骨健康的臨床評價

關(guān)于骨健康的臨床評價Version10.01第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四Version10.022C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四Version10.033C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4臨床骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)：脆性骨折的發(fā)生

*低創(chuàng)性骨折或站立高度跌倒時發(fā)生的骨折

BMD測量的結(jié)果第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5臨床病史癥狀骨質(zhì)疏松癥癥狀:無骨折癥狀:各異疼痛,變形(髖部、脊椎、前臂等)經(jīng)常無癥狀(椎體骨折)危險因素骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨折的危險因素第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四6低骨量的臨床危險因素身高下降低體重高齡初潮晚絕經(jīng)絕經(jīng)時間RiggsBL.NEJM.1986;314:1676.RibotC.ClinEndocrinol.1992;36:225.吸煙鈣量攝入不足飲酒藥物炎性疾病脆性骨折史第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四7臨床危險因素預(yù)測BMD效果不佳對9個研究結(jié)果復(fù)習(xí)顯示:危險因素僅解釋了15-43%椎體BMD差異根據(jù)臨床危險因素不能預(yù)測BMD年齡與體重是導(dǎo)致BMD差異的主要原因結(jié)論:臨床危險因素評估不能替代BMD檢測Ribotetal.AmJMed.1995;98(suppl2A),52S-55S. 第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四8臨床危險因素不能預(yù)測骨質(zhì)疏松癥IMPACT試驗在21個國家對約7000位未被診斷過骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行了BMD檢查和臨床危險因素調(diào)查~50%的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)危險因素~50%有危險因素的病人沒有骨質(zhì)疏松癥結(jié)論:危險因素不能準(zhǔn)確預(yù)測BMDDelmas,P.D.,et.al.,JBoneMinerRes;2005:20;557-563.第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四9骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素

（與低骨量的危險因素不完全相同）低BMD增齡脆性骨折史骨質(zhì)疏松癥家族史或I級親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆MarshallDetal.BMJ.1996;312:1254.HuiSLetal.JClinInvest.1988;81:1804.NOF.Clinician’sGuide.2008.Lang,etal.Bone2008;42:798-805第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1010體格檢查身高降低

駝背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重疊行走不便

肌力弱平衡能力受損視力下降體位性低血壓增加骨折風(fēng)險的體征骨折體征第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1111C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四12BMD檢查的指征分類USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD♀65♀伴危險因素*>50♂伴危險因素>50♂70>65監(jiān)測*絕經(jīng)后50-64歲女性在不測量BMD的情況下，根據(jù)FRAX計算的10年骨折風(fēng)險與65歲的婦女相同為9.3%第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四13骨密度測量可獲得報銷的條件(CMS)雌激素缺乏婦女有患骨質(zhì)疏松癥的臨床風(fēng)險X射線檢查脊椎異常者長期接受糖皮質(zhì)激素治療者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者骨質(zhì)疏松癥治療需監(jiān)測者與您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療報銷機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)您地區(qū)可以獲得報銷的ICD-9編碼!SeeISCDReimbursementWebsite,FederalRegister1998;63:34320.第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1414C兒童BMD檢查的指征原發(fā)性骨病或潛在的繼發(fā)性骨病例如：慢性炎性疾病、內(nèi)分泌紊亂、兒童期惡性腫瘤史或器官移植病史（不包括腎）重型地中海貧血慢性制動例如：腦癱兒童應(yīng)測量椎體、TBLHBMC和BMDRausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四15C兒童、青少年、絕經(jīng)前婦女和年齡小于50歲的健康男性，不能單獨以骨密度測量作為診斷骨質(zhì)疏松癥的依據(jù)。Leib,E.,et.al.JClinDensitom;7(1):1-5,2005.Rausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.詳見第5講第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四16中軸骨DXA檢測的相對禁忌證*妊娠最近有造影檢查(72小時內(nèi))僅影響脊椎測量最近有核醫(yī)學(xué)檢查過多的骨科固定器體重超過檢查設(shè)備的承重極限解決辦法:測量前臂第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1717C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)及椎體骨折評價第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四18低骨量的繼發(fā)原因內(nèi)分泌疾病藥物胃腸道疾病炎性狀態(tài)飲食習(xí)慣異常維生素D缺乏骨髓疾病和腫瘤遺傳病第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四19與低骨量相關(guān)的內(nèi)分泌疾病高尿鈣癥（有或無腎結(jié)石）性腺功能低下（包括高泌乳素血癥）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥庫欣氏綜合征（Cushing綜合征）第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四20與低骨量相關(guān)的一些藥物*

