改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中應(yīng)用

隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，骨盆髖臼骨折的發(fā)病率逐年提高。不穩(wěn)定骨盆髖臼骨折的治療是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)，如何選擇更好的骨盆髖臼骨折前方的手術(shù)入路，是順利施行手術(shù)的重要前提。骨盆髖臼骨折前方手術(shù)入路有髂腹股溝入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，以及近年出現(xiàn)的改良Stoppa入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法。第一頁，共49頁。兩種手術(shù)入路切口對比第二頁，共49頁。

資料第三頁，共49頁。一般資料回顧分析了我院2012年1月至2016年4月用上述兩種方法治療的不穩(wěn)定型骨盆髖臼骨折病例資料，比較其入路優(yōu)缺點(diǎn)和臨床療效。第四頁，共49頁。一般資料我科2012年1月至2016年4月采用多種方法治療治療30余例骨盆骨折患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：1）僅限前方手術(shù)入路采用髂腹股溝入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及改良Stoppa入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種入路方法治療的不穩(wěn)定型骨盆髖臼骨折；2）均為新鮮的閉合不穩(wěn)定型骨盆髖臼骨折；3）隨訪時(shí)間﹥3月。共選出手術(shù)治療患者11例。第五頁，共49頁。一般資料治療組5例，其中男2例，女3例，年齡36-63歲，平均47.2歲，其中髖臼骨折2例，高位恥骨支骨折3例，均合并骨盆后環(huán)損傷。對照組6例，其中男3例，女3例，年齡19-58歲，平均46.8歲，其中髖臼骨折4例，恥骨上下支骨折及恥骨聯(lián)合損傷2例，均合并骨盆后環(huán)損傷。第六頁，共49頁。一般資料入院后患者絕對臥床休息，不得搬動，合并休克者給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，必要時(shí)給予骨盆外固定架臨時(shí)固定，合并其他危及生命的損傷給予處理。術(shù)前均給予骨牽引或皮牽引等處理。術(shù)前常規(guī)行骨盆平片、入口位片、出口位片及標(biāo)準(zhǔn)CT三維重建檢查。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，完善患者術(shù)前檢查后手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間4-13天，平均7天。第七頁，共49頁。手術(shù)方法治療組（采用改良Stoppa入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定）：麻醉采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。采用仰臥位，患肢消毒包扎，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，以放松髂腰肌及血管神經(jīng)束，術(shù)者站在健側(cè)，于恥骨聯(lián)合上約1-2橫指做一橫形切口，長約8-10cm，切開皮膚皮下，上下分離腹直肌筋膜淺層，從腹白線劈開腹直肌，于恥骨上暴露腹橫筋膜，于腹膜外鈍性分離，保留腹直肌于恥骨體前方的附著。第八頁，共49頁。

手術(shù)方法分離恥骨體前上、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨支的附著，一個homan拉鉤置于恥骨上支，一個拉鉤保護(hù)髂血管，將髂外血管與閉孔血管之間的吻合支結(jié)扎、切斷。切開髂恥筋膜和骨膜，掀起髂腰肌，拉鉤拉開髂血管和髂腰肌，暴露完內(nèi)側(cè)髂窩及骨盆緣后，進(jìn)一步顯露四方區(qū)及后柱，用偏心骨盆復(fù)位鉗的下方尖齒放在坐骨棘或坐骨大切跡上進(jìn)行復(fù)位，用一個球頭推頂器在方形區(qū)向外頂復(fù)位?？耸厢樑R時(shí)固定，弧形鋼板螺釘內(nèi)固定，螺釘注意避開髖臼。第九頁，共49頁。第十頁，共49頁。

手術(shù)技術(shù)仰臥，患肢消毒包扎，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，以放松髂腰肌及血管神經(jīng)束留置尿管術(shù)者站在健側(cè)第十一頁，共49頁。

切口恥骨聯(lián)合上約1-2橫指沿‘bikiniline’’做一橫形切口。腹直肌筋膜淺層向外側(cè)分離，注意不要過于向外，以免損傷精索及圓韌帶。上下分離比內(nèi)外側(cè)分離更重要，因?yàn)榇怪遍L度是影響暴露的最主要因素。從腹白線劈開腹直肌，于恥骨上暴露腹橫筋膜，于腹膜外鈍性分離。第十二頁，共49頁。

顯露保留腹直肌于恥骨體前方的附著，分離恥骨體前上、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨支的附著。一個homan拉鉤置于恥骨上支，另一拉鉤保護(hù)髂血管。第十三頁，共49頁。

