靜脈血栓栓塞專家共識

關于靜脈血栓栓塞專家共識第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四Slide002

概述一、相關定義二、內科住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的患病率與危險因素三、內科住院患者VTE預防性治療的效果評價預防性治療的指征與方法一、需要進行VTE預防性治療的內科患者二、VTE預防性治療的方法（一）機械性預防措施（二）藥物預防性治療三、一些特殊臨床情況下的VTE預防性治療四、幾點說明第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四Slide002概述第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四Slide002一、相關定義靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTE第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四Slide002

DVT約占VTE2/3，指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。PTE約占VTE的1/3,指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四二、內科住院患者VTE的患病率與危險因素1.內科住院患者VTE的患病率：國外調查資料表明：內科住院患者VTE的患病率約為12%，其中無癥狀近端DVT病死率較遠端高。三項大規(guī)模臨床研究資料分別顯示內科住院患者如不采取血栓預防措施，VTE的患病率可達14.9%、4.96%、10.5%。危重患者VTE患病率更高，ICU患者VTE患病率為28%-33%;急性心梗（AMI）患者為22%；慢性心衰為26%；急性腦卒中偏癱患者VTE患病率高達30%-50%.資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一占綜合醫(yī)院內科患者總死亡人數(shù)的10%，無預防措施的內科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四二、內科住院患者VTE的患病率與危險因素癌癥患者發(fā)生VTEd的風險較非癌癥患者至少增加6倍，癌癥患者的非手術治療也增加了VTE發(fā)生的風險，如：放療、化療、糖皮質激素等治療。、我國流行病學資料顯示VTE患病率:ICU為27.0%、腦卒中為21.7%、心血管疾病為4.0%。前瞻性的流行病學調查顯示：老年內科住院患者VTE為9.7%，其中PTE為1.9%，呼吸衰竭患者VTE患病率為16.4%，接受機械通氣者為23.5%，急性腦梗死15.6%，急性感染性疾病14.3%。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分別是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四二、內科住院患者VTE的患病率與危險因素國外研究結果顯示，39%-40%的內科VTE高?；颊呓邮芰薞TE的預防治療。我國內科VTE高危者接受VTE預防性治療的比率僅為13%，遠低于國外的報道。2.內科住院患者發(fā)生VTE的危險因素：一是導致急性入院的短期因素，如呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其他導致活動受限≥3天的情況等；二是基礎及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心衰、惡性腫瘤、偏癱、高齡（≥75歲）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；、三是能增加VTE患病危險的治療措施，如機械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質激素類藥物治療等。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四三、內科住院患者VTE預防性治療的效果評價1.機械性預防措施：分級加壓彈力襪（GCS）間歇充氣加壓泵（IPC)足底靜脈泵（VFP)療效尚缺乏大規(guī)模隨機對照研究。一項臨床研究結果證實，缺血性腦卒中患者GCS聯(lián)合IPC預防VTE優(yōu)于單用GCS,應用10d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預防組為4.7%，而單用組為15.9%。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四2.低劑量普通肝素（LDUH):LDUH皮下注射可預防VTE.三項臨床隨機對照研究結果證實，與安慰劑比較，使用LDHU明顯降低了無癥狀DVT的患病率，住院病死率的差異無統(tǒng)計學意義。在ICU患者中，與安慰劑比較，使用LDHU者VTE發(fā)生的相對危險降低55%。LDHU的有效劑量為5000U，3次/d。3次/d療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。一項8000例患者的薈萃分析中，3次/d組的主要出血事件明顯增加。而LDUH2次/d組的VTE事件雖有增加，但未達到統(tǒng)計學意義。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四3.低分子肝素(LMWH):LMWH皮下注射預防內科住院患者VTEA的療效明顯。多中心隨機對照臨床研究結果顯示LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50%。有效劑量：依諾肝素40mg,皮下注射，1次/d達肝素5000U，1次/dLMWH的治療時間為6—14d，而療效可長達3個月。LMWH與LDUH比較：4項臨床隨機對照試驗結果顯示DVT患病率和出血事件無顯著差異；在1762例急性缺血性腦卒中LMWH較LDUH預防dvt尤其是近端DVT的發(fā)生更有效，且不增加出血并發(fā)癥。由于LMWH得療效不亞于LDUH并且其生物利用度更好，蛋白結合率更低，不良反應更少，加之不需要監(jiān)測APTT、全血激活凝血時間（ACT)等凝血指標，臨床應用簡便易行，因而有更廣泛的應用前景，但費用較高。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四4、維生素K拮抗劑（VKA）：以VKA預防內科住院患者VTE效果的研究較少。5、磺達肝癸鈉：臨床研究證實磺達肝癸鈉2.5mg，1次/d，同樣可有效預防內科住院患者VTE的發(fā)生。治療6-14d后磺達肝癸鈉組VTE總體患病率為5.2%，安慰機組10.5%。亞組分析結果顯示，在充血性心衰（NYHAⅢ、Ⅳ級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉組預防VTE的療效由于安慰機組。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四預防性治療的指征與方法第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四一、需要進行VTE預防性治療的內科患者建議對下列內科住院患者進行VTE的預防性治療：40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床≥3d,同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ級）、急性感染性疾?。ㄖ囟雀腥净蚋腥局卸景Y）、急性冠脈綜合癥、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg/m2及高齡（≥75歲）。