長期使用糖皮質(zhì)激素甲狀腺素抑制藥物苯妥英鈉苯巴比妥GnRH激動劑芳香酶抑制劑長效安宮黃體酮長期使用肝素過量維生素A(視黃醇)第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四21與低骨量相關(guān)的胃腸道和炎性疾病*胃切除炎性腸道疾病腹腔病變小腸短路手術(shù)原發(fā)膽汁性肝硬化胰腺功能不全類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四22與低骨量相關(guān)的飲食習(xí)慣異常厭食癥女性運動員三聯(lián)癥*飲食異常月經(jīng)不規(guī)則低骨量*CobbKL.Medicine&ScienceInSports&Exercise.2003;35:711.第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四23維生素D不足或缺乏日照不足和飲食維生素D不足隨年齡增加皮膚合成的維生素D減少胃腸疾病肝臟病變腎臟病變藥物（苯妥英和苯巴比妥）Holick,MF,NEJM;2007357:266-281第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四24與低骨量相關(guān)的骨髓疾病和腫瘤多發(fā)性骨髓瘤溶血性貧血，血紅蛋白病骨髓和淋巴增生病變骨轉(zhuǎn)移（全身或局部）高雪氏?。℅aucher’sdisease）肥大細(xì)胞增多癥第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四25與低骨量相關(guān)的遺傳病Ehlers-Danlos綜合征馬凡氏綜合征高胱氨酸尿癥成骨不全第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四26骨質(zhì)疏松癥患者有多少存在繼發(fā)原因?

在664位T值<–2.5的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女中，53%（355）的患者的病史顯示有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥47%（309）的患者的病史中無骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因其中173人進(jìn)行了詳細(xì)的實驗室檢查32％（55/173)發(fā)現(xiàn)未曾發(fā)現(xiàn)的原因44%(76/173)低維生素D(<20ng/ml*)結(jié)論:未被診斷的繼發(fā)原因普遍存在TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四27存在骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因的情況

異常24小時尿鈣 39/173血鈣 3/173血清PTH 27/173血清25-OHD<12.5ng/ml 9/173血清25-OHD<20ng/ml 34/173*血清TSH 4/25

結(jié)論:通過這個方法能查出98%骨質(zhì)疏松癥患者的繼發(fā)原因TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四28實驗室評價舉例39歲哮喘婦女，正考慮長期使用糖皮質(zhì)激素?zé)o危險因素史、無類固醇應(yīng)用史攝入充足的鈣劑與維生素DXA椎體Z值=-1.7、髖部Z值=-2.1化驗方面,血常規(guī)及TSH正常24小時尿鈣=30mg(低)血清25羥基維生素D=18ng/mL(低)腸道抗體

陽性小腸活檢腸道炎性疾病第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四29骨質(zhì)疏松癥患者的實驗室檢查血生化肌酐鈣磷堿性磷酸酶肝酶24小時尿鈣/肌酐/鈉全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）25OHD(總)第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四30某些患者需要的其他實驗室檢查男性的睪酮水平(全）PTH甲狀腺功能檢查（TSH）腹腔疾病抗體（抗麥膠蛋白，心肌內(nèi)膜抗體，IgA抗轉(zhuǎn)谷氨酰氨酶）24小時尿考的松或地塞米松抑制實驗SPEP/UPEP(SPIEP/UPIEP)除外骨髓瘤。如果異常，需要查免疫蛋白電泳骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基組胺尿pH血清CO2-