顯露髂外血管與閉孔血管之間的吻合支結(jié)扎、切斷。切開髂恥筋膜和骨膜，掀起髂腰肌。拉鉤拉開髂血管和髂腰肌。第十四頁，共49頁。顯露暴露完內(nèi)側(cè)髂窩及骨盆緣后，進(jìn)一步顯露方形區(qū)及后柱，閉孔神經(jīng)血管束位于閉孔內(nèi)肌的內(nèi)表面，用一個可塑性拉鉤牽開。第十五頁，共49頁。

復(fù)位用偏心骨盆復(fù)位鉗的下方尖齒放在坐骨棘或坐骨大切跡上進(jìn)行復(fù)位，用一個球頭推頂器在方形區(qū)向外頂，同時(shí)可以在股骨大轉(zhuǎn)子下方用一個牽引針進(jìn)行側(cè)方牽引，牽開股骨頭。第十六頁，共49頁。

固定對于高位后柱骨折（如典型的橫形骨折或后半橫形骨折），可以在后柱的后內(nèi)側(cè)面放一塊板進(jìn)行固定。第十七頁，共49頁。固定對于低位后柱骨折，則可以通過側(cè)方切口打入拉力螺釘進(jìn)行固定。第十八頁，共49頁。

手術(shù)方法對照組（采用髂腹股溝入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定）：術(shù)前常規(guī)備血4u，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，采用平臥位，術(shù)者站于患側(cè)，切口起自髂嵴中點(diǎn)，沿髂嵴向前下，沿腹股溝韌帶，到恥骨聯(lián)合，切口長度約25cm左右，切開皮膚皮下，第一個窗口將髂肌整個從髂嵴上剝離，注意股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)的保護(hù)，顯露髂骨翼，骶髂關(guān)節(jié)前方；游離并切開髂恥梳筋膜，將髂腰肌及股神經(jīng)用紗布條牽拉保護(hù)，將股管內(nèi)的股動靜脈用橡皮條牽拉保護(hù)；第十九頁，共49頁。

手術(shù)方法將髂腰肌牽向外側(cè)，股管牽向內(nèi)側(cè)顯露出第二個窗口，通過第二個窗口可進(jìn)入真骨盆檢查后柱的復(fù)位情況；將股管向外拉開，精索或子宮圓韌帶牽向內(nèi)側(cè)，顯露出第三個窗口，通過第三個窗口可顯露恥骨上支和恥骨聯(lián)合，通過三個窗口的顯露復(fù)位骨折，鋼板內(nèi)固定。C型臂X線透視，骨折復(fù)位及螺釘位置滿意后，仔細(xì)止血，放置血漿引流管1根，逐層縫合切口。對合并的骨盆后環(huán)損傷采用閉合復(fù)位骶髂螺釘內(nèi)固定或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。第二十頁，共49頁。暴露第一個窗口：

整個髂骨翼骶髂關(guān)節(jié)前方將髂肌整個從髂嵴上剝離，注意股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)的保護(hù)

髂腹股溝入路第二十一頁，共49頁。游離并切開髂恥梳筋膜，拉開髂腰肌和股管后顯露出第二個窗口。在暴露過程中，要注意髂血管的保護(hù)，一定要注意髂外與閉孔血管之間的吻合支CoronaMortis的處理

髂腹股溝入路通過第二個窗口可進(jìn)入真骨盆檢查后柱的復(fù)位情況第二十二頁，共49頁。將股管向外拉開，精索或子宮圓韌帶牽向內(nèi)側(cè)顯露第三個窗口：恥骨上支和恥骨聯(lián)合主要顯露：髂腹股溝入路精索股動靜脈髂腰肌及股神經(jīng)第二十三頁，共49頁。術(shù)后處理兩組均術(shù)后給予預(yù)防感染、40歲以上給予抗凝等治療，麻醉清醒后即可在床上活動髖、膝關(guān)節(jié)，并逐漸加強(qiáng)髖膝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，患者在術(shù)后2～3周可持雙拐下地行走，3～4個月雙下肢可完全負(fù)重行走，并逐漸恢復(fù)體力勞動。第二十四頁，共49頁。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者手術(shù)切口長度(不計(jì)算骨盆后環(huán)損傷及髖關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)切口長度)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折復(fù)位質(zhì)量，并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間作為療效評價(jià)指標(biāo)，所有患者術(shù)后平均獲得8個月（3－19月）門診隨訪，根據(jù)門診隨訪，觀察骨痂生長及骨折愈合情況，判斷療效。采用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed骨盆骨折評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)【1】評定療效。【1】MajeedSA.Gradingtheoutcomeofpelvicfractures.JBoneJointSurg(Br),1989,71:304-306.第二十五頁，共49頁。

