常見癥狀護(hù)理常規(guī)(干貨分享)

(一)概念:當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用或本身功能紊亂致使人體體37。5℃~38℃，中等熱38。1℃~39℃,超高熱41℃以.點(diǎn)1。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)生聯(lián)系4．評(píng)估發(fā)熱的伴隨癥狀結(jié)果8。合理飲食，補(bǔ)充適量水分和9．遵醫(yī)囑給予抗感染治療溫并注意病情變化11．保持口腔清潔，高熱者給與淡易消化飲食安靜度：高熱病人臥床休息12。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單、衣服干燥清潔，預(yù)防褥瘡為傳染病者應(yīng)早期隔離并及時(shí)上報(bào)14.對(duì)診斷不明的發(fā)熱病人，應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本,協(xié)助醫(yī)生早期診斷、積極治療15。對(duì)高熱昏迷或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，注意安全護(hù)理16。降溫處理30min后測(cè)量體溫點(diǎn)2．告知患者穿透器、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖3。告知患者及家屬限制探視的重注意事1.冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷項(xiàng)2．發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h及臨床癥狀的觀察素3。體溫調(diào)節(jié)中樞受損PC:體溫過高2．出汗過多險(xiǎn)(一)概念：咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作?？忍凳侵负粑赖姆磸?fù)感染、異物、過熱過冷的空氣、刺激性氣體、香煙或過敏.(二)護(hù)理2.保證充足的水份攝入，使痰液易于咳出；給病人拍背、協(xié)助排痰或根據(jù)情況給予體位引流3.遵醫(yī)囑給予氣道濕化及消炎，使痰液易于排出4．遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳1.指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰，保持病2。鼓勵(lì)病人多飲水,降低痰的粘稠度治療原則：度病程觀察要點(diǎn)顏色和量1。食欲低下與身體虛弱，呼吸困難，疲勞感增規(guī)(一)概念：惡心是上腹部的一種特殊不適感覺，是欲將胃內(nèi)容嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食道逆流而出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng).作度1。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)治療原則:糾正水、電解4。嘔吐時(shí)，觀察脈搏、呼吸和血質(zhì)、酸堿平衡壓變化及全身反應(yīng)、伴隨癥狀，有飲食原則：遵異常報(bào)告醫(yī)生醫(yī)囑5.評(píng)估病人心理狀態(tài)，有無緊張及安靜度：I度情緒不穩(wěn)定情況體位：6．備好搶救器材和藥品，積極參與神志不清或重病程觀察要點(diǎn)況征態(tài)狀及酸堿平搶救癥者,取測(cè)臥位衡7．協(xié)助病人取適宜體位,清醒且為或仰臥位頭偏一般嘔吐者，可協(xié)助坐起,并輕拍背向一側(cè)或重癥者，則取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止8。遵醫(yī)囑留取嘔吐物標(biāo)本并送檢9．遵醫(yī)囑給予解痙或止吐藥物治療，并注意用藥后反應(yīng)10。做好嘔吐后病人護(hù)理,協(xié)助清11。加強(qiáng)心理護(hù)理12。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡人緩慢呼吸，減輕或控制癥狀14.飲食遵醫(yī)囑執(zhí)行指導(dǎo)要點(diǎn)1。告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施2。告知患者避免體位性低血壓、頭清淡、易消注意事項(xiàng)1。嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位2。嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱體征、意識(shí)形態(tài)、電電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)5．劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多PC:惡心、嘔吐3．使用藥物2。嘔吐引起攝入量減少與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與嘔吐物誤入氣管有關(guān)(一)概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液隨咳嗽由口咯出。多見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌.顏色搏、呼吸及血壓變化及出入量2。評(píng)估咯血量及顏色.若為小量暗紅色血塊,一般認(rèn)為出血基本控制；若咯大量鮮血，則考慮仍有活動(dòng)性出血3.評(píng)估有無咯血先兆癥狀，如咽癢、胸悶、氣急、煩躁、神色緊張等4.評(píng)估咯血窒息癥狀，如噴射性咯血過程中,咯血突然停止，冷汗則考慮窒息所致5.