第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四31何時考慮進(jìn)行全套化驗檢查男性骨質(zhì)疏松癥不能解釋的骨折對藥物治療無反應(yīng)者任何低骨量與臨床現(xiàn)象不符者（高BMI或年輕人）第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四32骨活檢臨床工作中很少進(jìn)行特殊情況下需要考慮腎性骨萎縮不能解釋的年輕人骨質(zhì)疏松癥任何極低骨量者脆性骨折但骨密度（BMD)正常骨質(zhì)疏松癥治療無反應(yīng)者典型方法：非脫鈣雙重四環(huán)素標(biāo)記髂骨活檢第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四3333C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四34骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物骨重建的產(chǎn)物無創(chuàng)、易重復(fù)是評估骨折的獨立危險因素不能診斷骨質(zhì)疏松癥有助于動態(tài)評價和監(jiān)測治療反應(yīng),促進(jìn)服藥依從性問題：變異大，無法獲得LSC、沒有良好的參考數(shù)據(jù)庫。尚不清楚哪個指標(biāo)最好。DelmasPDetal.JCEM;2007,92(4):1296-1304

第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四35骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物N-末端肽(NTx)C-末端肽(CTx)脫氧吡啶諾林(游離-、總-)骨形成標(biāo)志物骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）骨鈣素（OC)I型膠原N端前肽(PINP)第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四36骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可以獨立于BMD來

預(yù)測髖部骨折風(fēng)險GarneroP,etal.JBoneMinerRes.1996;11:1531.7598位75歲以上健康婦女的前瞻性隊列研究（EPIDOS）第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四37骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物預(yù)測絕經(jīng)早期婦女骨丟失

低NTx 高NTx四分位數(shù)脊椎BMD變化率（%）ChesnutC,etal.AmJMed.1997;102:29.絕經(jīng)期婦女補充鈣劑一年后的隨訪第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四3838C學(xué)習(xí)要點根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四39傳統(tǒng)放射影像骨量減少

主觀技術(shù)依賴BMD丟失~30%方可發(fā)現(xiàn)骨折第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四40傳統(tǒng)放射影像的臨床價值骨折的診斷和隨訪發(fā)現(xiàn)需要骨密度測量的患者有助于鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤骨軟化癥第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四41不是所有骨折都是骨質(zhì)疏松癥需要做骨掃描或MRI:*雙凹性骨折*骨折發(fā)生在遠(yuǎn)端*考慮行椎體成形術(shù)時需要做MRI或骨活檢:*懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤時需要做MRI:*懷疑椎體側(cè)或后移位時什么時候應(yīng)做其他影像學(xué)檢查？第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4242椎體骨折常被漏診僅三分之一的椎體骨折在X線片上被診斷，僅10%的患者住院治療

(Cooperetal.JBMR6:221,1992：6；221)通常不會給一個沒有臨床癥狀患骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四43研究第二年影像學(xué)椎體骨折~8%臨床骨折與影像學(xué)骨折Monthsofexposure%新發(fā)椎體骨折的婦女Siris,et.al.,OsteoporosInt,2007:18;761-77001224360510從MORE研究的對照組(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，僅服用維生素D和鈣劑）研究2年內(nèi)臨床椎體骨折,~42第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4444在X平片上椎體骨折常不被診斷GehlbachSHetal,OsteoporosInt2000;11:577-582934名60歲及以上因各種原因住院的婦女,復(fù)習(xí)其胸片，檢查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在