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四二、VTE預防性治療的方法建議所有符合上述條件的內科住院患者根據(jù)情況選擇機械性預防治療和（或）一種藥物預防性治療。（一）機械性預防措施1.下列內科住院患者需應用機械方法預防VTE:⑴無機械預防性治療禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預防聯(lián)合應用；⑵對抗凝藥物治療有禁忌證的VTE高?；颊撸虎浅鲅阅X卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者。2.患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在對側實施預防。3.機械方法預防VTE的禁忌證：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心衰、肺水腫、下肢DVT(GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變如皮炎、壞疽、近期手術或嚴重畸形等。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四（二)藥物預防性治療對存在危險因素的內科住院患者，如無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下一種藥物進行預防。單獨應用阿司匹林無助于預防VTE。1.LDUH：有效治療劑量是5000u，皮下注射1次/12h,6-14天。肝素應用禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術后出血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細菌性心內膜炎及對肝素過敏者。LDHU應用中需特別重視的幾個問題：（1）密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100u肝素）；（2）用藥期間對≥75歲老年人、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監(jiān)測APTT以調整劑量；（3）監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的血小板減少癥（HIT0，如血小板減少50%以上，并排除其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四2.LMWH：預防VTE的有效劑量：依諾肝素40mg,1次/d;達肝素5000u，1次/d。建議治療時間6-14d.LMWH的禁忌證：對LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應用中需要注意的問題：（1）定期監(jiān)測血小板計數(shù)，每2-3天1次；（2）不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據(jù)此調整劑量。3.VKA：4.磺達肝癸鈉：據(jù)國外資料，內科VTE高?；颊呖善は伦⑸溥M行預防。有效劑量2.5mg，1次/d,建議治療6-14天。禁忌證：對磺達肝癸鈉過敏，其余禁忌證同普通肝素。目前尚缺乏國內相關的應用資料第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四三、一些特殊臨床情況下的VTE預防性治療1.AMI：⑴AMI患者不需要常規(guī)用藥預防VTE，因AMI雖有較高的VTE風險，但AMI常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療;⑵經(jīng)評估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間該為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施。2.急性腦卒中：⑴缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并建議聯(lián)合機械性預防措施預防VTE；⑵出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施預防VTE。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四3.ICU患者：⑴ICU中高危VTE患者如無禁忌證，應該使用LDUH或LMWH進行預防，并建議聯(lián)合應用機械方法預防VTE；⑵對同時有高出血風險的患者，先采取GCS和（或）IPC預防血栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應用；⑶對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四4.惡性腫瘤：⑴對于因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預防性治療，如無禁忌證，建議應用LDUH或LMWH，并建議與機械性預防措施聯(lián)合應用進行預防；⑵對于性化療或糖皮質激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)是用血栓預防性治療；進展期乳癌接受化療者，可考慮應用低劑量華法林鈉（使INR維持于1.3-1.9）；對于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要預防性治療尚無循證依據(jù)；⑶置有中心靜脈導管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預防血栓形成。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四5.腎功能不全：⑴基于安全考慮，對嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預防性抗凝治療的藥物；⑵腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，對肌酐清除率<30ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量；⑶對于腎功能不全的患者應用LMWH時，如有條件，建議每1-2天監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調整劑量。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四四、幾點說明1.由于VTE的發(fā)生系十分復雜的病理生理過程，預防性治療前必須進行個體化評估，權衡抗凝與出血的利弊，治療前應認真參閱藥物及器械相關說明書。2.抗凝藥物應用后，如發(fā)生嚴重出血，應立即停藥，及時采取相應處理措施。3.按上述建議進行VTE預防性治療后，仍有可能發(fā)生VTE，一旦發(fā)生，應采取相應治療措施。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四小結1.內科住院患者VTE的患病率高，合并兩項以上危險因素的患者發(fā)生VTE的風險更高；2.對所有住院患者進行VTE風險評估后酌情給予預防性治療；3.預防措施包括：⑴機械性預防措施:GCS,IPC,VFP⑵藥物預防性治療:LDUH：5000u，皮下注射,1次/12h,6-14dLMWH；依諾肝素40mg,1次/d,達肝素5000u，1次/d,6-14d第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四附一：肝素誘導的血小板減少癥（HIT）