評(píng)估生命體征及出入量，并詳細(xì)記錄,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生也可取患側(cè)臥位。必要時(shí)取頭低腳高側(cè)臥位，輕拍背部將血塊排效咯出血塊，以防窒息。及時(shí)備好吸引器、氣管切開包等搶救用品及搶救藥物激。治療原則：指導(dǎo)要點(diǎn)9。遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察止10.咯血較多時(shí)，可在患側(cè)胸部放置冰袋，使局部血管收縮,減輕出血，并遵醫(yī)囑配血備用者，根據(jù)其原發(fā)病，給予有關(guān)指導(dǎo)1。告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施2．告知患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng),保持大便通暢，大咯血時(shí)禁食謹(jǐn)屏氣或劇烈咳嗽咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素3。及時(shí)清除口腔及氣道血液，避免窒息4。做好口腔護(hù)理5．咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血PC：恐懼有有體液不足的危與大咯血有關(guān)險(xiǎn)(一)概念:是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血.臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，常伴有血容量減少導(dǎo)致急性周圍循環(huán).(二)護(hù)理?5。及時(shí)建立靜脈通道，備好搶救1.教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施2。指導(dǎo)患者合理飲食,避免誘發(fā)嘔血或便血3。告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸1．輸液開始宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度病程觀察要點(diǎn)注意事項(xiàng)放入放入依據(jù)安靜度：絕對(duì)肛周皮膚清潔保護(hù)3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑便4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備護(hù)理問題相關(guān)因素與失血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)(一)概念:腹脹是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀,即腹部脹大或脹滿不適。引起腹脹的原因主要見于胃腸道脹氣、各種原因所致的腹水、腹腔腫瘤等。..注意事項(xiàng)2.遵醫(yī)囑對(duì)原發(fā)病積極治療,針對(duì)法2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查.(一)概念：指患者自覺心中悸動(dòng)，甚至不能自主的一類癥狀.發(fā)生時(shí)，患者自覺心跳快而強(qiáng)，并伴有心前區(qū)不.病程病程觀察要點(diǎn)予高維生素易3。觀察病情變化,有異常報(bào)告醫(yī)生配合處理4.注意休息，重癥者絕對(duì)臥床，病情輕者鼓勵(lì)床上或床下活動(dòng)；量多餐；高血病、心功能不全者適當(dāng)控制鈉鹽攝入心心功能不全者取半臥位或端坐位休息6．給予心理關(guān)懷，指導(dǎo)病人保1。指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法和注2．指導(dǎo)患者識(shí)別并避免產(chǎn)生心悸1。幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感2房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈PC：焦慮(一)概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機(jī)也參.(二)護(hù)理?病程觀察要點(diǎn)發(fā)作情況1.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2。評(píng)估呼吸困難發(fā)作情況：如病人主訴，發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間4。觀察呼吸困難時(shí)有無咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴音及下肢浮腫等癥狀5．評(píng)估呼吸困難的程度或分類6。觀察呼吸困難時(shí)呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，有無三凹征等9．注意休息,呼吸困難時(shí)取適宜體位11．呼吸困難發(fā)作時(shí)要保持氣道12。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血液,輔助檢查救18。做心理安慰,促使保持良好19。做好宣教,指導(dǎo)病人休息、飲19。做好宣教,指導(dǎo)病人休息、飲1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免2．指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼3．指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法2。