N=132(14%)胸片報告有描述

52%胸片總結(jié)中總結(jié)23%

診斷骨質(zhì)疏松癥17%接受骨質(zhì)疏松癥治療

7%骨折人數(shù)第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4545發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要椎體骨折（臨床或影像）是藥物治療的強烈指征NOFClinician’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis,2008第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4646椎體骨折存在越多，再發(fā)骨折風(fēng)險越大DatafromBlackDM,etal.JBoneMinerRes.1999;14:821-828.0123試驗開始時椎體畸形的數(shù)量01234567891011脊柱畸形非椎體骨折手腕骨折相對風(fēng)險度髖部骨折第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四47CAdaptedfromDelmasetal.,Bone2003*p<0.05comparedtosevere%超過1個新椎體骨折的婦女初次骨折的程度分級38.1正常輕度骨折中度骨折嚴(yán)重骨折4.310.523.6010203040***椎體骨折的程度越重，再發(fā)骨折風(fēng)險越大MORETrial–安慰劑組第三年時第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四48C椎體骨折史可以預(yù)測未來骨折風(fēng)險，與BMD無關(guān)風(fēng)險增加25倍:低骨量伴一次椎體骨折風(fēng)險增加75倍：低骨量伴多發(fā)椎體骨折Ross,PD,etal.AnnIntMed,114;919-923,1991椎體骨折+BMD=提高骨折風(fēng)險評價能力第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4949結(jié)論:椎體骨折發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要，因為：可以預(yù)測未來骨折與致病率和病死率增加相關(guān)(降低生活質(zhì)量)在常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)中，經(jīng)常被漏診可以通過治療預(yù)防骨折發(fā)生傳統(tǒng)的方法，需要X線攝片來診斷但X-線攝片，不是經(jīng)常性檢查項目解決辦法:VFA可以在檢測骨密度同時，診斷是否有骨折存在第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5050什么是VFA?椎體骨折評價（VertebralFractureAssessment)–用DXA診斷椎體骨折一種視覺技術(shù)–與DXA檢測BMD不同第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四51ISCD推薦術(shù)語=VFA

廠家的術(shù)語各不相同2007ISCD立場:

椎體骨折評價(VFA)是一個說明通過腰椎骨密度檢測影像，檢查是否有椎體骨折存在的最恰當(dāng)用語AMACPT?code77082(美國)可以獨立檢測需要獨立于DXA的單獨的報告OfficialPosition第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5252VFA:在DXA上的脊椎影像上檢查

是否存在椎體骨折

GE:DVA(LVA)Hologic:IVAorRVA第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5353根據(jù)形態(tài)診斷椎體骨折即使更高清晰度，更低“噪音”的X線片上，診斷都比較困難

VFA的分辨率低、“噪音”高，因此診斷更難

GEHologic放射影像第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5454VFA影像和相應(yīng)的X片:正常Vokesetal,OI2002第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5555椎體骨折的診斷定性:視覺判斷半定量:視覺判斷并骨折分級定量:形態(tài)測量

第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5656骨折評價:定性

讀片人判斷椎體是正常還是骨折

Normal Fracture需要經(jīng)過訓(xùn)練的讀片人第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5757T12Fx讀片人判斷T12有骨折與圖表相比骨折3級(左)2級(右)骨折評價:半定量T12Fx第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5858定量法(QM):

在椎體影像上放置6點，測量椎體高度中(Hm)前(Ha)后(Hp)測量椎體高度:前、中、后第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5959定量形態(tài)測量(QM)的優(yōu)點和缺點優(yōu)點定量(仍然是主觀的)

可以由非放射科的受過培訓(xùn)的醫(yī)生擔(dān)當(dāng)缺點可能過度診斷，將形態(tài)異常非骨折的椎體診斷為骨折也可能因終板畸形而漏診需要視覺判斷確定骨折第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四6060ISCD官方立場OfficialPosition由于不可靠，不建議使用單純影像診斷椎體骨折第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四61脊椎X線和VFA的比較SpineX-rayVFA輻射劑量1800-2000μSv30-50μSv檢查情況需兩次拍片僅為一個檢查的一部分費用高低分辨率高低可視情況T7以上T7以下，LS以上傾斜情況主要在腰椎視差小61第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四62VFA檢測發(fā)現(xiàn)和報告骨折的方法用于確診椎體骨折的方法，應(yīng)該與放射學(xué)診斷的方法一樣根據(jù)視覺評價和骨折分級診斷骨折。單獨形態(tài)測量診斷骨折不可靠Genant視覺半定量法是目前臨床應(yīng)用最多的方法，也是VFA使用的診斷方法如果需要，也可以通過形態(tài)測量確認(rèn)椎體畸形的嚴(yán)重程度OfficialPositionSchousboe,et.al.,JClinDensitom11:92-108,2008第六十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四6363VFA和放射平片診斷椎體骨折的

敏感性和特異性敏感性:對椎體骨折2和3級(中和重度)骨折:準(zhǔn)確性9