適用于:(1):鋸齒緣離斷.(2):互相靠近的多發(fā)裂孔.(3):裂孔寬度大于前后徑的單個裂孔.(4):巨大裂孔.(5):當裂孔位置不準確時,對可疑裂孔的1個或2個象限作加壓術.2.鞏膜環(huán)扎術:目的:縮小眼腔,以緩解玻璃體對視網膜的牽拉,有助于視網膜復位.第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

適應征:(1)玻璃體已有增殖,對視網膜有牽引,但范圍未超過2個象限.(2)廣泛的球形脫離,預計放液量多,眼壓不易維持者.(3)高度近視眼,眼腔大.(4)廣泛格子樣變性,或不同象限均有病變需加壓者.(5)復發(fā)RD.(6)無晶體眼、假晶體眼的RD.

目前臨床上最常用的是環(huán)扎聯合鞏膜外加壓術,附近的加壓物可在高度和寬度上增加環(huán)扎術的效果.(二)術前準備:1.全身檢查:排除心血管、呼吸系統(tǒng)疾病,特別是術后保持一定體位者,及年長病人.2.患眼用散瞳劑充分散瞳,眼部滴用消炎眼藥水.第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3.如伴有葡萄膜炎者,應用皮質類固醇局部或全身給藥.4.術前必要時給鎮(zhèn)靜劑止血劑.5.器械和材料消毒.(三)麻醉選擇:1.一般成人可選局部麻醉.2.小兒,多次手術局麻欠佳者,神經質者不能接受局麻手術者,選用全身麻醉.3.手術時間長,或多次手術等,可選用安定鎮(zhèn)痛加局麻.(四)手術步驟:(五)裂孔的粘連方法:

1.電凝:

一般在鞏膜板層內進行,對鞏膜損傷較大.現少用..第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2.冷凝

:現廣泛使用

優(yōu)點—(1):全層鞏膜冷凍,可在濕鞏膜表面進行,可直視下進行.(2):對鞏膜及其表面附屬組織損傷小,有利再次手術.(3):必要時可在眼外肌、渦靜脈、睫狀后長神經動脈處進行冷凍,不致發(fā)生血管閉塞及眼前段缺血.(4)可在不健康的鞏膜上冷凍,如鞏膜葡萄腫.

缺點—(1)易造成RPE游離,促進PVR發(fā)生發(fā)展.(2)無止血作用,冷凝后血管擴張,過量可導致脈絡膜出血及組織壞死.(3)冷凍后鞏膜無痕跡,易造成重復或遺漏.3.光凝:對眼球損傷小,是較好的封孔方法,但僅使用于無RD的視網干孔,或手術復位后補充冷凝裂孔.第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(六)視網膜下液的處理(七)術畢觀察眼底注意以下問題:1.視盤的色澤是否正常,其表面視網膜中央動脈有無閉塞或博動.2.裂孔是否位于嵴上,其邊緣能否貼附,是否與嵴后相通.3.放液點有無異常.

必要時修正原扣帶位置.

(八)氣體的應用:1.作用:應用氣泡的上浮力和表面張力進行眼內填充.2.適應癥:A:用于非PVR的黃斑裂孔.B:用于上方或巨大裂孔內填充,協助封閉裂孔.C:用于內填充壓平術中出現的“魚嘴”現象.D:大量放液后嚴重的低眼壓,注入氣體恢復眼壓.第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3.氣體的種類:(1)無膨脹氣體:------空氣來源方便,無毒反應小.

在眼內存留時間2—5天.(2)膨脹氣體:

要求:透明,無毒性,有良好的膨脹性和較長的眼內存留時間,水溶性低,相對分子質量高,呈惰性,且使用安全方便.

現常用:六氟化碳SF6全氟乙烷C2F6全氟丙烷C3F8第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

幾種氣體物理特性物理特性空氣SF6C2F6C3F8半衰期/天25—6610膨脹系數---2—2.53.34達最大膨脹時間/天---2331毫升眼內存留時間/天5—710—1430—3555—65第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三（九）術后處理：

1、體位：

2、消炎藥物:術后連續(xù)三天全身用抗生素和皮質類固醇，以減輕反應和預防感染。

3、術后觀察：視力、眼壓、裂隙燈、眼底。

4、術后復查時間:

術后1周、2周、1月、2月,以致半年要復查,半年可行屈光檢查.

注意:有并發(fā)癥者,應密切觀察處理.(十)幾種特殊類型RD的處理:A:黃斑裂孔RD:

多見于高度近視眼、老年患者、外傷患者.

可選用:充氣性視網膜固定術(用C3F8),及黃斑兜帶術.第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三B:無晶體眼或人工晶體眼術后RD:RD常有周邊孔或玻璃體牽拉所致,因瞳孔不易充分散大,且后囊有混濁,難充分查眼底.

可選用寬環(huán)扎,必要時作玻璃體切割術.C：無明確裂孔的RD:

在鋸齒緣后一周冷凍1—2排,在赤道部作環(huán)扎,形成新的鋸齒緣.D:巨大裂孔的RD：鞏膜扣帶術＋眼內注氣術。E：伴先天性脈絡膜缺損RD:

因多數裂孔位于脈絡膜缺損區(qū),背景白色,不易發(fā)現.

可行:冷凍+鞏膜扣帶術.

若無效,行PPV術.

第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三F:視網膜劈裂合并RD:

沿劈裂區(qū)全部連續(xù)冷凍墊壓

G:青光眼合并RD:

一類為原發(fā)病并存.

一類為因果關系,如陳舊RD繼發(fā)青光眼先行RD復位術,術后用藥控制眼壓,觀察.

藥物失敗后,再行青光眼手術.