安慰患者,增強(qiáng)患者安全感3。不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度4。心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸指導(dǎo)要點(diǎn)注意事項(xiàng)PC:呼吸困難力；.病程觀察要點(diǎn)指導(dǎo)要點(diǎn)注意事項(xiàng)3.安慰關(guān)心病人，使其消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥4.保持病室安靜，充分休息，避免突然改變體位5．遵醫(yī)囑用藥6．注意保暖，頭部禁用冰袋或冷敷，以免影響腦部血供7。保持周圍環(huán)境無障礙物，注意地面防滑，防止跌倒2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時(shí)的注意事項(xiàng)2．患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等者，給予心理安慰和支持治療原則:1。治療原發(fā)壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂等護(hù)理問題相關(guān)因素PC：有受傷的危與眩暈有關(guān)險(xiǎn)險(xiǎn)(一)概念:疼痛研究國際協(xié)會(huì)曾對(duì)疼痛定義為:與現(xiàn)存的或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體..(二)護(hù)理?病程觀察要點(diǎn)和程度1．執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2.評(píng)估疼痛情況：部位、開始時(shí)時(shí)間,性質(zhì)和程度3.評(píng)估疼痛有無伴隨癥狀,如：頭暈、惡心，不安、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等聲音等刺激7。遵醫(yī)囑運(yùn)用冷熱敷理安慰、引導(dǎo),保持11.給予藥物指導(dǎo)告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括亭醫(yī)院、分散注意力等放松技治療原發(fā)病飲食原則：無特殊限制，曾因某類食物應(yīng)避免攝食該度巧巧遵醫(yī)囑給于止痛藥緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)注意藥物療效和副作用護(hù)理問題護(hù)理問題相關(guān)因素PC:有受傷的危險(xiǎn)與眩暈有關(guān)臨床常見癥狀之一。常見于腎炎、肺心病、肝硬化、營養(yǎng)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。..(二)護(hù)理1．執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)食、體位及活動(dòng)的關(guān)系3。評(píng)估患者的心理狀態(tài),伴隨癥4。觀察病人的營養(yǎng)狀況、皮膚血供，張力變化及是否有移動(dòng)性濁音等5.水腫嚴(yán)重時(shí)每日測(cè)體重一次，必要時(shí)記錄24h液體出入量7.囑病人穿寬松、柔軟的衣服和鞋病程觀察要點(diǎn)盈程度征、腹水征治療原則：治療原發(fā)病飲食原則：的攝入8。水腫肢體每日用溫水擦洗,8。水腫肢體每日用溫水擦洗,增加皮膚抵抗力9。避免機(jī)械因素?fù)p傷皮膚10．盡量避免在水中的皮膚上行穿刺11．遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用者水腫發(fā)生的原因及治理措施起餐前、排尿后測(cè)量體重3．操作時(shí)，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚4。嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長(zhǎng)按壓PC：有感染的危險(xiǎn)(一)概念：抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂,臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、呼吸暫停、.(二)護(hù)理生命體征指導(dǎo)要點(diǎn)1.執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)抽搐發(fā)作時(shí)禁3.觀察抽搐發(fā)作時(shí)甚至、瞳孔、呼吸等變化4。評(píng)估抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時(shí)間等,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合醫(yī)生搶救5。發(fā)作時(shí)迅速解開衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，防止舌6.必要時(shí)使用約束道具，防止受傷側(cè)，如有嘔吐物及時(shí)清理防止窒8。備好急救物品，積極參與搶救9。減少對(duì)患者不良刺激2。抽搐后讓病人安靜休息3.保持環(huán)境安靜，光線偏暗，減刺激4。備好搶救用物5.如伴昏迷，執(zhí)行昏迷護(hù)理常規(guī)6．如伴發(fā)熱，執(zhí)行發(fā)熱護(hù)理常規(guī)1．告知患者及家屬抽搐的相關(guān)2。告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安全措施33.告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)4.