第四章醫(yī)院診療管理

醫(yī)療管理的概念指對醫(yī)院醫(yī)療活動全過程所進行的組織、計劃、協(xié)調和控制，使之經常處于應有的狀態(tài)，并對變化了的客觀環(huán)境有較強的適應性，達到最佳醫(yī)療效率和醫(yī)療效果的目的，是完成醫(yī)療任務的重要手段，是影響醫(yī)院活動的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)療活動分為院內和院外兩個部分。第一頁，共55頁。醫(yī)療管理的職能制訂醫(yī)療管理計劃合理組織醫(yī)療技術力量制訂各項醫(yī)療規(guī)章制度做好醫(yī)療活動中的協(xié)調檢查評定醫(yī)療效果第二頁，共55頁。第四章醫(yī)院診療管理第一節(jié)門診管理第三頁，共55頁。門診管理的目的有序提供門診服務提高門診服務的效果提高門診服務的效率第四頁，共55頁。課程實踐任務1、醫(yī)院的門診流程是什么？2、一個醫(yī)生一上午能看幾個病人？3、醫(yī)院門診流程存在的問題是什么？4、請針對門診流程存在的問題，提出改善門診流程的措施？第五頁，共55頁。門診服務的基本特征地域性前沿性患者集中并且流量大不確定性限制醫(yī)療能力資源消耗少流程管理壓力大第六頁，共55頁。來診預檢分診掛號候診輔助診斷就診治療咨詢取藥離院門診流程圖收費或記帳第七頁，共55頁。門診流程分析核心環(huán)節(jié)：就診環(huán)節(jié)等待環(huán)節(jié)：排4次隊（掛號、候診、付費、取藥）付3次費（掛號費、藥費、輔助檢查費）逆流環(huán)節(jié)：最常見原因為藥物處方問題再就診環(huán)節(jié)：預約二次就診、預約實驗室檢查、取實驗室檢查結果、其它原因造成的二次就診第八頁，共55頁。門診流程分析就診高峰分析：

突發(fā)高峰季節(jié)性高峰每周的高峰期在星期一每天的高峰期在上午上午的高峰期在9時至11時三長一短門診診療模式：掛號時間長，候診時間長，取藥時間長，就診時間短第九頁，共55頁。流程管理價值鏈：由作業(yè)流程中產生價值的各個點連接形成。

增值環(huán)節(jié)：就診、檢查、治療非增值環(huán)節(jié)：掛號、候診、交費、取藥流程管理切入點：

消除重復和停頓盡量減少不產生價值的環(huán)節(jié)第十頁，共55頁。門診流程再造方法清除（eliminate）清除對醫(yī)院服務增值無效的環(huán)節(jié)和步驟。簡化（simply）在盡可能清除了非必要性任務之后，對于剩下的工作進行簡化。整合（integrate）經過簡化的任務應該進行整合，使其流暢、連貫，以滿足患者需求。自動化（automate）也可稱為數(shù)字化，由于人力資源的短缺和為了使運營更有效率。第十一頁，共55頁。來診預檢分診掛號候診輔助診斷就診治療咨詢取藥離院第一步確定目前的流程收費或記帳等待?。“?，跑得真累！再等待?。“?，沒完沒了！最后再一次等待排隊開始嘍！不會錯吧？傻等吧！誰讓俺生病結束了？第十二頁，共55頁。建立基于信息技術的“醫(yī)院一卡通”掛號：病人自助掛號，手按觸摸屏即可自己掛號，減少排隊等候。收費：—病人掛號預付費用；—直接刷卡，無須付費；—變3次收費為1次收費，以減少收費環(huán)節(jié)和排隊等候。第二步減少環(huán)節(jié)第十三頁，共55頁。第二步減少環(huán)節(jié)取藥

