急診醫(yī)學(xué) 第19講中暑

中暑急診科&重癥醫(yī)學(xué)科

HEATILLNESS2023/3/281滾滾熱浪襲歐洲中暑身亡十余人青島兩歲兒童高溫被鎖車內(nèi)中暑昏迷22023/3/28重慶高溫發(fā)生火災(zāi)

消防官兵救火中暑長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員比賽過(guò)程中中暑退賽32023/3/28中暑的概念是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過(guò)多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病中暑

42023/3/28概述中暑多見(jiàn)熱帶、亞熱帶地區(qū)，溫帶地區(qū)少見(jiàn)；南方地區(qū)夏季多見(jiàn)52023/3/2862023/3/28概述容易中暑人群體力勞動(dòng)者;體育競(jìng)賽者;軍事訓(xùn)練長(zhǎng)途旅行者;老人及年幼體質(zhì)弱者72023/3/28中暑的致病因素中暑環(huán)境溫度高產(chǎn)熱增加散熱障礙汗腺障礙82023/3/28人體散熱機(jī)制散熱方式輻射對(duì)流傳導(dǎo)蒸發(fā)92023/3/28人體散熱機(jī)制輻射：最好的散熱途徑氣溫15-25℃,散熱占60%主要散熱部位：頭部50%手足10%溫度＞33℃輻射散熱停止輻射102023/3/28人體散熱機(jī)制傳導(dǎo)與對(duì)流通過(guò)對(duì)流、接觸靠近皮膚的空氣傳遞熱量介質(zhì)不同傳熱速度不同水比空氣快240倍！低溫物體高溫物體112023/3/28人體散熱機(jī)制蒸發(fā):汗液蒸發(fā)帶走熱量,每蒸發(fā)1克汗水可散發(fā)2.4kj(約0.58kcal)的熱量怎么比在水中還冷122023/3/28人體散熱機(jī)制輻射：氣溫15-25℃,主要散熱方式對(duì)流：皮膚與環(huán)境溫差+空氣流速蒸發(fā)：高溫環(huán)境主要散熱方式濕度>90%時(shí),蒸發(fā)停止傳導(dǎo)：只占3%。132023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制對(duì)高溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因

氣溫＞32℃、濕度＞60%長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度勞動(dòng)年老體弱、肥胖者極易中暑142023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制心血管系統(tǒng)皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重心肌缺血、壞死，心律失常、心力衰竭心輸出量降低，皮膚血流量減少散熱152023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)過(guò)度換氣→呼吸性堿中毒→麻木痙攣肺血管內(nèi)皮由于熱損傷→ARDS毛細(xì)血管通透性增加→血管外肺水增加氧合差→組織缺氧→細(xì)胞損害或者壞死162023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)代謝大量出汗，散熱出汗最大量可達(dá)6L/d大量出汗容量不足汗中含鈉高,水和鈉丟失172023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制凝血系統(tǒng)：高熱→血管內(nèi)皮損害脫水→血液濃縮→粘稠度增高大量凝血因子、血小板消耗→DIC凝血功能異常、大量出血182023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血因子消耗大出血凝血病微血管血栓形成大量纖維蛋白沉積血管阻塞MODSDIC192023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，容量不足，CO?腎血流量?+

腎小球?yàn)V過(guò)率?尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿急性腎功能衰竭。202023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉溶解→肌紅蛋白尿→堵塞腎小管→ARF肌肉溶解→運(yùn)動(dòng)力量弱212023/3/28中暑的發(fā)病機(jī)制心血管系統(tǒng)、血液：血粘稠度增高，心臟負(fù)荷加重、DIC等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、神志、譫妄、腦組織水腫泌尿系統(tǒng)：GFR下降,血容量補(bǔ)充不足引起腎功能損害

其他：肝臟、骨骼肌損害，超高熱可引起蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞死亡消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)減慢,胃液分泌減少，消化道出血水、電解質(zhì)平衡失常：低鈉、低鉀、低氯、低鈣致病因子222023/3/28臨床表現(xiàn)1.熱痙攣2.熱衰竭3.熱射病輕癥中暑重癥中暑先兆中暑致病因素232023/3/28臨床表現(xiàn)

先兆中暑

輕度中暑

重度中暑高溫下勞作，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、四肢無(wú)力等癥狀，體溫正常或略高。脫離高溫環(huán)境，休息可恢復(fù)。具備先兆中暑癥狀1）面潮紅胸悶、心悸；2）T>38℃