HIT是肝素的一種嚴重不良反應，應用肝素期間無其他原因的血小板突然減少（下降50%以上）以及無法解釋的血栓形成是HIT的特點。典型癥狀出現(xiàn)在應用普通肝素（UFH)后4-14d,或使用LMWH后8-14d。LMWH導致HIT的機會相對較少，發(fā)生率較UFH低2-3倍。內科患者中HIT患病率為1%，外科患者為3%。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動脈中的任何部位，月1/3HIT患者可發(fā)生導致截肢或死亡的嚴重并發(fā)癥。

第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四1.建議應用肝素類藥物后第4-14天內，應用UFH患者應每隔1-2天、應用LMWH者每隔2-3天測定血小板計數(shù)。2.當高度懷疑或確定HIT診斷時應停用所有UFH和LMWH。3.由于高凝狀態(tài)或HIT相關的血栓形成危險性較高，可考慮給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達那肝素。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四4.需長期抗凝治療時可以應用VKA，但只有在血小板數(shù)恢復至＞100×109/L或恢復到HIT之前的水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉3-5mg,苯丙羥基香豆素3-6mg）并同時給予阿加曲班、水蛭素或達那肝素至少5d。5.對于HIT患者中需要抗凝的特殊人群（如孕婦、兒童、冠狀動脈或其他血管介入術后的患者及血液透析患者等），建議個體化選擇抗凝藥物的種類和劑量。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四附二：內科患者靜脈血栓栓塞癥的治療原則一、VTE的藥物治療1.PTE的溶栓治療：⑴溶栓治療適用于急性大面積PTE(出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒有溶栓絕對禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。⑵常用三種溶栓方案：①尿激酶20000u/kg持續(xù)靜脈滴注2h;②組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA)50mg,持續(xù)靜脈滴注2h;③鏈激酶150萬u持續(xù)靜脈滴注2h。⑶如果心臟超聲證實有右室功能障礙，且沒有溶栓禁忌證，也可考慮溶栓治療。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期四2.DVT的溶栓治療：⑴急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風險較低，可考慮經(jīng)導管溶栓治療；⑵對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風險較小，且不具備經(jīng)導管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈行溶栓治療。3.VTE的抗凝治療：⑴抗凝治療是VTE最基本的治療方法。當疑診VTE時，如無禁忌即應開始抗凝治療。⑵對于溶栓治療的患者，溶栓結束后每4-6小時測定APTT，當APTT降至正常值2倍以下時，開始抗凝治療。⑶UFH80u/kg靜脈注射，續(xù)以18u/kg·h靜脈滴注，每4-6小時測定1次APTT,使之達到并維持于正常值的1.5-2.5倍。⑷LMWH應根據(jù)體重給藥，每日1-2次皮下注射。如依諾肝素1mg/kg,2次/d;達肝素100u/kg，2次/d或200u/kg,1次/d；那屈肝