結(jié)果第二十六頁，共49頁。數(shù)據(jù)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十七頁，共49頁。結(jié)果所有患者術(shù)后平均獲得8個月（3－19月）隨訪，根據(jù)Matta的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后攝骨盆前后位、45°斜位片檢查復(fù)位后情況。治療組解剖復(fù)位4例，占75%；滿意復(fù)位1例，占25%；對照組解剖復(fù)位4例，占66.7%；滿意復(fù)位2例，占33.3%。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed骨盆骨折評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效，治療組：優(yōu)4例，占75%；良1例，占25%；對照組：優(yōu)4例，占66.7%；良1例，占16.6%；可1例，占16.6%。第二十八頁，共49頁。結(jié)果并發(fā)癥：治療組：1例發(fā)生切口感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈，無深靜脈血栓發(fā)生。對照組：發(fā)生深靜脈血栓1例，經(jīng)治療后痊愈，1例發(fā)生股骨頭缺血壞死。第二十九頁，共49頁。結(jié)果兩組未發(fā)生骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動斷裂、皮膚壞死，醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷的病例、所有患者骨折均已愈合。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨折愈合時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表1。第三十頁，共49頁。

表1兩組手術(shù)資料對比，

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）骨愈合時(shí)間（月）治療組5

110.5±24.39.2±1.2200.5±50.13.5±1.1對照組6

150.2±34.324.6±3.5735±125.93.8±1.8t值5.4989.33110.3651.426P值0.0000.0000.0000.12

第三十一頁，共49頁。骨折復(fù)位優(yōu)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、臨床療效優(yōu)良例數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表2。表2兩組手術(shù)療效比較（例）

組別例數(shù)骨折復(fù)位優(yōu)良例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)臨床療效優(yōu)良例數(shù)

治療組5415對照組6525X20.4120.3260.916P值0.550.620.35。

第三十二頁，共49頁。討論第三十三頁，共49頁。

髖臼骨折過去多采用非手術(shù)治療，治療效果很不理想，目前多采用手術(shù)治療，其療效明顯優(yōu)于保守治療【2】，骨盆髖臼骨折的治療原則是作為負(fù)重大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，包括早期解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定和早期功能鍛煉【3】【2】王滿宜，吳新寶，榮國威.髖臼骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001,3（2）：85-90【3】楊述華，馮勇.正確認(rèn)識髖臼骨折以提高其治療水平，中華創(chuàng)傷雜志，2010,26（2）：97-101.第三十四頁，共49頁。

如何提高手術(shù)療效？具備適當(dāng)醫(yī)療資源和設(shè)備并由熟悉復(fù)位技術(shù)的醫(yī)師來處理術(shù)前充分了解骨折類型擬定正確手術(shù)入路術(shù)中盡可能解剖復(fù)位并牢固固定骨折早期功能鍛煉第三十五頁，共49頁。骨盆髖臼骨折最好的手術(shù)入路？手術(shù)入路的正確選擇是提高手術(shù)效果的前提。迄今為止，還沒有一個手術(shù)入路可以對所有骨折類型有效復(fù)位，所以術(shù)前的分析非常重要。對前柱、前壁、橫行髖臼骨折，高位恥骨支骨折的手術(shù)入路主要有髂腹股溝入路及改良Stoppa入路。第三十六頁，共49頁。

髂腹股溝入路優(yōu)點(diǎn)：顯露范圍廣泛，顯露髖臼前柱和前壁，經(jīng)外側(cè)窗可有效治療髖臼前柱高位骨折、前柱高位后半橫行骨折、髂骨翼骨折。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中無法直視顯露四方區(qū)骨折，有損傷髂血管損傷、股神經(jīng)及精索等的可能第三十七頁，共49頁。改良Stoppa入路優(yōu)點(diǎn)：切口小，創(chuàng)傷小，出血少，可充分暴露骨盆環(huán)和髖臼，死亡冠可以直接顯露結(jié)扎，對四方區(qū)骨折可在直視下處理。缺點(diǎn)：對髖臼前柱高位骨折、前柱高位后半橫行骨折、髂骨翼骨折無法處理，需可于髂嵴處做一附加切口，便于顯露固定。第三十八頁，共49頁。例147歲女性，左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)骨盆后環(huán)損傷，采用Stoppa入路鋼板內(nèi)固定，后環(huán)環(huán)損傷采用閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。第三十九頁，共49頁。例147歲女性，左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)骨盆后環(huán)損傷，采用Stoppa入路鋼板內(nèi)固定，后環(huán)環(huán)損傷采用閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。第四十頁，共49頁。例263歲女性患者，右側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)分離脫位，髂骨采用鋼板內(nèi)固定，前環(huán)損傷采用Stoppa入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，后環(huán)損傷采用閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定