妊娠期血栓栓塞疾病

妊娠期血栓栓塞疾病第1頁/共56頁前言血栓栓塞性疾病在發(fā)達(dá)國家是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。孕期是發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)期，風(fēng)險(xiǎn)是同齡非孕婦的5倍。妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率為1/3000-1/1000次妊娠。第2頁/共56頁前言未治療的死亡率可達(dá)30%，而經(jīng)治療患者的死亡率為3%。

5～15％的患者在以后的妊娠中再次發(fā)生該病。對妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生DVT的婦女進(jìn)行了10年隨訪，僅24％無癥狀，其他病人主訴腿腫脹、靜脈曲張、皮膚變色，甚至腿部潰瘍。

第3頁/共56頁病理生理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與診斷處理第4頁/共56頁病理生理血栓的形成妊娠期的生理改變?nèi)焉锲诟吣隣顟B(tài)妊娠期靜脈回流障礙孕酮的作用遺傳缺陷其他高危因素

第5頁/共56頁血栓的形成

血栓形成的Virchow

三大要素：血流改變血管損傷血液成分改變

第6頁/共56頁血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機(jī)制血栓形成是機(jī)體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強(qiáng)凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變第7頁/共56頁血栓形成示意圖血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩渦

第8頁/共56頁血栓形成示意圖血小板繼續(xù)粘集形成小梁，小梁周圍有白細(xì)胞粘附第9頁/共56頁血栓形成示意圖小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞

第10頁/共56頁血栓形成示意圖

血管腔阻塞，血栓形成第11頁/共56頁妊娠期生理改變?nèi)焉锲诟吣隣顟B(tài)

妊娠期血液凝集因子增加、纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。在妊娠期間，凝血酶原時(shí)間縮短，抗凝血酶III

水平下降，凝血酶生成增加，對內(nèi)源性抗凝物（C蛋白）的抵抗增加，輔助因子(S蛋白)濃度降低，以上均導(dǎo)致了高凝狀態(tài)。

第12頁/共56頁妊娠期生理改變?nèi)焉锲陟o脈回流障礙

由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，可導(dǎo)致血栓形成。左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而延長，因此，左下肢血栓形成較右側(cè)多見。

第13頁/共56頁妊娠期生理改變孕酮的作用

孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生淤血，增加深靜脈血栓形成的可能性。

第14頁/共56頁遺傳缺陷

女性具有血栓性疾病的遺傳缺陷，更易發(fā)生高凝狀況，可反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶

III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異等，狼瘡抗凝物（LA)或心磷脂抗體(ACL)的存在都與C蛋白的激活下降有關(guān)。血栓栓塞性疾病的個(gè)人史和家族史也可提示血栓癥的可能。

第15頁/共56頁其他高危因素與DVT和PE發(fā)生有關(guān)的產(chǎn)科高危因素

臥床時(shí)間較長（先兆早產(chǎn)或先兆子癇）出血器械或手術(shù)助產(chǎn)多產(chǎn)產(chǎn)婦年齡大于35歲

第16頁/共56頁表孕期及產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓性疾病的高危因素————————————————————————————

遺傳性血栓形成傾向

因子VLeiden突變

G20210A凝血素基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

C677TMTHFR突變（高辦胱氨酸血癥）抗磷脂抗體，狼瘡抗凝物既往VTE史心臟機(jī)械瓣剖宮產(chǎn)（僅在產(chǎn)后危險(xiǎn)增加）先兆子癇（僅在產(chǎn)后危險(xiǎn)增加）————————————————————————————第17頁/共56頁病理生理

孕期DVT和PE的發(fā)生可能是遺傳因素和后天高危因素共同作用的結(jié)果。

研究提示，產(chǎn)前DVT發(fā)生和產(chǎn)后血栓的發(fā)生率相當(dāng)，PE在產(chǎn)后發(fā)生的幾率最高，尤其是剖宮產(chǎn)后。

第18頁/共56頁病理生理D-二聚體纖維蛋白被纖維蛋白溶酶溶解后形成D-二聚體，在整個(gè)孕期D-二聚體增加，在分娩及產(chǎn)后的一段時(shí)間仍維持較高水平。胎盤早剝、早產(chǎn)、HELLP綜合征患者D-二聚體也是升高的。

