重度顱腦損傷的病例討論

關(guān)于重度顱腦損傷的病例討論第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四目錄1、病例介紹2、治療進(jìn)展3、討論4、總結(jié)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

目的

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展和整體護(hù)理模式的推廣，護(hù)理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前，綜合性醫(yī)院分科較細(xì)，并發(fā)癥、慢性疾病增多，當(dāng)病人出現(xiàn)非?？频膯栴}，或開展新手術(shù)、新療法時(shí)，因綜合性?？浦R(shí)缺乏，護(hù)理效果往往得不到最佳保證。為注重護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，專科提高護(hù)理水平，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論制度。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

要求

疑難病例討論由責(zé)任護(hù)士報(bào)告，寫出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病例者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷進(jìn)一步措施改進(jìn)及護(hù)理意見等）記錄完畢后簽名送護(hù)士長(zhǎng)審閱。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

我院病例討論制度一、護(hù)理病例討論范圍：護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人的急救搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，特殊典型病例的護(hù)理。二、護(hù)理病例討論程序1、討論前明確討論目的，準(zhǔn)備病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持。

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我院病例討論制度

2、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹患者病情、提出現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題、目前采取的護(hù)理措施、治療效果評(píng)價(jià)，患者目前所處的健康狀態(tài)。3、參加人員根據(jù)患者的病情、觀察、治療、護(hù)理記錄、基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理等方面進(jìn)行綜合分析，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理方面的意見和建議。4、詳細(xì)記錄病例討論內(nèi)容、結(jié)果。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四我院病例討論制度三、護(hù)理病例討論要求1、護(hù)理部每季度組織一次全院性護(hù)理病例討論；各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)每季度組織一次護(hù)理病例討論，護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控掛鉤。2、討論疑難、重大搶救、特殊病例時(shí)，需根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出個(gè)性化的護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高病例討論的質(zhì)量。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

3、對(duì)于罕見、死亡病歷，需結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理臨床實(shí)踐能力。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

重度顱腦損傷的病例討論病例介紹——彭明順第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料姓名：葉珍性別：女年齡：30歲入院時(shí)間：2014年3月17日09時(shí)43分死亡時(shí)間：2014年3月23日10時(shí)32分搶救天數(shù)：7天入院診斷：1、重度顱腦損傷

2、院外呼吸心跳停止主訴：重物砸傷頭部伴呼吸心跳停止半小時(shí)現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前被重物砸傷頭部；當(dāng)時(shí)既呼之不應(yīng)，由120送入急診科就診。呼之不應(yīng)、無(wú)自主呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失；雙側(cè)瞳孔散大固定直徑約7mm。頭頂部頭皮裂傷見有腦組織外露，四肢未見明顯外傷。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料既往史

不詳個(gè)人史

生育1個(gè)女兒1個(gè)兒子，平素身體健康；生活規(guī)律，我不良嗜好。藥物過敏史

否認(rèn)第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查：4月17日WBC:11.30×10／LHGB:74g／L紅細(xì)胞比容：0.219L／LK:2.70mmol／L總蛋白：33.6g／L白蛋白:21.2g／L.

血?dú)夥治觯篜H：7.15二氧化碳分壓：26.00鉀離子：3mmol／L氯離子：139.00mmol／L碳酸氫根：8.70mmol／L。

4月18日WBC:17.20×10／LHGB:87g／L紅細(xì)胞比容：0.265L／LK:2.70mmol／L總蛋白：33.6g／L白蛋白:21.2g／L.

血?dú)夥治觯篜H：7.30二氧化碳分壓：21.00鉀離子：3.10mmol／L氯離子：138.00mmol／L碳酸氫根：10mmol／L。

第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查：4月19日WBC:11.60×10／LHGB:65g／L紅細(xì)胞比容：0.196L／LK:1.81mmol／L葡萄糖：16.510mmol／L

血?dú)夥治觯篜H：7.36二氧化碳分壓：225.00mmHg鉀離子：2.2mmol／L氯離子：151.00mmol／L碳酸氫根:13.8mmol／L。

4月20日WBC:7.5×10／LHGB:54g／L紅細(xì)胞比容：0.164L／LK:2.66mmol／L總蛋白：43.7g／L白蛋白:23.2g／L.

血?dú)夥治觯篜H：7.41二氧化碳分壓：20.00鉀離子：2.8mmol／L氯離子：188.00mmol／L碳酸氫根：12.4mmol／L。

第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查：4月21日WBC:9.50×10／LHGB:79g／L紅細(xì)胞比容：0.236L／LK:3.70mmol／L葡萄糖：16.510mmol／L

4月22日WBC:4.8×10／LHGB:83g／L紅細(xì)胞比容：0.252L／LK:3.60mmol／L總蛋白：26.6g／L白蛋白:19.9g／L.

