腸內與腸外營養(yǎng)與并發(fā)癥

內容提要營養(yǎng)支持簡介腸外營養(yǎng)：定義、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥腸內營養(yǎng)：定義、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥未來發(fā)展趨勢第一頁，共50頁。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈將特殊制備的營養(yǎng)物質送入體內，以滿足機體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutritionsupport）第二頁，共50頁。為什么需要營養(yǎng)支持？第三頁，共50頁。國外住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%第四頁，共50頁。ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫(yī)院5303住院患者的營養(yǎng)狀況調查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率第五頁，共50頁。重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預后明顯相關Gineretal,1996;Barretal,2004第六頁，共50頁。EarlyENinChina

72小時內僅30%左右能開始腸內營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時內48小時內72小時內TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第七頁，共50頁。Villet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導致感染的增加第八頁，共50頁。Villetetal,ClinNutr24:502(2005)

累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生第九頁，共50頁。熱卡的不足導致死亡的增加第十頁，共50頁。

減少應激狀態(tài)下機體的自身消耗；預防或糾正營養(yǎng)不良；保證機體代謝正常運轉(細胞、組織、器官)

。通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持目的第十一頁，共50頁。營養(yǎng)支持方法的選擇選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營養(yǎng)支持以前，應首先結合病人的飲食史、實驗室檢測、人體測量、臨床檢查進行全面營養(yǎng)狀況評價。第十二頁，共50頁。第十三頁，共50頁。腸外營養(yǎng)定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈途徑為無法經胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素,以達到維持機體代謝所需的目的。第十四頁，共50頁。PN的興起與EN的發(fā)展PN興起：1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術與單能源系統(tǒng)的結合----靜脈高營養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術----完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第十五頁，共50頁。方式:全胃腸外營養(yǎng)(TPN)全腸內營養(yǎng)(TEN)腸外營養(yǎng)作為腸內營養(yǎng)的補充(PN+EN)。第十六頁，共50頁。腸外營養(yǎng)實施的途徑：

中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管經外周靜脈和門靜脈輸注營養(yǎng)經外周靜脈輸注營養(yǎng)經門靜脈輸注營養(yǎng)第十七頁，共50頁。腸外營養(yǎng)的適應證:

總適應癥①凡長時間（＞7天）不能進食或不能經腸內途徑攝入每天所需能量、蛋白質或其他營養(yǎng)素者的病人。②由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者具體適應癥

胃腸道梗阻如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。第十八頁，共50頁。

胃腸道吸收功能障礙小腸切除術后。某些疾病可影響小腸運動與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退胃腸道疾病、病毒或細菌性腸炎所致嚴重腹瀉。各種原因所致頑固性嘔吐中、重癥急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內不能恢復者大手術創(chuàng)傷及復合性外傷高位、高流量腸瘺妊娠惡性嘔吐或神經性厭食肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間第十九頁，共50頁。腸外營養(yǎng)的禁忌癥：

胃腸道功能正?；蛴心c內營養(yǎng)適應證者病人通常情況良好，估計需腸外營養(yǎng)支持少于5天者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期需急診手術的病人，術前不宜強求腸外營養(yǎng)臨終或不可逆昏迷病人第二十頁，共50頁。

營養(yǎng)物質的需要與分類

1.

能量物質：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質：構成身體主要成份,生命的基礎；3.脂肪乳劑：重要能源，分為LCT和MCTZ4.各種元素：各種電解質、微量元素。第二十一頁，共50頁。碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機體多數(shù)細胞燃料：

-中樞/周圍神經系統(tǒng)

-血細胞

-愈合組織碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN制劑,可提供機體代謝所需能量的約50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常選用的能量來源,臨床上常配制成5%、10%、50%等規(guī)格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/h

molofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0第二十二頁，共50頁。氨基酸Aminoacids提供蛋白質合成底物：目前,PN最常用的氮源是結晶氨基酸。早在1939年,便有人應用酪蛋白、纖維蛋白水解產物作為氮源輸入靜脈,因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940年,Shohl等首先將結晶氨基酸溶液應用于臨床。結晶氨基酸在體內可被100%利用,能直接參與蛋白質合成。由于其混合液具有調節(jié)配比量的優(yōu)點,故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況,設計不同的復方氨基酸溶液以供使用,目前已有4代氨基酸制劑。氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/day

第二十三頁，共50頁。脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護肝功能

-減輕呼吸負荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h中鏈甘油三酯MCTs:C6-C12

長鏈甘油三酯LCTs:C14ormore第二十四頁，共50頁。常用脂肪乳劑及所含熱量第二十五頁，共50頁。

腸外營養(yǎng)支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d

電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

第二十六頁，共50頁。TPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他第二十七頁，共50頁。與置管有關的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常第二十八頁，共50頁。感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴重，應及時處理第二十九頁，共50頁。代謝并發(fā)癥糖：高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷低血糖氨基酸：血漿AA譜不平衡高氨血癥脂肪：EFAD肉毒堿缺乏脂肪超載電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第三十頁，共50頁。臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

