第八章消化系統(tǒng)疾病患兒護理

目錄兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點口炎胃食管反流嬰幼兒腹瀉1234第一頁，共64頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)識記復(fù)述兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點說出鵝口瘡及皰疹性口炎的病原體說出定義：嬰幼兒腹瀉、急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉、生理性腹瀉第二頁，共64頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解比較鵝口瘡及皰疹性口炎臨床特點的異同點解釋胃食管反流的病因和發(fā)病機制、臨床特點及治療要點說明嬰幼兒腹瀉的病因和發(fā)病機制概括輕型腹瀉與重型腹瀉的臨床特點及鑒別要點第三頁，共64頁。運用對不同病原體引起的口炎患兒進行正確護理對胃食管反流患兒進行正確護理（包括體位護理、飲食護理和用藥護理等）應(yīng)用護理程序?qū)Ω篂a患兒實施整體護理學(xué)習(xí)目標(biāo)第四頁，共64頁。核心名詞StomatitisThrushGastroesophagealrefluxInfantilediarrheaPhysiologicaldiarrhea

口炎鵝口瘡胃食管反流小兒腹瀉生理性腹瀉第五頁，共64頁。口腔唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受損而感染。唾液中淀粉酶含量低，故3個月以下兒童不宜喂淀粉類食物。5～6個月可出現(xiàn)生理性流涎。

一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點第六頁，共64頁。食管、胃易發(fā)生胃食管反流、溢奶與嘔吐。胃容量：新生兒30～60ml，1～3個月90～150ml，1歲時250～300ml，5歲時700～850ml。胃排空時間：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。

一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點第七頁，共64頁。腸較長且固定差，易致腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)。腸壁薄，致毒素吸收引起腹瀉。肝解毒功能差，易發(fā)生肝腫大和變性。一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點第八頁，共64頁。胰腺淀粉酶低，3個月以前不宜喂淀粉類食物。腸道細菌胃內(nèi)無菌腸道菌群：母乳喂養(yǎng)者以雙岐桿菌為主，人工喂養(yǎng)者以大腸桿菌為主。一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點第九頁，共64頁。健康兒童糞便母乳喂養(yǎng)兒糞便：金黃色、糊狀、不臭、呈酸性反應(yīng)，每日2～4次。人工喂養(yǎng)兒糞便：淡黃色、較干、有臭味、呈中性或堿性反應(yīng)，每日1～2次，易便秘?；旌衔桂B(yǎng)兒糞便：與人工喂養(yǎng)兒相似，但質(zhì)地軟、顏色黃。添加轉(zhuǎn)乳食物后接近成人。一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點第十頁，共64頁。二、口炎（stomatitis）口腔黏膜的炎癥第十一頁，共64頁。鵝口瘡（thrush，oralcandidiasis）

病原體：白色念珠菌。臨床特點特征：口腔黏膜表面出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊狀物。部位：頰黏膜、舌、齒齦、上顎及咽部。性質(zhì)：不易拭去，若強行擦拭，局部潮紅、可有溢血。一般無全身癥狀，不影響食欲。治療要點保持口腔清潔。局部用藥：制霉菌素液、制霉菌素甘油。二、口炎第十二頁，共64頁。皰疹性口炎（herpeticstomatitis）

病原體：單純皰疹病毒。臨床特點特征：發(fā)熱皰疹潰瘍。部位：口腔黏膜任何部位，多見于齒齦、舌、頰黏膜及唇內(nèi)。癥狀：局部疼痛、流涎、拒食。治療要點保持口腔清潔。局部用藥：錫類散、冰硼散。對癥處理。二、口炎第十三頁，共64頁。潰瘍性口炎（ulcerativestomatitis）