D-二聚體陰性有很好的陰性預(yù)測值。第19頁/共56頁病理生理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與診斷處理第20頁/共56頁深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)孕期經(jīng)常出現(xiàn)下肢浮腫和不適等癥狀，深靜脈血栓的癥狀和體征不特異。孕期靜脈血栓多開始出現(xiàn)在腓腸肌靜脈或髂靜脈、股靜脈，易發(fā)生在左下肢。DVT的癥狀和體征決定于血管阻塞的程度、側(cè)支循環(huán)的建立情況及炎癥反應(yīng)的輕重。第21頁/共56頁深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于早產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)長期臥床保胎或長期臥床治療孕吐等的患者雙下肢腫脹程度不一，患側(cè)明顯腫脹(患、健側(cè)相差可≥2cm)，伴有腓腸肌壓痛，Homan征陽性第22頁/共56頁深靜脈血栓的診斷小腿和大腿的水腫合并重度的肢體疼痛和后背痛是髂靜脈血栓的表現(xiàn)。若懷疑孕婦存在深靜脈血栓，推薦行加壓超聲檢查。妊娠6個(gè)月后，應(yīng)在患者左側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行檢查，減少假陽性可能。第23頁/共56頁深靜脈血栓的診斷懷疑單獨(dú)發(fā)生的髂靜脈血栓形成時(shí)，可考慮靜脈造影。單側(cè)造影胎兒接觸到的放射線劑量大約為0.314rad。孕婦使用MRI尚未報(bào)道有不利影響，但電磁輻射對胎兒的遠(yuǎn)期影響不詳。CT可診斷髂靜脈血栓，但胎兒會接觸到一定劑量的放射線。第24頁/共56頁圖孕期懷疑深靜脈血栓時(shí)的診斷

懷疑深靜脈血栓

加壓超聲檢查陽性陰性抗凝臨床上可能性不大臨床上高度懷疑陽性第3、7天重復(fù)超聲行靜脈造影或CT

陰性臨床隨診

第25頁/共56頁病理生理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與診斷處理第26頁/共56頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)Moser等報(bào)道，近40%有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞。血栓栓子亦可來自盆腔，見于盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))后的患者。少數(shù)栓子來自于右心或其他部位。

第27頁/共56頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)小的栓塞

某些無臨床癥狀，尤其栓塞部位在肺血管的終末端時(shí)。但在小的血栓的基礎(chǔ)上，血凝塊容易擴(kuò)大，成為大的栓子。因此，可出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難。

第28頁/共56頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)中等大小的動脈栓塞

可發(fā)生胸部不適、氣短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀或明顯的焦慮不安。查體可有呼吸快、心率快、紫紺、胸膜摩擦音、肺部啰音等體征。持續(xù)氣短、呼吸過快時(shí)要引起注意。

第29頁/共56頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)大的動脈栓塞

可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、暈厥、休克或急性右心衰竭癥狀，甚至突然死亡。主要體征有心動過速甚至舒張期奔馬律、肺動脈第二音亢進(jìn)、主動脈瓣及肺動脈瓣第二音分裂、休克、紫紺、中心靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大。第30頁/共56頁肺栓塞的診斷肺栓塞的臨床癥狀和體征通常由于妊娠的生理性改變而有所混淆。心電圖、動脈血?dú)饪梢灾С址嗡ㄈ脑\斷。肺栓塞最具臨床意義的表現(xiàn)是低氧血癥。15％的肺栓塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期臥位PaO2

可以比直立位低15mmHg。

第31頁/共56頁肺栓塞的診斷放射性核素肺顯像或通氣/灌注掃描（V/Q顯像）是孕期肺栓塞的主要篩查和評估措施。V/Q顯像高度可疑，應(yīng)行抗凝治療。V/Q低度或中度可疑，需進(jìn)一步行肺動脈造影或螺旋CT掃描。螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性更高。第32頁/共56頁肺栓塞的診斷肺動脈血管造影

為目前診斷PE最準(zhǔn)確、可靠的方法。造影顯示血管腔內(nèi)有充盈缺損或肺動脈突然中斷，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象有助于診斷。此法為有創(chuàng)性，操作復(fù)雜，有4%～10%