告知患者單獨(dú)外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片告知患者及家屬切勿自行停藥注意事項(xiàng)1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入2．提高患者服藥依從性(一)概念：昏迷是指各種原因引起的腦功能高度抑制的一種狀態(tài)，是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙。(二)護(hù)理病程觀察要點(diǎn)護(hù)理措施1．執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)4。觀察病情變化，有無并發(fā)癥發(fā)生臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)靜度抽搐發(fā)作時(shí)禁食88。遵醫(yī)囑給予充足的水分和營養(yǎng)⑴注意安全護(hù)理，對(duì)躁動(dòng)不安著采取保護(hù)措施,防止意外發(fā)生；對(duì)有假牙者應(yīng)取出，防止誤入氣管;對(duì)四肢末梢循環(huán)不良需要保暖者,注意避免燙傷⑷加強(qiáng)眼睛護(hù)理，保持清潔、濕潤(rùn)⑸加強(qiáng)大小便的護(hù)理,預(yù)防肛周及泌尿系感染肺部感染⑺對(duì)長(zhǎng)期臥床的昏迷病人給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直觀察與護(hù)理備注能正常飲食者要尋找原因(食欲、一次體重并記錄助術(shù)前征膜果應(yīng)體溫單上，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師，并告醫(yī)生協(xié)助處理4．吸煙者,說明吸煙的危害。指導(dǎo)5。了解病人目前對(duì)健康的認(rèn)識(shí)，介紹病區(qū)環(huán)境，同室病友，護(hù)理工作程序等6。了解女性患者是否在月經(jīng)期1。入院新病人測(cè)生命體征、身高、體重并記錄2．新病人、發(fā)熱病人、危重病人、術(shù)后病人每日測(cè)量4次體溫，正常后改為兩次4．血壓每周測(cè)一次或遵醫(yī)囑握檢查結(jié)果,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生有異常及的效果及副作用詢問病人術(shù)前需求向病人說明：有可能因?yàn)榉N種原因定時(shí)麻醉的名稱、一般特點(diǎn)和注意事項(xiàng)向病人及家屬說明采血的必要性，血液是醫(yī)院血庫直接沖中心血站取回，為病人做好輸血準(zhǔn)備，但不一項(xiàng)遵醫(yī)囑，對(duì)預(yù)定使用的抗生素是否詢問過敏史備皮范圍(通各疾病護(hù)理)1．淋浴，注意避免感冒2。洗發(fā),潔腸術(shù)前3低渣飲食備遵醫(yī)囑給予灌腸、瀉藥或抗生素1．呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式,點(diǎn)床上使用便器排便3。體位訓(xùn)練：教會(huì)患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化；根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后訓(xùn)練2.對(duì)教育效果需進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)，能否正確進(jìn)行功能訓(xùn)練；護(hù)士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評(píng)估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或項(xiàng)二、術(shù)中護(hù)理時(shí)程時(shí)程項(xiàng)目觀察與護(hù)理備注手評(píng)估和1。根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適急診科、術(shù)觀察要的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù),并評(píng)估手術(shù)間環(huán)急腹癥、中點(diǎn)境和各種儀器設(shè)備的情況胃腸道出2．評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自血、危重理能力、全身狀況、配合程度、術(shù)及休克病前準(zhǔn)備情況、物品帶入情況人均應(yīng)禁3.術(shù)中注意評(píng)估患者的體位擺放情食4.評(píng)估手術(shù)需要的物品并將其合理放置5。評(píng)估手術(shù)間的消毒隔離方法點(diǎn)所有電源、儀器、接線板、吸引器時(shí)匯報(bào)，等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設(shè)備觀察用藥按規(guī)范化布局放置到位的效果及2。運(yùn)用兩種及兩種以上的方法進(jìn)副作用行患者手術(shù)信息核對(duì)，同時(shí)對(duì)患者意識(shí)和全身狀況以及患者帶入物品進(jìn)行評(píng)估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和敷料，按規(guī)范化布局放置到位建立靜脈通路，在實(shí)施正確體位的流管的通暢以及電刀負(fù)極板的安全5．手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)確認(rèn)患者身份位的安置由手術(shù)醫(yī)師、意做好患者隱私的保護(hù)7.手術(shù)過程中要給與患