復(fù)雜性尿路感染的中西醫(yī)治療

復(fù)雜性尿路感染的中西醫(yī)治療第1頁/共43頁目錄

1.

定義、分類

2.發(fā)病機(jī)制

3.診斷與治療4.

中醫(yī)藥治療第2頁/共43頁流行病學(xué)發(fā)病率高1.5億人/60億美元/年/全球主要見于女性占院內(nèi)感染的35%-45%，院內(nèi)G-菌血癥的首位因素糖尿病患者的發(fā)病率為9-12%妊娠婦女中的發(fā)病率為4-10%第3頁/共43頁基本定義尿路感染（UTI），簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染同時伴有獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。第4頁/共43頁尿路感染的分類感染部位：下尿路、上尿路發(fā)病形式

初發(fā)或者孤立發(fā)作再發(fā)性感染：每年發(fā)作≧3次或每半年發(fā)作≧2次復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后6周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后6周之后病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀性菌尿

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感染途徑上行途徑血源途徑淋巴途徑直接蔓延發(fā)病機(jī)制第6頁/共43頁發(fā)病機(jī)制感染相關(guān)因素宿主防御能力病原微生物毒力免疫反應(yīng)第7頁/共43頁尿路自身防御機(jī)制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機(jī)酸濃度前列腺分泌抗粘附機(jī)制

尿道粘度Tamm-Hosfall蛋白

免疫球蛋白吞噬作用發(fā)病機(jī)制第8頁/共43頁尿路感染的復(fù)雜因素梗阻或結(jié)構(gòu)因素功能異常泌尿道結(jié)石腫瘤輸尿管和泌尿道狹窄膀胱憩室、前列腺增生腎囊腫、腎下垂、海綿腎回腸導(dǎo)管和其他尿流改造術(shù)神經(jīng)源性膀胱輸尿管反流發(fā)病機(jī)制第9頁/共43頁尿路感染的復(fù)雜因素異物其他留置導(dǎo)管輸尿管支架腎盂造瘺腎衰、腎移植免疫抑制劑多種藥物耐藥的病原菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠發(fā)病機(jī)制第10頁/共43頁復(fù)雜性尿路感染與泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能異常、患者的免疫狀態(tài)、合并癥相關(guān)感染的控制和根除與復(fù)雜因素相關(guān)聯(lián)是導(dǎo)致慢性腎盂腎炎的根本原因發(fā)病機(jī)制第11頁/共43頁尿路感染病原菌（%）病原菌非復(fù)雜性尿感復(fù)雜性尿感G-病原菌大腸桿菌70-9521-54奇異變形桿菌1-21-10克雷伯菌屬1-21-17枸櫞酸桿菌＜15腸桿菌＜12-10銅綠假單胞菌＜12-19其他＜16-20G+病原菌葡萄糖球菌5-201-4腸球菌1-21-23金葡萄糖球菌＜11-4B族鏈球菌＜11-2其他＜12第12頁/共43頁膿尿白細(xì)胞計數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細(xì)胞酯酶：敏感性75-96%，特異性94-98%亞硝酸鹽試驗：高度特異性，但敏感性較差尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本5cfu/HP相當(dāng)于105cfu/ml尿培養(yǎng)：膀胱穿刺液定量培養(yǎng)陽性清潔中段尿：菌落計數(shù)≥104cfu/ml導(dǎo)尿管導(dǎo)尿：菌落計數(shù)≥102cfu/ml高滲培養(yǎng)、衣原體、支原體培養(yǎng)分子生物學(xué)診斷技術(shù)血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時約15-20%陽性實驗室診斷第13頁/共43頁X線腹部平片X線靜脈腎盂造影排泄性尿路造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查影像學(xué)診斷第14頁/共43頁靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）影像學(xué)診斷第15頁/共43頁雙腎盂輸尿管畸形影像學(xué)診斷第16頁/共43頁鑒別診斷

腺性膀胱炎中老年女性為多臨床癥狀持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，且癥狀緩慢加重應(yīng)用各種抗生素?zé)o明顯效果，或只是用藥期間癥狀稍減輕，很快復(fù)發(fā)小便檢查偶有異常，泌尿系超聲檢查疾病無異常或膀胱粘膜粗糙膀胱鏡和膀胱粘膜組織活檢可確診第17頁/共43頁鑒別診斷