—在收費窗口拿到繳費憑單的同時，設在藥房內的聯(lián)網打印機上，打印出患者姓名和所取藥品的內容；

—取藥員得到打印的內容，取好藥交給發(fā)藥員，等患者來到取藥柜臺前，發(fā)藥員核實取藥憑單無誤后，藥就可以取走。第十四頁，共55頁。第二步減少環(huán)節(jié)候診讓病人已知候診的大致時間，比如類似在銀行先取等待收條，安裝就診號碼顯示屏等，使患者已知要等待多少人才能獲得服務；（根據排隊心理學，等候時間不可知比可知等候較長時間更難以忍受）第十五頁，共55頁。第三步優(yōu)化空間布局輔助檢查科室布局相對集中、集中取結果，或以最短距離相連，形成了一個功能完備的醫(yī)療單元，從而減少病人往返時間。創(chuàng)造良好的流通空間，促進人工及時分流，減少門診的擁擠感。擴展等候空間，建立各個診區(qū)開放式公共候診室，既減輕了病人的壓抑心理，又非常便于管理。還可以采用多種措施，給病人和家庭以更周到的人文關懷，如安放電視，科普資料等。為病人創(chuàng)造一個方便的活動、休息空間。第十六頁，共55頁。第四步人員的組織

轉變工作思想觀念和思維方式—工作對患者負責而不是對上司負責—發(fā)揮團隊服務的作用—以“超越病人期望”作為流程優(yōu)化的導向所謂“超越病人期望”是指醫(yī)院提供的服務超過了病人的期望?！黾硬∪说男腋８行腋?效用/期望值第十七頁，共55頁。第四步人員的組織提高預檢分診人員的專業(yè)化水平（服務人員專業(yè)化），減少病人的無效往返。服務任務分派，根據病人就醫(yī)的流量，采用靈活的換班制度。第十八頁，共55頁。第五步完善預約和定價制度病人就診預約—預約的目的是為了改變患者的到達方式和到達時間，通過控制患者在門診過程中的隨機性和盲目性。使患者的到達更具可預見性和可組織性，使醫(yī)院資源的配置和使用更趨合理?！涌祛A約確定的速度和減少“違約”影響，建立預約的信息系統(tǒng)。第十九頁，共55頁。第五步完善預約和定價制度建立輔助檢查預約系統(tǒng)

—根據顧客的要求，為其安排滿意的檢查時間。

—預約完成時，顧客的基本信息會傳輸?shù)较鄳尼t(yī)技科室，并自動完成檢查順序的隊列編排。根據需求，調整收費定價

—鼓勵病人挑選空閑的醫(yī)生服務。

—鼓勵病人在服務不擁擠的時段就醫(yī)。第二十頁，共55頁。第六步完善醫(yī)院的導診服務醒目、易辯、合理、規(guī)范圖（平面圖）、文（指示牌）、聲（導醫(yī)護士）、像（觸摸式電子顯示屏）第二十一頁，共55頁。門診醫(yī)生管理模式業(yè)務科室領導形式門診部領導形式雙重領導形式第二十二頁，共55頁。第三節(jié)住院管理住院診療是以三級醫(yī)生結構為核心，應用醫(yī)學科學理論知識、運用現(xiàn)代化診療手段，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能對患者個體和人群實施診療。住院診療管理是指對入院接受診療的病人提供良好的醫(yī)療服務，實行的以病房管理為中心的全過程管理活動。住院診療管理就是通常所說的病房管理。第二十三頁，共55頁。二、住院診療管理的意義（一）住院診療管理是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的保障病房是醫(yī)院實施診療工作的主要場所，不僅為住院病人提供診療服務，而且為門急診工作提供堅實的后盾。病人要早期診斷、早期治療、危重病人要監(jiān)護、搶救，手術病人要觀察，這些活動需要通過住院診療管理來協(xié)調臨床、醫(yī)技科室的工作，使之緊密配合，發(fā)揮醫(yī)院整體醫(yī)療功能，使病人得到及時、有效、合理的診療服務。第二十四頁，共55頁。（二）住院診療管理是發(fā)揮醫(yī)院功能的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質量的基本保證

