降階梯思維在急診中的運(yùn)用技巧

關(guān)于降階梯思維在急診中的運(yùn)用技巧第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

常見急診設(shè)置2023/3/272觀察室?？撇》繐尵仁襂CU影像檢驗(yàn)掛號(hào)分診

120第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

急診醫(yī)師必須具備的能力--全面分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素2023/3/273第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

急診醫(yī)師必須具備的強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)認(rèn)識(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)大浪險(xiǎn)認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的“浪尖”位置認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的增加認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的體現(xiàn)2023/3/274第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

急診醫(yī)師必須具備的能力---敏銳的觀察力1、善于觀察病人的病情輕重2、善于觀察病人的病情真?zhèn)?、善于觀察病人及家屬的要求4、善于觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度5、善于觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度6、善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系2023/3/275第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/276急診醫(yī)師必須掌握技能心肺復(fù)蘇氣道管理呼吸支持四項(xiàng)技術(shù)腎臟替代高級(jí)外傷救治病情判斷溝通技巧其他救命治病安全循環(huán)支持第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四急診的任務(wù)院前的主要任務(wù)

在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、1、判斷明確病人的病情，搶救生命、2、緩解癥狀、3、穩(wěn)定病情及生命體征4、安全轉(zhuǎn)診，5、為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。7

是搶救生命，所以重點(diǎn)是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四急診科特點(diǎn)急診科診斷和處理的順序不同于其他?？?。急診病人病情特點(diǎn)是：（1）發(fā)病急，變化快：無論是急性病還是慢性病急性發(fā)作，均以急為特點(diǎn)。急診醫(yī)生應(yīng)迅速判斷，及時(shí)救治，充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”8第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四（2）隨機(jī)性和不可預(yù)測性強(qiáng)：急診醫(yī)師不能預(yù)見下一位病人是哪個(gè)系統(tǒng)或器官疾病以及其輕重程度；9第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四（3）病情復(fù)雜：急診醫(yī)學(xué)包含了各醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診傷病，病譜廣泛，這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣博的知識(shí)體系，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，才能判斷跨科的疑難急診，力求作到不誤診和少誤診；10第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四（4）病情輕重相差很大：從普通感冒發(fā)熱到多器官衰竭、心跳呼吸驟停；11第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四（5）病人和家屬不理解：步行而來，瞬間心跳驟停。有的從輕癥到加重12第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四要求急診醫(yī)生1、不能按照常規(guī)程序；2、不能按部就班地詳細(xì)詢問病史、3、不可能全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，4、應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時(shí)間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷。13第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四所以說臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生要想為病人正確診斷疾病，應(yīng)具備三個(gè)條件：

1、多學(xué)科的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)；2、先進(jìn)的診斷儀器；3；科學(xué)的思維方法。14第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四院內(nèi)急診的臨床工作還包括對(duì)有潛在致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病的識(shí)別與處理。及時(shí)正確的識(shí)別和救治可以給病人以生存的機(jī)會(huì)和最大限度器官功能的保護(hù)，所以說“時(shí)間就是生命”，“時(shí)間就是功能”。15第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四16涉及的領(lǐng)域面廣，多個(gè)學(xué)科第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2717

降階梯治療來源

降階梯治療是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染。如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。6第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四該策略包括兩個(gè)階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);2023/3/2718第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益。2023/3/2719第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2720降階梯治療---療效大量研究證實(shí)，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項(xiàng)研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2023/3/278第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2721降階梯治療---演進(jìn)2001年7月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22屆國際化療會(huì)議,首次提出對(duì)ICU醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略;2023/3/277第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2722隨后，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2723繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/272410急診降階梯思維定義“急診降階梯思維”是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)一般疾病嚴(yán)重疾病從到進(jìn)展較慢疾病迅速致命疾病第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2725“降階梯思維”完全不同于一般慢性病鑒別診斷的思維方式，慢性病鑒別診斷首先強(qiáng)調(diào)診斷的正確性，不強(qiáng)調(diào)治療的緊迫性。急診診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，不要按概率排序。第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2726傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性判斷，最后作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；先器質(zhì)性后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2727對(duì)于急診而言：1、由于同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，2、迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，可以器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四因此，為爭取時(shí)間，以便盡快給高?；颊咭杂行Ь戎危栽诎Y狀鑒別診斷中就必須依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相應(yīng)處理。第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2729

內(nèi)科的思維方法重在全面，外科的思維方法重在局部。這兩種思維方法都不適合急診醫(yī)生的工作。第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2730

一、確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。“降階梯”思維的意義：第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

二、“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四三、患者病情急、重、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn)。第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四1、搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則2、“特殊人群”高危假定原則3、及時(shí)“會(huì)診”原則4、外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則5、醫(yī)患溝通“充分”原則6、診療措施“到位”原則7、主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）8、“說、做、記”統(tǒng)一原則2023/3/2733“降階梯”思維八個(gè)基本原則第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2734

“降階梯”思維的具體要求11A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2023/3/2735降階梯思維與先救命后治病2023/3/27125-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段