病原體：鏈球菌、金葡菌等細菌。臨床特點特征：充血水腫、糜爛或潰瘍。部位：舌、唇內(nèi)、頰黏膜等處。癥狀：局部疼痛、流涎、拒食、高熱。治療要點控制感染。保持口腔清潔及局部處理，5%金霉素魚肝油補充水分和營養(yǎng)。二、口炎第十四頁，共64頁。常見護理診斷/問題口腔黏膜改變與口腔感染有關(guān)疼痛與口腔黏膜炎癥有關(guān)體溫過高與口腔感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與拒食有關(guān)知識缺乏缺乏本病的預(yù)防及護理知識口炎護理二、口炎第十五頁，共64頁。護理措施口腔護理：2%碳酸氫鈉溶液或3%過氧化氫溶液清潔口腔后涂藥。進食后漱口，多飲水，保持口腔黏膜濕潤和清潔。正確涂藥：堵涂閉。涂藥后不可馬上漱口、飲水、進食。二、口炎第十六頁，共64頁。護理措施飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，宜微溫或涼、不宜熱，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。為了減少進食時疼痛，可在進食前用2%利多卡因涂局部。對不能進食者，可靜脈補充或給予腸道外營養(yǎng)。二、口炎第十七頁，共64頁。護理措施發(fā)熱護理健康教育教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；避免用力或粗暴擦傷口腔黏膜；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣（均衡飲食）；食具專用，應(yīng)煮沸消毒或高壓滅菌消毒。二、口炎第十八頁，共64頁。指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）兩種。

三、胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）

第十九頁，共64頁。病因和發(fā)病機制抗反流屏障功能低下LES壓力降低LES周圍組織薄弱或缺陷

食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破壞胃、十二指腸功能失常三、胃食管反流第二十頁，共64頁。臨床表現(xiàn)嘔吐新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)；年長兒以反酸、暖氣等癥狀多見反流性食管炎

燒灼感咽下疼痛嘔血和便血三、胃食管反流第二十一頁，共64頁。臨床表現(xiàn)Barrette食管食管外癥狀

呼吸系統(tǒng)癥狀：①呼吸道感染；②哮喘；③窒息和呼吸暫停營養(yǎng)不良其他：①如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、齲齒等；②sandifer綜合征；③嬰兒哭吵綜合征三、胃食管反流第二十二頁，共64頁。輔助檢查食管鋇劑造影食管pH值動態(tài)監(jiān)測其他檢查：如食管膽汁反流動態(tài)監(jiān)測、食管動力功能檢查、食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活體組織檢查等三、胃食管反流第二十三頁，共64頁。治療要點體位治療飲食治療藥物治療手術(shù)治療三、胃食管反流第二十四頁，共64頁。治療要點藥物治療促胃腸動力藥：

多潘立酮（嗎叮啉）西沙必利（普瑞博思）抑酸和抗酸藥：

西咪替丁、奧美拉唑（洛賽克）氫氧化鋁凝膠黏膜保護劑：硫糖鋁、硅酸鋁鹽三、胃食管反流第二十五頁，共64頁。治療要點手術(shù)治療手術(shù)指征：經(jīng)內(nèi)科治療6～8周無效，有嚴重并發(fā)癥；嚴重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；有嚴重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

三、胃食管反流第二十六頁，共64頁。常見護理診斷/問題有窒息的危險與溢奶和嘔吐有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與反復(fù)嘔吐致能量和各種營養(yǎng)素攝入不足有關(guān)。疼痛與胃內(nèi)容物反流致反流性食管炎有關(guān)。知識缺乏患兒家長缺乏本病護理的相關(guān)知識。

三、胃食管反流第二十七頁，共64頁。護理措施保持適宜體位新生兒和小嬰兒以前傾俯臥位為最佳，但為防止嬰兒猝死綜合征的發(fā)生，睡眠時宜采取仰臥位及左側(cè)臥位；年長兒在清醒狀態(tài)下以直立位和坐位為最佳，睡眠時宜采取左側(cè)臥位，將床頭抬高20～30cm。

三、胃食管反流第二十八頁，共64頁。護理要點合理喂養(yǎng)

少量多餐，母乳喂養(yǎng)兒增加哺乳次數(shù)，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉或進食谷類食品。