發(fā)生放射并發(fā)癥的可能性

第33頁/共56頁肺栓塞的診斷V/Q顯像以及肺動脈造影同時(shí)進(jìn)行，胎兒的放射線接觸量小于0.5rad，單獨(dú)V/Q顯像放射線的大致接觸量為0.1rad第34頁/共56頁圖孕期懷疑肺栓塞時(shí)的診斷

懷疑肺栓塞胸片、血?dú)夥治?/p>

V/Q顯像正常高度可疑低或中度可能性排除肺栓塞診斷肺栓塞

臨床上懷疑PE可能小臨床上中度或高度懷疑PE

進(jìn)行下肢超聲檢查，肺動脈造影或螺旋CT檢查嚴(yán)密隨診第35頁/共56頁病理生理深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)與診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與診斷處理第36頁/共56頁處理治療原則抗凝治療

肝素低分子肝素其他治療產(chǎn)后靜脈血栓栓塞臨產(chǎn)過程的處理第37頁/共56頁處理－原則當(dāng)孕婦出現(xiàn)了DVT或PE時(shí)，建議入院治療。孕婦的血氧飽和度應(yīng)維持在95％以上。若是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要ICU監(jiān)護(hù)治療。對高度懷疑肺栓塞者，在確診試驗(yàn)前即可抗凝治療。

第38頁/共56頁處理－原則一旦診斷，立即抗凝

防止血栓延長恢復(fù)靜脈通暢減少PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防復(fù)發(fā)第39頁/共56頁處理－抗凝藥物肝素

孕期首選的抗凝藥物。不通過胎盤，不進(jìn)入乳汁，對胎兒及哺乳期的嬰兒安全。B類藥物。不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒的死亡率。主要的用藥并發(fā)癥是出血。

第40頁/共56頁處理－抗凝藥物肝素

孕期肝素結(jié)合蛋白、血漿容量及腎臟清除率增加，因此肝素用量會增加。目前在孕期尚無規(guī)范治療方案?？鼓牡谝粋€(gè)目標(biāo)是開始一個(gè)足量的藥物濃度以減少血栓栓塞復(fù)發(fā)幾率。第41頁/共56頁處理－抗凝藥物肝素

先給予5000U靜脈推注，然后每24小時(shí)輸入

30000U。或根據(jù)體重，80U/kg推注，然后18U/（kg·h）輸入。肝素治療開始的48小時(shí)內(nèi)，每6小時(shí)監(jiān)測

APTT、INR或肝素濃度，調(diào)整劑量。

第42頁/共56頁處理－抗凝藥物肝素

APTT調(diào)整至基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍，INR至2.5，或肝素濃度為0.2～0.4U/ml。治療時(shí)間取決于栓塞發(fā)生的病因?？鼓委熤辽賾?yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6周。第43頁/共56頁處理－抗凝藥物低分子肝素

肝素家族衍生物，不通過胎盤。蛋白結(jié)合率低，生物學(xué)活性優(yōu)于整分子肝素。較長的半衰期，每日只給藥一次。很少有出血的并發(fā)癥。皮下給藥，許多都不需監(jiān)測。

第44頁/共56頁處理－抗凝藥物低分子肝素

尚無最佳劑量方案，大多根據(jù)體重。依諾肝素1mg/kg，IH，BID

或1.5mg/kg，IH，QD

達(dá)肝素120IU/kg，IH，BID

或200IU/kg，IH，QD第45頁/共56頁處理－抗凝藥物華法令

孕期不使用。早、中孕期可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常?？梢酝ㄟ^胎盤，造成胎兒出血。母乳中出現(xiàn)的量少，哺乳期可以使用。

第46頁/共56頁表抗凝治療的劑量————————————————————————肝素5000IU靜脈推注，然后每24小時(shí)30000IU或肝素80U/kg體重，然后18U/（kg·h）或依諾肝素1mg/kg皮下注射BID或1.5mg/kg皮下注射QD或達(dá)肝素120IU/kg皮下注射BID或200IU/kg皮下注射QD————————————————————————第47頁/共56頁產(chǎn)后靜脈血栓栓塞產(chǎn)后患者的處理和非孕婦的處理一致。開始使用肝素的第一天即開始使用華法令。調(diào)整華法令用量，使INR維持在0.2～3.0。在開始使用華法令后，繼續(xù)用肝素/低分子肝素，直到INR在治療范圍。連續(xù)使用華法令3個(gè)月。華法令不是哺乳禁忌。第48頁