腎結(jié)核臨床可有膀胱刺激征晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征常有腎外結(jié)核灶抗結(jié)核治療有效第18頁/共43頁復(fù)雜性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實驗室急性膀胱炎尿急、尿頻、尿痛、排尿困難≥10WBC/mm3恥骨上區(qū)疼痛+復(fù)雜因素（至少1條）≥104cfu/ml急性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、有/無尿路≥10WBC/mm3

刺激癥+復(fù)雜因素（至少1條）≥104cfu/ml第19頁/共43頁診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)，尿培養(yǎng)陽性以及合并復(fù)雜因素至少1條。尿培養(yǎng)：對于復(fù)雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)女性>105cfu/ml、男性>104cfu/ml，或所有患者導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本細(xì)菌菌落計數(shù)>104cfu/ml具有診斷價值。復(fù)雜性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁/共43頁腎臟顯影不正常正常正常或不正常無相關(guān)疾病結(jié)石梗阻膀胱輸尿管返流有臨床表現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)功能損害伴有相關(guān)病變糖尿病腎衰吸毒免疫抑制非復(fù)雜性腎臟損害和敗血癥的危險復(fù)雜性復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染的區(qū)分第21頁/共43頁盡可能去除復(fù)雜因素治療前留尿培養(yǎng)或尿涂片染色，根據(jù)尿涂片革蘭染色結(jié)果予經(jīng)驗治療輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、SMZco重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青酶烯類必要時聯(lián)合氨基糖甙類根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物療程14-21天對無法清除復(fù)雜因素的患者，感染控制后可予長期小劑量抗菌藥物控制性治療治療原則第22頁/共43頁復(fù)雜性尿感癥狀嚴(yán)重門診，尿培養(yǎng)經(jīng)驗用藥住院，尿培養(yǎng)血培養(yǎng)經(jīng)驗用藥重新考慮抗生素的敏感性尿路形態(tài)學(xué)檢查糾正可以糾正的復(fù)雜因素改為或繼續(xù)口服用藥10-14天修改治療方案療程14天或更長隨訪療程結(jié)束后1-2w尿培養(yǎng)72h癥狀明顯緩解否是是否復(fù)雜性尿感診療流程圖第23頁/共43頁中醫(yī)治療復(fù)雜性尿路感染的特色

尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇，是指由多種原因引起腎、膀胱氣化失司，水道不利而致小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的病癥。臨床可分為熱、氣、血、石、膏、勞六淋。

第24頁/共43頁膀胱濕熱脾腎虧虛肝郁氣滯淋證膀胱氣化失司水道不利中醫(yī)病因病機(jī)第25頁/共43頁煎熬尿液濁相混清氣淋氣虛不固熱傷血絡(luò)外感濕熱飲食不節(jié)勞欲體虛高年久病久淋傷正郁怒傷肝脾腎兩虛濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱、氣化不利氣滯或氣火郁結(jié)膀胱虛火傷絡(luò)熱結(jié)膀胱膏淋石淋熱淋血淋勞淋中醫(yī)病因病機(jī)第26頁/共43頁病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān)病理：腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利病性：實證——濕熱、氣滯虛證——脾腎不足虛實夾雜久病，熱郁傷陰，濕遏陽氣——正虛邪戀正虛易感外邪

中醫(yī)病因病機(jī)第27頁/共43頁病機(jī)轉(zhuǎn)化虛實轉(zhuǎn)化虛正氣不足，實邪易客實實濕熱未盡，正氣已傷虛

類型間轉(zhuǎn)化熱淋熱傷血絡(luò)血淋石淋并發(fā)血淋、熱淋中醫(yī)病因病機(jī)第28頁/共43頁

辨證要點辨淋證類別辨癥候虛實辨標(biāo)本緩急中醫(yī)辨證施治第29頁/共43頁中醫(yī)辨證施治1.六淋特征：熱淋：起病多急，或伴有發(fā)熱、小便赤熱，灼痛。石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。血淋：尿中夾血塊或血絲氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。膏淋：小便混濁如米泔水或如脂膏。勞淋：久淋，小便淋瀝不已，或遇勞即發(fā)或加重。第30頁/共43頁