第三十一頁，共50頁。代謝性骨病偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折指在TPN再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質移動，特別是與磷的移動有關的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可致死第三十二頁，共50頁。腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：指經胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營養(yǎng)物質送入病人體內的方式營養(yǎng)支持方法。廣義的腸內營養(yǎng)包括了經口和管喂兩種供給方式第三十三頁，共50頁。腸內營養(yǎng)種類1.經口的飲食2.經管飼的一般流質飲食3.經管飼的部分水解的流質飲食4.要素飲食：主要包括氨基酸、單糖、脂肪、維生素、無機鹽類、微量元素的治療膳食。第三十四頁，共50頁。以要素飲食為例：

特點：營養(yǎng)全面；成分明確；不含殘渣或殘渣極少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；刺激性小。組成成分氮源：L-氨基酸、蛋白質完全水解或部分水解產物。脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。碳水化合物：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。維生素和礦物質。第三十五頁，共50頁。蛋白質分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質大部分高于RDA標準。第三十六頁，共50頁。腸內營養(yǎng)供給途徑：

經口進食：根據(jù)疾病、消化功能和治療的需要，可采用流質、半流質、軟食和普通膳食，或是需要調整某一種、某幾種營養(yǎng)素以及稱量食物重量的治療膳食

第三十七頁，共50頁。管喂途徑：可經鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等將勻漿膳或腸內制劑送入胃腸道。管喂方法：管喂分為一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)滴住。選擇原則：采用何種管喂方法取決于病情、腸內制劑的性質、喂養(yǎng)管的類型、管端位置及營養(yǎng)素的需要量等。注意事項：胃內喂養(yǎng)時，應抬高床頭或采用半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是對老年、體弱、癡呆或昏迷病人。第三十八頁，共50頁。腸內營養(yǎng)的適應癥無法經口進食、經口攝食不足或禁忌無法經口進食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經口攝食不足或相對不足：疾病導致營養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結腸手術與術前腸道準備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術前、術后營養(yǎng)支持；心血管疾??；肝、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。第三十九頁，共50頁。腸內營養(yǎng)的禁忌癥小腸廣泛切除后應采用腸外營養(yǎng)4～6周，再逐步進行經腸營養(yǎng)?？漳c瘺，無論瘺上端或下端應慎用。嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期。嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。年齡小于3個月的嬰兒。第四十頁，共50頁。并發(fā)癥及防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生比率為5%~30%（A）、主要原因：伴同用藥腸內營養(yǎng)制劑的類型營養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。低蛋白血癥營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液的輸注速度過快或溫度過低：低于8~10度更易發(fā)生。（B）、處理措施：營養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內營養(yǎng)液開瓶后可在常溫下保存8小時，低溫保存12小時，使用不超過24小時。注意肛周皮膚的護理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤膚油。腹部護理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激會使腸蠕動加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動。對于感染性腹瀉，應做好消毒隔離。第四十一頁，共50頁。2.惡心、嘔吐：10%~20%(A)、主要原因A：與腸內營養(yǎng)配方及選擇有關:要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味、營養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度過低。營養(yǎng)液的滲透壓高——胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高B：與病人情況相關：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受（B）、預防：控制輸注量和速度：宜從小量開始，7~8天內達到全量（1500kcal/d）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應在37℃左右。檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理。鼻飼前抬高床頭30~45度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如10~20ml/h，使用1~2h后病人耐受良好可調節(jié)速度為30~40ml/h，以此類推，逐漸加量至100~125ml/h。第四十二頁，共50頁。（3）腹脹、便秘：（A）主要原因：A：脫水B：糞便干結C：腸梗阻、腸麻痹處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進胃腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。2）機械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸1~2次/天，20min/次，同時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥，增強療效。機械并發(fā)癥（1）經鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷（2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴密，導致胃內容物漏出，引起腹腔內感染。（3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4）喂養(yǎng)管堵塞第四十三頁，共50頁。未來發(fā)展趨勢第四十四頁，共50頁。未來發(fā)展趨勢腸內+腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)以滿足蛋白質、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質的合成通過促合成藥物完成。注重營養(yǎng)物質的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術前進行營養(yǎng)支持，進行預防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。第四十五頁，共50頁。腸外營養(yǎng)（PN）應用研究

PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應用，結果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標準化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。PN在造血干細胞移植患者中的應用：CherylSullivan等以337名造血干細胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應用PN支持的風險。結果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實施后PN使用明顯減少。

第四十六頁，共50頁。腸內營養(yǎng)（EN）應用研究

EN在顱腦損傷患者中的應用：JaneGervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效并評價了EN耐受性和不良反應的發(fā)生率。結果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應用：LauraBrennan等觀察了46名慢性腎?。–KD）患者