工傷申請書范文

工傷申請書范文本文是關于工傷申請書范文的文章，僅供參考，如果覺得很不錯，歡迎點評和分享。工傷是因工作而受的傷，相關單位應該承擔醫(yī)藥費。yuwenm小編整理了工傷申請書范文，歡迎欣賞與借鑒。工傷申請書范文【篇一】申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生，民族X,住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX,是XX公司職工。聯(lián)系電話XXXXX。被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX職務：請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。事實與理由：申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月簽訂勞動合同健立勞動關系），在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，在地點發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個月,花費醫(yī)藥費XX元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。此致XX縣（市）勞動和社會保障局附：相關證據(jù)材料申請人（簽字）:XXXXXX年XX月XX日工傷申請書范文【篇二】申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）受傷害職工：張xx申請人與受傷害職工關系：勞動關系申請人地址：常州市xx路xx號郵政編碼：21xx聯(lián)系電話：xxxx聯(lián)系人：王xx填表日期：2004年2月5日工傷申請書范文【篇三】申請人：劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：請求事項：請求依法認定申請人在201x年11月3日受傷為工傷。事實與理由：申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉xx于201x年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側口度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手口度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工