2.辨證候虛實實：起病急，有濕、熱、砂石、氣滯等實邪虛：病程長，有脾、腎、氣血、陰陽等的不足

中醫(yī)辨證施治第31頁/共43頁

3.辨標(biāo)本緩急

本——正虛、病因、舊病

標(biāo)——邪氣、癥候、新病中醫(yī)辨證施治第32頁/共43頁淋證分證論治熱淋治法：清熱利濕通淋方藥：八正散加減石淋治法：清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散加減氣淋治法：實證宜利氣疏導(dǎo)；虛癥宜補(bǔ)中益氣方藥：沉香散或補(bǔ)中益氣湯加減血淋治法：實證宜清熱通淋涼血止血；虛證宜滋陰清熱，補(bǔ)虛止血方藥：小薊飲子或知柏地黃湯。膏淋治法：實證宜清熱利濕，分清泌濁；虛癥宜補(bǔ)虛固澀。方藥：程氏萆薢分清飲或膏淋湯加減。勞淋治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸加減中醫(yī)辨證施治第33頁/共43頁治療原則實則清利，虛則補(bǔ)益虛實夾雜則補(bǔ)虛瀉實兼顧急性期以清利為務(wù)，慢性期治療以補(bǔ)益為主具體方法：實：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、利氣疏導(dǎo)虛：健脾益氣、益腎補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰治療注意：清利勿太過，以防傷陰損氣補(bǔ)不益過膩，以防濕熱留戀中醫(yī)藥治療體會第34頁/共43頁急性期應(yīng)注意以下幾個問題：1.重用解表，驅(qū)邪外出急性發(fā)作期常見惡寒戰(zhàn)栗，旋即高熱。目前雖有多種抗生素，但因反復(fù)發(fā)作或耐藥菌株增多等原因，效果不夠滿意。有些患者仍高熱持續(xù)不退，或急性期過后留有低熱長期不清。應(yīng)用清熱解毒、滋陰清熱類藥物效果不會太理想。對此，可選用荊防敗毒散的四味主藥即柴胡、荊芥穗、薄荷治療，不僅療效可靠，而且無其他副作用。中醫(yī)藥治療體會第35頁/共43頁2.升清降濁，和胃止嘔尿路感染患者常有嘔惡之癥，不僅影響飲食、用藥，更可使病情趨于復(fù)雜化和嚴(yán)重化，應(yīng)盡快予以處理，為下一步治療創(chuàng)造條件。從中醫(yī)“濕濁上泛，胃失和降”的理論出發(fā)，采用和胃降逆、升清降濁的法則，用小半夏加茯苓湯治療，可緩解惡心、嘔吐癥狀。因此，在本期治療中清利之品不可太過，應(yīng)中病即止，以免苦寒傷胃。中醫(yī)藥治療體會第36頁/共43頁3.長期足量，鞏固療效在急性期發(fā)作之后，病情緩解，尿常規(guī)僅見少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞，此時不可中斷治療，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整臟腑虛實，并佐以少量解毒之品，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療體會第37頁/共43頁在慢性期治療中應(yīng)注意以下幾個問題：1.復(fù)雜性尿路感染的治療，應(yīng)首先糾正易感因素。泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常泌尿系統(tǒng)功能異常中醫(yī)藥治療體會第38頁/共43頁2.慢性泌尿系感染長期不愈的因素，與年老、體弱或免疫功能失調(diào)有關(guān)。治療上應(yīng)注意扶正，可在辨證的基礎(chǔ)上加一些藥理研究證明有抗菌作用的中藥如黃芪、女貞子、枸杞子、生地黃等益氣補(bǔ)腎之品，以提高患者的免疫機(jī)能，促使菌尿轉(zhuǎn)陰。中醫(yī)藥治療體會第39頁/共43頁

博采兼收，擴(kuò)大立法思路對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者，治療上除以八正散為基礎(chǔ)方外，還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