；3）有早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)如：面色蒼白、四肢皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，有效處理3~4h可恢復(fù)。具輕度癥狀伴高熱、痙攣、暈厥和昏迷。熱痙攣：多見(jiàn)健康青壯年。熱衰竭：最常見(jiàn)，多見(jiàn)老人、兒童、慢性疾病患者。熱射病：致命，三聯(lián)征：高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙，肛溫可超41℃高溫下勞作，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、四肢無(wú)力等癥狀，體溫正常或略高。脫離高溫環(huán)境，休息可恢復(fù)。242023/3/28中暑--熱痙攣1.熱痙攣（heatcramp）高溫環(huán)境中大量出汗，出現(xiàn)肌肉痙攣，多在活動(dòng)停止后發(fā)生，常見(jiàn)于小腿或四肢肌肉，體溫多正常。機(jī)制：主要是水、鈉、氯丟失過(guò)量使肌肉產(chǎn)生痛性痙攣,有時(shí)也與飲用低張液體有關(guān)。252023/3/28中暑--熱痙攣1.熱痙攣（heatcramp）臨床表現(xiàn)：突然臉色發(fā)青,感到頭痛、頭暈、惡心并發(fā)生痙攣,痙攣主要發(fā)生在肢體和腹壁的肌肉,患者體溫并不升高或者輕度升高262023/3/28中暑--熱衰竭

2、熱衰竭(heatexhaustion)病因：多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性病患者，在熱應(yīng)激時(shí)體液和鈉丟失過(guò)多而補(bǔ)充不足所致臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、周圍血管擴(kuò)張低血容量性休克。早期多為進(jìn)行性疲乏

后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,繼之休克

272023/3/28中暑--熱射病3、熱射病(heatstroke)發(fā)病機(jī)制：體溫調(diào)節(jié)機(jī)制突然破壞，散熱受阻而使體溫升高臨床表現(xiàn)：早期有大量冷汗,繼而無(wú)汗、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、躁動(dòng)不安、神志模糊、血壓下降,逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展；嚴(yán)重者可產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭等282023/3/28中暑--熱射病日射病：頭部未戴帽或無(wú)遮陽(yáng)的情況下，頭部直接受太陽(yáng)輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛加重、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，屬熱射病的特殊類型292023/3/28中暑--熱射病熱射病分型：勞力性熱射病非勞力性熱射病302023/3/28中暑--熱射?。?）勞力性熱射病： 多發(fā)生于高溫環(huán)境、濕度大和重體力活動(dòng)中；年輕人發(fā)病多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：持續(xù)出汗，心率快，可達(dá)160次/分以上，脈壓大；可出現(xiàn)橫紋肌溶解、急性腎衰、肝衰、DIC、MODS等312023/3/28中暑--熱射?。?）非勞力性熱射?。?多發(fā)生于高溫、居住擁擠和通風(fēng)不良環(huán)境；老年人、長(zhǎng)期臥床不起的患者多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚干熱、發(fā)紅、無(wú)汗，體溫高于40℃，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、譫妄、昏迷、心衰、腎衰、肺水腫、腦水腫、肝衰、DIC，常在24h左右死亡322023/3/28輔助檢查轉(zhuǎn)氨酶升高

白細(xì)胞總數(shù)增高

血肌酐尿素氮升高

血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高

中性粒細(xì)胞增高

尿常規(guī)異常

實(shí)驗(yàn)室檢查

332023/3/28診斷：熱痙攣、熱衰竭有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭342023/3/28診斷：熱射病三聯(lián)癥之：過(guò)高熱三聯(lián)癥之：干熱皮膚三聯(lián)癥之：嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀環(huán)境：高溫環(huán)境中突然發(fā)病誘因：散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增加熱射病352023/3/28鑒別診斷熱痙攣伴腹痛應(yīng)與各種急腹癥鑒別362023/3/28鑒別診斷熱衰竭

應(yīng)與消化道出血或?qū)m外孕、低血糖等鑒別372023/3/28鑒別診斷熱射病與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別腦型瘧疾、乙腦、腦膜炎、急性腦血管病、肝昏迷、尿毒癥昏迷、DKA、中毒性肺炎、中毒性菌痢、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、抗膽堿能藥物中毒等382023/3/28病情評(píng)估1評(píng)估中暑原因損傷持續(xù)時(shí)間開(kāi)始施救時(shí)間2評(píng)估輕重度體溫水電解質(zhì)紊亂3觀察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量392023/3/28重癥中暑輕癥中暑先兆中暑迅速采用物理藥物降溫，糾正水電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療“四早一支持”脫離現(xiàn)場(chǎng)，陰涼通風(fēng)，含鹽飲料脫離現(xiàn)場(chǎng)密切觀察中暑的急救處理402023/3/28先兆中暑與輕癥中暑的治療立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息物理降溫＜38℃補(bǔ)充清涼含鹽飲料解熱鎮(zhèn)痛藥疑有呼吸循環(huán)衰竭傾向時(shí)，按重度救治412023/3/28重癥中暑的急救處理通風(fēng)低溫