2023/3/2736快速檢測快速干預(yù)觀念更新血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測定…氣管插管、深靜脈置管、、溶栓、急診介入、CRRT、低溫…所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四“降階梯”思維必須遵循的流程2023/3/2737判斷搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估和更改救治效果評(píng)估第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四例如：胸痛和胸部不適

是多種疾病的共同癥狀：1、危重的如ACS、主動(dòng)脈夾層；2、嚴(yán)重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；3、一般的如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及神經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫瘤、畸形及血管病變以及精神心理異常等患者均可有此癥狀。2023/3/2738第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

所以在ACS、肺炎、帶狀皰疹和精神心理疾病之間的鑒別診斷時(shí)，當(dāng)然首先應(yīng)想到ACS。2023/3/2739第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四昏迷：低血糖、肝性腦病、尿毒癥、嚴(yán)重感染以及其它代謝和中毒性腦病均可致昏迷，但低血糖持續(xù)存在所引起的神經(jīng)元損害是不可逆的，對(duì)生命的影響是按秒計(jì)算的，無疑，應(yīng)首先查血糖水平。2023/3/2740第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)的共同主訴；長時(shí)間睪丸扭轉(zhuǎn)的后果不言而喻，當(dāng)首先排除。2023/3/2741第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四下肢疼痛見于肌痙攣、深靜脈血栓形成亦見于動(dòng)脈栓塞，后者未得到及時(shí)救治，只能截肢，因此應(yīng)首先排查。2023/3/2742第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀的檢查手段對(duì)發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；下肢痛患者的足背動(dòng)脈捫診；昏迷患者的血糖檢查；胸痛、多汗患者的病史、心電圖和心肌標(biāo)記物檢查；2023/3/2743第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動(dòng)脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；2023/3/2744第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。這種診斷思路恰恰符合近年來抗生素應(yīng)用中提出的“降階梯模式”。2023/3/2745第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四例證：患者，女，40歲，聾啞人，已婚，婚后未育。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱3天于8月18日急診入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細(xì)菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨后轉(zhuǎn)院。2023/3/2746第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)檢查，體溫39℃，血壓85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109/L，Pt80×109/L；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢RBC\WBC許多；血肌酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，竇性心動(dòng)過速；腹部B超：腹腔液性暗區(qū)2023/3/2747第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，急性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋。但是嚴(yán)重貧血和腹腔積液用目前診斷無法解釋。2023/3/2748第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實(shí)。該例患者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。2023/3/2749第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四“降階梯”思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的。在接診病人時(shí)要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急。

例如，接診一個(gè)車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動(dòng)態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。2023/3/2750第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進(jìn)行辨病施治，以免失去搶救時(shí)機(jī)。2023/3/2751第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四“降階梯”思維并不是要求給病人進(jìn)行最昂貴、最復(fù)雜的檢查，而是通過常用的手段了解有無直接威脅生命的情況。2023/3/2752第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四三大常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、肝腎功能、血清酶、心電圖、B超、胸腹X線等。嚴(yán)重酸堿平衡電解質(zhì)平衡失常、致命性心律失常、急性心肌梗死等2023/3/2753知道病人有無嚴(yán)重低鉀、高鉀、酸中毒或堿中毒、低血糖或高血糖、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、氣胸、腸梗阻等第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)床旁查體就能作出初步診斷，如根據(jù)昏迷病人呼吸頻率、節(jié)律和氣味，心律/率，皮膚溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，頸部有無抵抗可以判斷病人有無感染、代謝或中毒因素。2023/3/2754第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四55通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四562、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常12~20次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四574、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞65mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；快速判斷BP：橈A：80mmHg

股A：70mmHg

頸A:60mmHg低BP時(shí)袖套式測血壓已沒有準(zhǔn)確性了

第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四585、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四596、瞳孔（A）：正常直徑3~4毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：

如果小于17ml/h稱為少尿提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四608、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四降階梯思維決不意味著動(dòng)輒CT、磁共振、血管造影等高費(fèi)用檢查，事實(shí)上，病史、體檢、心電圖、普通胸片就可以解決大部分診斷問題。2023/3/2761第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四如一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫，然而事實(shí)上病人患嚴(yán)重的心肌炎，最終不治身亡。2023/3/2762第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四一個(gè)頭暈、站立不穩(wěn)的男性病人，被診斷為“美尼爾征”，結(jié)果死于腦干梗塞。諸如此類的教訓(xùn)不勝枚舉。在急診臨床思維中，推崇“降階梯”思維絕對(duì)不應(yīng)當(dāng)是為了“擺脫責(zé)任”，而是為了真正地保證病人的安全和醫(yī)生治療的有效性。2023/3/2763第六十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

2023/3/2764治病”意味首先要明確病因

病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病急診醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟苑€(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征第六十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四降階梯式的思維方式，我認(rèn)為在實(shí)際工作中，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對(duì)癥狀和生命體征進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，這種評(píng)估應(yīng)貫徹在病人就診的整個(gè)過程2023/3/2765第六十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四

（2）、首先是判定病人的生命體征是否平穩(wěn)

病人的生命體征不平穩(wěn)2023/3/2766那就首先要