門診與住院診療是醫(yī)院醫(yī)療工作的兩大組成部分，住院診療主要是對患病個人進行連續(xù)、系統(tǒng)診療，管理難度大，復雜性高，技術性強，并且涉及到醫(yī)院的各個科室及各部門。住院診療質量不僅是醫(yī)療質量集中體現(xiàn)，也是醫(yī)院整體工作的基礎。因而住院診療管理是發(fā)揮中心環(huán)節(jié)帶動全面工作，為醫(yī)院的公有制醫(yī)療服務提供保障。第二十五頁，共55頁。（三）住院診療管理水平是醫(yī)院服務能級的一項重要標志

病人診治效果的轉歸，醫(yī)院技術水平和醫(yī)療質量的高低，醫(yī)院的信譽和社會信任度主要源于住院診療管理，有效的住院診療管理可提高服務工作效率和醫(yī)療技術水平，合理消耗醫(yī)療資源，因此住院診療管理水平是醫(yī)院服務能級的一項重要標志。第二十六頁，共55頁。三、住院診療的任務1、為住院病人提供優(yōu)質的診療服務：2、為住院病人提供良好的診療條件和環(huán)境：3、為醫(yī)務人員和醫(yī)學生提供臨床實踐場所：4、為開展臨床科研提供重要基地：第二十七頁，共55頁。四、住院診療管理的特點（一）以病房管理為中心涉及多學科多部門的協(xié)作住院診療是在醫(yī)院內特定的環(huán)境條件下，為達到最佳醫(yī)療服務效果所實現(xiàn)的組織管理行為。住院診療的主要場所在病房，以病房管理為中心，同時病人的管理組織，病房環(huán)境氣氛、嚴格預防院內感染及設備、維修、后勤供應等都與病房活動息息相關，是以病房管理為中心的系統(tǒng)工程。第二十八頁，共55頁。（二）以三級醫(yī)生結構為核心，醫(yī)療業(yè)務活動為重點的管理體系

住院診療中醫(yī)生相對固定，收三級醫(yī)生結構組成。三級醫(yī)生相互間通過不同的職能各司其職，并以檢診、查房、會診、病歷討論、醫(yī)療文書書寫等業(yè)務活動相互聯(lián)絡、協(xié)同，組成緊密工作網絡，各網絡間信息交流，及時收集反饋信息，完成診療工作。通過三級醫(yī)生結構，調控目標，動作管理功能。第二十九頁，共55頁。（三）醫(yī)療功能的連續(xù)性、協(xié)同性、系統(tǒng)性、綜合性

住院診療服務是綜合性的，包括醫(yī)學服務和生活服務的綜合。就診療來說，包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、心理、營養(yǎng)等方面的服務；就生活服務來說，包括飲食、清潔衛(wèi)生等。住院診療服務的綜合性帶來住院診療工作的協(xié)同性，綜合服務有賴于各種專業(yè)人員的共同協(xié)作支持配合。第三十頁，共55頁。（四）信息量大，內容豐富，反饋調節(jié)作用明顯