吸氧

降溫

綜合與對(duì)癥治療

補(bǔ)液

防治腦水腫和抽搐

急救處理422023/3/28治療原則早期快速降溫早期快速擴(kuò)容早期實(shí)施抗凝早改善微循環(huán)灌注積極臟器功能支持四早一支持432023/3/28治療一.降溫治療首要目標(biāo)：快速降溫初始治療三個(gè)步驟：離開(kāi)熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱、積極降溫降溫速度決定預(yù)后：

初期0.5h降到40℃，2h降至38.5℃442023/3/28治療一.降溫治療（體外降溫）移

迅速將病人移至陰涼、通風(fēng)的地方，解開(kāi)衣褲，以利呼吸和散熱452023/3/28治療一.降溫治療（體外降溫）敷

可用冷水毛巾敷頭部，或冰袋、冰塊置于病人頭部、腋下462023/3/28治療一.降溫治療（體外降溫）浸將患者軀體呈45℃,浸在18℃水中,老人及體弱者和心血管病患者,水溫不能過(guò)低472023/3/28治療一.降溫治療（體內(nèi)降溫）---體外無(wú)效冰鹽水進(jìn)行胃注或直腸灌洗自體血液體外冷卻后回輸?shù)蜏匮和肝龌蚋鼓ね肝龃才猿掷m(xù)低溫濾過(guò)482023/3/28治療一.降溫治療（藥物降溫）物理降溫?zé)o效患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)可應(yīng)用氯丙嗪25-50mg加入500ml溶液中靜脈輸注1-2小時(shí)，用藥過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)體溫中樞、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降氧耗492023/3/28治療二.并發(fā)癥的治療502023/3/28治療二.并發(fā)癥治療低血壓：擴(kuò)容：靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液恢復(fù)血容量控速：補(bǔ)液滴注速度、用量適宜，避免心力衰竭升壓：必要時(shí)可靜脈滴注異丙腎上腺素提高血壓勿用血管收縮劑，防影響皮膚散熱512023/3/28治療二.并發(fā)癥治療昏迷氣道：保持氣道通暢,防誤吸,必要時(shí)氣管插管腦水腫和顱內(nèi)壓增高：甘露醇快速靜滴合并癲癇發(fā)作：可靜脈輸注地西泮腦水腫：降顱壓522023/3/28治療二.并發(fā)癥治療彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)早期使用低分子肝素，補(bǔ)充新鮮血漿、冷沉淀及血小板Ⅱ、Ⅴ、ⅦⅨ、Ⅹ、ⅪⅧ因子,纖維蛋白原血小板532023/3/28治療二.并發(fā)癥治療肝衰竭：可行人工肝治療，血漿置換，肝移植等腎衰竭：血液透析或腹膜透析，目前采取CRRT血漿置換肝移植CRRT542023/3/28治療二.并發(fā)癥治療

心衰心律失常糾正心律失常、心力衰竭心衰者可以用洋地黃，抗心律失常藥物消化道出血質(zhì)子泵抑制劑使用、輸血糾正貧血552023/3/28治療低鈉血癥補(bǔ)充等滲生理鹽水或高滲（3%）鹽水，維持血漿鈉平衡，3%氯化鈉100ml=0.9%氯化鈉77ml+10%氯化鈉23ml低鈣血癥一般補(bǔ)液后自行緩解，如不緩解可靜推葡萄糖酸鈣1克或加入生理鹽水100毫升中靜滴肌肉痙攣保證呼吸道通暢和補(bǔ)液充分的情況下，安定1~2毫克/公斤靜注二.并發(fā)癥治療

562023/3/28預(yù)后死亡率高：病死率50%-70%，老年患者更高影響預(yù)后因素：體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間（直接相關(guān)）影響預(yù)后因素：神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝腎功能衰竭肌肉損傷程度及血乳酸濃度572023/3/28預(yù)后昏迷超過(guò)6~8小時(shí)，預(yù)后差出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血者，預(yù)后差部分患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂輕或中度肝、腎衰竭病例可完全恢復(fù)嚴(yán)重肌肉損傷者，中度肌無(wú)力可持續(xù)數(shù)月582023/3/28中暑的診治流程圖△評(píng)估ABC △開(kāi)放靜脈通路△心電監(jiān)護(hù)及SPO2監(jiān)護(hù)△保持呼吸通暢 △評(píng)估生命體征 △吸氧△評(píng)估神志、瞳孔、肢體活動(dòng)及各種反射診斷高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