血?dú)夥治觯篜H：7.42二氧化碳分壓：20.00鉀離子：3.50mmol／L氯離子：137.00mmol／L碳酸氫根：12.7mmol／L。

第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例資料入院診斷1、重型顱腦損傷2、院外呼吸心跳停止4月17日下午13:00醫(yī)師更改入院診斷：1、重型顱腦損傷2、CPR術(shù)后第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理1、保持呼吸道通暢（氣管插管）2、用藥護(hù)理3、生活護(hù)理4、預(yù)防壓瘡5、預(yù)防感染6、做好護(hù)理記錄我怎么了？第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理病情觀察意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征肢體運(yùn)動(dòng)和椎體束征顱內(nèi)壓增高的三主征并發(fā)癥的觀察第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四重型顱腦損傷的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍感染電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂中樞性高熱腦心綜合癥神經(jīng)功能缺損下肢深靜脈血栓等第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

治療進(jìn)展—蔡杏賢

患者于半小時(shí)前被重物砸傷頭部；當(dāng)時(shí)既呼之不應(yīng)，由120送入急診科就診。呼之不應(yīng)、無(wú)自主呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失；雙側(cè)瞳孔散大固定直徑約7mm。頭頂部頭皮裂傷見有腦組織外露，四肢未見明顯外傷。于09時(shí)43分入科測(cè)體溫35.5℃、呼吸：0次／分、脈搏：0次／分、血壓：測(cè)不出。立即給于徒手心肺復(fù)蘇；開放氣道呼吸球囊輔助呼吸,通知麻醉科行氣管插管術(shù)，0.9%NS開通靜脈通路，鹽酸腎上腺素1mg每3分鐘一次靜推、硫酸阿托品1mg靜推，床旁心電圖檢查等急救措施。

09時(shí)43分值班醫(yī)師下病危。

09時(shí)56分氣管插管成功接呼呼吸球囊輔助呼吸。

09時(shí)57分給予電動(dòng)吸痰及留置導(dǎo)尿管。

10時(shí)01分患者自主呼吸恢復(fù)；床旁心電圖檢查等。

10時(shí)06分給予呼吸機(jī)輔助呼吸模式為SIMV模式。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療進(jìn)展—蔡杏賢19:00分給予“O型”懸浮紅細(xì)胞3個(gè)單位輸注。4月18日16:15分給予20%人血白蛋白100ml輸注。4月19日13:10分給予“O型”懸浮紅細(xì)胞3個(gè)單位輸注。

14:15分給予20%人血白蛋白100ml輸注。4月20日14:46分給予20%人血白蛋白100ml輸注。4月21日02：07分給予“O型”懸浮紅細(xì)胞3個(gè)單位輸注。23:15分給予:“O”型單采血小板1治療單位量（B）輸注。4月22日18:00分給予:“O”型單采血小板1治療單位量（A）輸注。4月23日10:32分患者死亡。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

重型顱腦損傷的病例討論治療基本的治療原則是：維持呼吸、脫水降顱壓，減輕腦細(xì)胞水腫；調(diào)整血壓；避免造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療1、呼吸機(jī)輔助呼吸2、加強(qiáng)抗感染3、加強(qiáng)氣道管理，抑酸護(hù)4、保護(hù)重要臟器功能5、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒6、營(yíng)養(yǎng)支持第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四

重型顱腦損傷的病例討論討論—楊立文第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四討論

亮點(diǎn)：該患者入院時(shí)呼吸心跳停止通過全體醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理治療最終心跳恢復(fù)，經(jīng)過7天的精心護(hù)理，得到及家屬的一致好評(píng)。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四討論

缺陷：一、該患者的右足水泡在我科發(fā)生，究其原因：值班護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、責(zé)任心不強(qiáng)、與家屬解釋、溝通不到位。而家屬擔(dān)心微循環(huán)障礙會(huì)加重病情，從使用熱水袋熱敷又足。而值班護(hù)士沒有采取任何防范措施以至熱水袋熱敷燙傷右足。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四討論

缺陷：二、患者在做基礎(chǔ)護(hù)理的過程中，造成尿管牽拉，而引起尿液流出，而護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)留置導(dǎo)尿相關(guān)健康宣教不到位。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四討論

缺陷：三、護(hù)士交接班不清楚從而基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四討論

這類病人為病危病人我們應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征的變化、發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。認(rèn)真做好做好交接班工作。保證基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四改進(jìn)措施1、皮膚完整性受損（1）使用氣墊床避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）與病情危重長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效:痰液無(wú)法自主排出（1）及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（2）按需吸痰。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四改進(jìn)措施

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

(1):監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)結(jié)果.(2)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四該進(jìn)措施4、潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。（2）密切觀察及記錄病人的意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化。（3）觀察有無(wú)腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四該進(jìn)措施5、潛在并發(fā)癥：感染（1)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫。（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理。（3）加強(qiáng)尿道口護(hù)理，每日碘伏消毒會(huì)陰口兩次。(4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四該進(jìn)措施6.引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲、折疊成角。7.每日定時(shí)更換引流袋，記引流量，更換時(shí)夾管防止腦脊液逆流。8.引流管一般不超過5~7天，開顱術(shù)后不超過3~4天，拔管前試行夾管試驗(yàn)，抬高引流管，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)縫合以免引起顱內(nèi)感染。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期四小結(jié)

該患者通過7天的精心護(hù)理護(hù)理患者右足水泡已結(jié)痂，在患者發(fā)生水泡后我們按要求完善了相關(guān)記錄，并及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織全體護(hù)士進(jìn)行討論，分析，并對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行了警示教育、風(fēng)險(xiǎn)