住院診療中有各種醫(yī)療方案、措施、數(shù)據，信息量大，內容豐富，因此要求管理者必須隨時收集反饋信息，及時調控并指導糾正行為偏離。第三十一頁，共55頁。五、住院診療的業(yè)務管理住院診療的業(yè)務工作包括檢診、查房、會診、病例討論、計劃診療、病歷書寫、晨會、值班制度、隨訪及其他內容，住院診療的管理就是通過組織、協(xié)調、指導、控制，把各項內容及其程序有機連接起來，使住院診療工作形成一個有效的整體，達到質量最優(yōu)化。第三十二頁，共55頁。（一）檢診檢診是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，檢診的內容包括采集病史、體格檢查、常規(guī)檢查和特殊檢查。第三十三頁，共55頁。（二）查房查房是病房最基本、最重要的醫(yī)療活動，是提高醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護人員的重要手段，必須嚴格執(zhí)行。查房的方式包括晨間查房、午后查房、夜間查房、急危重病人的查房和教學查房。第三十四頁，共55頁。（三）會診與病例討論會診是發(fā)揮醫(yī)院各學科優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)院整體功能，發(fā)揮醫(yī)務人員集體智慧重點解決疑難、危重病人和特殊醫(yī)療對象的診斷和治療的一種重要方法和有效形式。病例討論既是住院診療管理的一種重要形式，又是住院診療管理的一項重要制度。第三十五頁，共55頁。（四）治療臨床治療的范圍較廣，主要包括藥物治療、手術治療、物理治療、放射治療等多種，通常由醫(yī)師和護士分工協(xié)同進行。無論何種治療方法都必須按醫(yī)師的指令即醫(yī)囑執(zhí)行，病房診療工作通常是以醫(yī)囑形式來實現(xiàn)的。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。醫(yī)囑直接關系診療質量，甚至關系到病人生命安危，因此必須認真招執(zhí)行醫(yī)囑制度。第三十六頁，共55頁。（五）病歷書寫病歷是是記載病人的疾病發(fā)生、發(fā)展及其轉歸的醫(yī)療記錄，是臨床醫(yī)師根據對病人進行的問診檢查后所收集到的病情資料加以歸納、整理后書面寫成的記錄。第三十七頁，共55頁。（六）晨會與值班制度1、晨會：是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務組織形式，屬病房工作例會。2、值班制度：是在夜間、節(jié)假日及集體學習、勞動和會議等時間，設值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務和急診手術。第三十八頁，共55頁。急診管理第三十九頁，共55頁。急救醫(yī)療服務體系（EMSS）院前急救（首援）：出現(xiàn)急危重癥患者的現(xiàn)場及轉運途中對患者進行的緊急狀態(tài)下的初步醫(yī)療搶救。即通常所說的急救。院內急救：在醫(yī)院急診科內對處于急危重癥的患者進行的醫(yī)療搶救。即通常所說的急診。危重癥救治：ICU(intensecureunit)第四十頁，共55頁。急救醫(yī)療服務系統(tǒng)的目的通過專門手段提高對突發(fā)、急危重癥患者的搶救成功率，降低患者傷殘率和死亡率。最大限度的挽救生命，最大限度的減少死亡，追求人群最大健康收益。第四十一頁，共55頁。院前急救服務流程呼叫（患者、親屬、旁觀者）首援（旁觀者）救護車到達現(xiàn)場救治（專業(yè)急救人員）轉運（途中救治）醫(yī)院急診科（院內救治）第四十二頁，共55頁。呼叫醫(yī)療服務專線電話：120急救調度系統(tǒng)：調度員：記錄患者姓名、電話、地址和病情通過內部系統(tǒng)派出急救車和醫(yī)師內部通訊系統(tǒng)：1、內部通訊設備2、隨車通訊設備（聯(lián)系調度中心、醫(yī)院急診科）派出急救車、急救醫(yī)師第四十三頁，共55頁。首援醫(yī)療救援工作的第一階段急救醫(yī)療服務的社會化培訓：行業(yè)性、普通社會公眾第四十四頁，共55頁。第四十五頁，共55頁。第四十六頁，共55頁。救護車到達反應時間急救醫(yī)療運輸系統(tǒng)：急救車輛按照不同病種攜帶不同藥品設備組合第四十七頁，共55頁。現(xiàn)場救治項目:建立靜脈通道,心肺復蘇,氣管插管,創(chuàng)傷肢體固定醫(yī)務人員：目前我國急救醫(yī)學還不是一門獨立專業(yè)課程，醫(yī)務人員沒有獨立的職稱系列第四十八頁，共55頁。轉運轉運距離應盡可能短急救服務模式實現(xiàn)院內院前急救緊密結合第四十九頁，共55頁。

轉送途中監(jiān)護及搶救目前已改變了“救護車的任務只是把病人轉運到醫(yī)院”的概念，強調運送過程中應邊監(jiān)護、邊搶救、邊與急救中心或接受醫(yī)院聯(lián)系，報告病人情況及接受指導。設備完善的加強監(jiān)護機動車及小型救護飛機或直升機的使用，有力地提高了搶救成功率。

第五十頁，共55頁。醫(yī)院急診科檢傷分類：根據患者傷情進行分類紅色：需立即救治，危及生命黃色：需及時救治，嚴重但不危及生命綠色：需救治，不很嚴重，可暫緩救治黑色：姑息處理，無救治希望