年長兒以高蛋白低脂肪飲食為主，睡前2小時不予進食。

避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。三、胃食管反流第二十九頁，共64頁。護理要點用藥護理

嗎叮啉應(yīng)飯前半小時或睡前口服。服用西沙必利時，不能同時飲用橘子汁，同時注意觀察心率和心律的變化。西咪替丁應(yīng)在進餐時或睡前服用效果好。

三、胃食管反流第三十頁，共64頁。護理要點手術(shù)護理

術(shù)前配合做好各項檢查和支持療法。術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式做好術(shù)后護理，應(yīng)保持胃腸減壓，做好引流管護理，注意觀察有無腹部切口裂開、穿孔、大出血等并發(fā)癥。三、胃食管反流第三十一頁，共64頁。護理要點

健康教育

對新生兒和小嬰兒，告知家長體位及飲食護理的方法、重要性和長期性。

指導(dǎo)家長觀察患兒有無發(fā)紺，判斷患兒反應(yīng)狀況和喂養(yǎng)是否耐受，新生兒每日檢測體重。

帶藥出院時，詳細說明用藥方法和注意事項，尤其是用藥劑量和不良反應(yīng)。三、胃食管反流第三十二頁，共64頁。

是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。四、嬰幼兒腹瀉（infantilediarrhea）

第三十三頁，共64頁。四、嬰幼兒腹瀉

病因1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負擔(dān)重3.機體防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(2)胃酸偏低、排空快(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)5.腸道菌群失調(diào)

-易感因素第三十四頁，共64頁。-感染因素腸道內(nèi)感染主要病原是：病毒、細菌、真菌、寄生蟲。

病毒感染輪狀病毒（rotavirus）、?？刹《?、柯薩奇病毒、NorwalkV等。病毒腹瀉常發(fā)生在秋冬季節(jié)。四、嬰幼兒腹瀉

病因第三十五頁，共64頁。-感染因素腸道內(nèi)感染細菌感染－夏季多見致腹瀉大腸桿菌（5組：

a.致病性大腸桿菌（EPEC）

b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）

c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）

d.出血性大腸桿菌（EGEC）

e.黏附－集聚性大腸桿菌（EAEC）空腸彎曲菌耶爾森氏菌其他：變形桿菌、金黃色葡萄球菌等四、嬰幼兒腹瀉第三十六頁，共64頁。腸道內(nèi)感染真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等四、嬰幼兒腹瀉-感染因素第三十七頁，共64頁。喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素過冷過熱-非感染因素四、嬰幼兒腹瀉

病因第三十八頁，共64頁。

發(fā)病機制包括4種類型：滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常－腸道運動功能異常四、嬰幼兒腹瀉第三十九頁，共64頁。（1）病毒損害小腸絨毛細胞細胞變性、壞死、脫落回吸收水、電解質(zhì)能力下降吸收障礙性腹瀉。（2）雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透壓增加水和電解質(zhì)的喪失滲透性腹瀉。

臨床上以水樣便為特征。病毒性腸炎四、嬰幼兒腹瀉

發(fā)病機制第四十頁，共64頁。1.腸毒性腸炎：主要通過其產(chǎn)生的腸毒素使水及電解質(zhì)向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腸道分泌增加，呈分泌性腹瀉，導(dǎo)致水樣便，如產(chǎn)毒性大腸桿菌。2.侵襲性腸炎：侵入腸黏膜組織，產(chǎn)生廣泛的炎性反應(yīng)，引起滲出和潰瘍，呈滲出性腹瀉，導(dǎo)致血便或黏液樣便，如侵襲性大腸桿菌。細菌性腸炎四、嬰幼兒腹瀉

發(fā)病機制第四十一頁，共64頁。消化過程障礙食物積滯小腸－局部酸度下降非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高

臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細菌上移并繁殖分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、中毒癥狀四、嬰幼兒腹瀉

發(fā)病機制第四十二頁，共64頁。1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。2．遷延性腹瀉病程在2周至2個月之間的腹瀉。3．慢性腹瀉病程＞2個月的腹瀉。臨床分期