第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

第二節(jié)視網膜脫離手術并發(fā)癥和處理

一.術中并發(fā)癥:

1.鞏膜損傷.

原因:a:縫線進針損傷,分離損傷.

b:原電凝或縫線致鞏膜壞死.

c:高度近視眼鞏膜壁菲薄.

處理:(1)小鞏膜穿通口,直接板層縫合.(2)較大鞏膜缺損,需異體鞏膜移植.

2.角膜混濁.-----影響觀察眼底原因:a:持續(xù)高眼壓.

b:角膜暴露時間過長,上皮水腫.

處理:(1)輕度上皮水腫用棉簽輕碾壓.第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

重度上皮水腫刮除瞳孔區(qū)上皮.但要注意要保留角膜緣一周上皮,術后才恢復;不要損傷上皮下前彈力層組織,以免致角膜云翳.

3.瞳孔縮小:

原因:操作過多,不必要的壓迫后,瞳孔縮小.

處理:a：滴擴瞳藥;

b：結膜下注射腎上腺素.

4.冷凍并發(fā)癥:A:誤傷眼底重要部位,如黃斑,視神經等.

為操作不當所致,立即停止操作.

處理:大劑量皮質類固醇,對癥處理.重在預防.B:冷凍劑量不當.最好直視下冷凍.第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

5.放液并發(fā)癥:

a:醫(yī)源性裂孔.---------處理:外加壓.

b:排液困難.-------位置選擇不當.

c:視網膜嵌頓:

原因:高眼壓下放液,動作粗暴,放液時擠壓眼球.

處理:擴大切口,按摩,注射器用鹽水沖切口處等,按醫(yī)源性裂孔處理,放外加壓.

d:脈絡膜出血:

原因:刺傷脈絡膜大血管;冷凍區(qū)脈絡膜血管擴張;高度近視眼放液后低眼壓.

處理;局部滴腎上腺術切口旁吸血,全身用止血藥.

保持高眼壓止血第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

e.暴發(fā)性脈絡膜出血:罕見,但后果嚴重.

原因:常時間的低眼壓,脈絡膜擴張出血,好發(fā)于高度近視眼,年長者,多次手術者.

處理:立即停止放液,結扎預置縫線,收緊環(huán)扎并固定縫線.

靜滴止血藥,保持眼壓在40mmg,注意眼底情況.10—20天后,待出血液化,切開相應部位鞏膜,行PPV術,以挽救眼球和視力狀態(tài).

6.視網膜裂孔形成“魚嘴”:

好發(fā)于馬蹄形孔和巨大裂孔.

原因:過高的加壓嵴將孔后瓣翻起.

處理:玻璃體腔注入氣泡,取相應頭位于原環(huán)扎嵴后置一垂直方向外加壓塊,(與裂孔軸一致),解除牽拉力.第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

預防:A:避免做過高的加壓嵴.B:馬蹄孔(除小馬蹄孔外),可置一與其軸向一致的外加壓.

7.術中高眼壓:

原因:a:術前眼壓高或正常;

b:未放或僅少量放視網膜下液;

c:外加壓物過大或環(huán)扎過緊.

表現:指測眼壓高,眼底可見中央動脈博動或血流終止.

處理:

(1)松解過緊環(huán)扎帶或外加壓物;

(2)前房穿刺放液;

8.術中低眼壓:

原因:a:過多壓迫鞏膜;鞏膜穿孔或破裂.

b:引流大量視網膜下液;第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

處理:a:縫合鞏膜.重在預防

b暫時收緊環(huán)扎,維持眼壓.

9.術中應用氣體的并發(fā)癥:(1)氣泡分散呈蛙卵狀.失去氣泡張力,無內填充作用.

原因:緩慢或不連續(xù)注氣。處理：a:

彈擊、按摩眼球，使其盡可能溶合;

b：補氣入氣泡內（2）氣泡逸入視網膜下：原因：裂孔邊緣存在在牽引力，氣泡呈小碎泡狀，易逸入大的裂孔內。處理：變動頭位，使氣泡回到玻璃體腔內。（3）晶體損傷：第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三原因：眼內注氣（或液體）或行前穿刺時損傷晶體。處理：正確操作。（4）、高眼壓：原因：a:未引流視網膜下液或眼壓不低時注氣;

b:注氣量過多;

c:手術應用笑氣（N2O）全麻者尚未停用笑氣即注入膨脹氣體，眼壓迅速增高。處理：前房穿刺，必要時排氣。所以，停笑氣10分鐘后再注膨脹氣體。

二、術后早期并發(fā)癥：（一）、全身并發(fā)癥：主要為手術應激反應，如心腦血管意外，用皮質類固醇的副作用，如糖尿病、消化道出血等等。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三好發(fā)于年長患者處理：內科搶救現象。（二）、眼部并發(fā)癥：

1、眼部手術反應：輕中度軟組織水腫、充血.----正常反應.

2、高眼壓：較常見，嚴重可致患者失明（CRAO）原因：a:組織小腫（一>反應性）

b:膨脹氣體量過多.處理：對癥,藥物降眼壓,必要時，睫狀體平部放氣.3、脈絡膜脫離:

壓迫2支以上渦靜脈,易發(fā)生脈脫.

原因:環(huán)扎偏后部或壓迫多支渦靜脈.第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

預防:避免累及2支以上的渦靜脈,保持眼內血液的回流.4.葡萄膜炎反應:

原因:a:手術操作多而粗暴.

b:廣泛過量冷凍.

c:術前存在有葡萄膜炎,如脈脫型RD.

處理:消炎----散瞳劑;皮質類固醇;5.視網膜不復位:

原因:a:原裂孔未封閉

b:遺漏裂孔.

c:新裂孔形成.