臨床表現(xiàn)四、嬰幼兒腹瀉第四十三頁，共64頁。腹瀉共同的臨床表現(xiàn)輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起。胃腸道癥狀：腹瀉，大便＜10次／日，量少，呈黃色或黃綠色，酸味，大便鏡檢大量脂肪球。無明顯脫水及全身中毒癥狀。四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十四頁，共64頁。腹瀉共同的臨床表現(xiàn)重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致。全身中毒癥狀明顯。胃腸道癥狀重：腹瀉，大便＞10次/日數(shù)十次，量多，大便蛋花湯樣、水樣，可有少許黏液或血便，嘔吐、腹脹、腹痛。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：脫水、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣、低鎂、低磷等。四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十五頁，共64頁。幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發(fā)?。?個月～2歲多見；起病急，伴發(fā)熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；

病初即出現(xiàn)嘔吐，先吐后瀉；大便為水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數(shù)多、量多、水多（三多）；多為自限性疾病，病程3～8天。四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十六頁，共64頁。幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸桿菌腸炎

5～8月發(fā)病ETEC（產(chǎn)毒性）癥狀輕重不一。大便呈蛋花湯樣、水樣。大便鏡檢：無白細胞。EIEC（侵襲性）起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈黏液膿血，有腥臭味。大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞。四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十七頁，共64頁。大腸桿菌腸炎

5～8月發(fā)病EPEC（致病性）起病較緩。大便黃綠色或蛋花湯樣伴黏液。鏡檢：有少量白細胞。EGEC（出血性）潛伏期3～7天。黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水樣便，有特殊臭味，伴腹痛。大便鏡檢：大量紅細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十八頁，共64頁。抗生素誘發(fā)的腸炎金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)。中毒癥狀重、發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂。大便暗綠色，量多，帶黏液，少數(shù)為血便。鏡檢大量膿細胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第四十九頁，共64頁?？股卣T發(fā)的腸炎真菌性腸炎多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素兒童。常伴發(fā)其他部位真菌感染。大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣。鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見類型腸炎的臨床特點四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第五十頁，共64頁。多見于＜6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育；添加換如期食物后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。近年研究發(fā)現(xiàn)可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。生理性腹瀉四、嬰幼兒腹瀉

臨床表現(xiàn)第五十一頁，共64頁。

輔助檢查大便常規(guī)：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細胞、紅細胞等。病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)、大便鏡檢、病毒分離等檢查。血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測定。四、嬰幼兒腹瀉第五十二頁，共64頁。治療原則調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（一）飲食調(diào)整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預(yù)防并發(fā)癥四、嬰幼兒腹瀉第五十三頁，共64頁。

治療原則控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細菌所致的腸炎，應(yīng)使用抗生素

微生態(tài)療法黏膜保護劑對癥治療腹脹－補鉀、肛管排氣等

止吐－VitB6、氯丙嗪止瀉－前3天避免用止瀉藥

四、嬰幼兒腹瀉第五十四頁，共64頁。腹瀉

與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂等有關(guān)。體液不足

與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)。體溫過高

與腸道感染有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險

與大便刺激臀部皮膚有關(guān)。潛在并發(fā)癥

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。知識缺乏

家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關(guān)的護理知識。四、嬰幼兒腹瀉

常見護理診斷/問題第五十五頁，共64頁。調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食。停喂不消化和脂肪類食物，母乳喂養(yǎng)者可限制哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、酸奶、脫脂奶等。嘔吐嚴重者，可暫時禁食4～6小時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等。四、嬰幼兒腹瀉

護理措施第五十六頁，共64頁。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡控制感染：選用針對病原菌的抗生素以控制感染，嚴格執(zhí)行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒分室居住，護理患兒前后認真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆分類消毒，以防交叉感染。發(fā)熱護理

四、嬰幼兒腹瀉

護理措施第五十七頁，共64頁。維持皮膚完整性（尿布皮炎的護理）選用吸水性強的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；尿布濕了及時更換，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔、干燥；局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)；也可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每