高尿酸血癥與痛風(fēng)管理指南-宋立軍

Gouthasbeencalled“kingofdiseases”病中之王

“diseaseofkings”王者之病第一頁(yè)，共75頁(yè)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%～23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。第二頁(yè)，共75頁(yè)。HUA與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)是一組異質(zhì)性疾病群，目前只見(jiàn)于人類，包括以下幾方面：高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作尿酸鹽單水晶體在關(guān)節(jié)及其周圍的聚集（痛風(fēng)石）腎臟病變尿酸結(jié)石第三頁(yè)，共75頁(yè)。一、HUA的流行病學(xué)及其危害HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國(guó)內(nèi)其他地區(qū)患病率高，可能與該地區(qū)居民攝入過(guò)多高嘌呤的海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)。HUA的患病人群呈現(xiàn)越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)。2009年山東HUA患病率為16.7%。第四頁(yè)，共75頁(yè)。在HUA高流行的同時(shí)，大量的研究證據(jù)凸顯了HUA的危害。HUA與代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）、2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第五頁(yè)，共75頁(yè)。HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著SUA水平的升高而增加。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較SUA正常者增加95%。第六頁(yè)，共75頁(yè)。SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動(dòng)脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。SUA水平每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加13%。第七頁(yè)，共75頁(yè)。SUA可預(yù)測(cè)心血管及全因死亡，是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，HUA患者的冠心病總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.09，HUA患者CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)為1.16。SUA每增加60μmol/L，與正常SUA相比，CHD死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。女性患者的相關(guān)性更為顯著。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第八頁(yè)，共75頁(yè)。SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，隨著SUA的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，SUA也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。而腎功能不全，eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。降低SUA對(duì)腎臟疾病的控制有益。第九頁(yè)，共75頁(yè)。二、HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型國(guó)際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。第十頁(yè)，共75頁(yè)。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）第十一頁(yè)，共75頁(yè)?？紤]到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10%為尿酸生成過(guò)多型<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型第十二頁(yè)，共75頁(yè)。臨床特點(diǎn)asymptomatichyperuricemia無(wú)癥狀高尿酸血癥acutegoutyarthritis急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎intercriticalgoutorintervalgout

間歇期痛風(fēng)chronicgoutyarthritis慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第十三頁(yè)，共75頁(yè)。2012版ACR痛風(fēng)管理指南第十四頁(yè)，共75頁(yè)。痛風(fēng)管理的基礎(chǔ)性建議痛風(fēng)患者應(yīng)該學(xué)習(xí)合理的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣需要避免引起繼發(fā)性高尿酸血癥的因素除非必須，否則避免使用引起尿酸增高的藥物需要評(píng)估痛風(fēng)的嚴(yán)重程度（是否有痛風(fēng)石，痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)等等）第十五頁(yè)，共75頁(yè)。痛風(fēng)的非藥物治療指南首先強(qiáng)調(diào)了患者宣教的重要性，單純飲食及生活方式干預(yù)可在一定程度上起到降尿酸和（或）預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。第十六頁(yè)，共75頁(yè)。飲食控制①限制短時(shí)間內(nèi)大量攝入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入，推薦低脂或脫脂乳制品和蔬菜；②減少酒精攝入（特別是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活動(dòng)的患者須戒酒，尤其是藥物無(wú)法有效控制病情進(jìn)展及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。第十七頁(yè)，共75頁(yè)。研究人員將食物建議分為三類：避免食用、限制食用和鼓勵(lì)食用?？陀^的說(shuō)，這些建議都是來(lái)自某些孤立的臨床研究，而不是大規(guī)模多中心臨床研究或meta分析。關(guān)于某些食物（櫻桃、堅(jiān)果和豆類）的建議研究人員也有分歧。第十八頁(yè)，共75頁(yè)。避免食用：富含高嘌呤的動(dòng)物內(nèi)臟、果糖含量高的甜食飲料和汽水。痛風(fēng)發(fā)作期間避免飲酒，非發(fā)作期間也需嚴(yán)格限酒。限制食用：牛肉、羊肉、豬肉、嘌呤含量高的海鮮（沙丁魚(yú)和貝殼類）、自然很甜的果汁、食鹽和酒（尤其是啤酒）。鼓勵(lì)食用：低脂乳制品和蔬菜。第十九頁(yè)，共75頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的基本治療原則急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。如果在ULT過(guò)程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，不須暫停降尿酸藥物。要讓患者知道誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的原因，一旦發(fā)作，患者應(yīng)知曉基本處理原則；要讓患者認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸過(guò)度積累所致，只有進(jìn)行有效的ULT，才能達(dá)到理想療效。第二十頁(yè)，共75頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1.急性痛風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始藥物治療。2.降尿酸藥物需要繼續(xù)服用。3.非甾體類抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素和口服秋水仙堿是痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線推薦用藥。如果發(fā)作嚴(yán)重，則可聯(lián)合使用這些藥物。不過(guò)不建議NSAID和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，因?yàn)檫@兩個(gè)要的胃腸道副作用會(huì)疊加，有一定風(fēng)險(xiǎn)。第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。4.在疼痛的關(guān)節(jié)可以采用冰塊外敷。5.為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，降尿酸治療的同時(shí)可以同時(shí)使用NSAID或秋水仙堿，如果這兩個(gè)藥物有禁忌癥或患者不能耐受，則可以考慮使用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素替代。第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。acutegoutyarthritisThetimingoftherapyinitiationismoreimportantthanthechoiceofdrugWithanyoftheseagents,thesoonerthedrugisstarted,themorerapidlyacompleteresponsewillbeattained第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。NSAID的使用服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的劑量足量服用。在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時(shí)，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，如塞來(lái)昔布等，但也有專家指出，COX-2抑制劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)效益比并不清楚，應(yīng)用時(shí)須慎重?；颊唔殘?jiān)持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。秋水仙堿的使用指南推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)

服用秋水仙堿。鑒于其不良反應(yīng)明顯，目前更傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.2mg，1小時(shí)后再服用0.6mg，12小時(shí)后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.6mgqd或0.6mgbid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀;1~2個(gè)大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松；不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍。第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。初始治療無(wú)效的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎指南中將療效不理想定義為24小時(shí)內(nèi)VAS改善＜20%或24小時(shí)后VAS改善＜50%。考慮急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷是否正確；若診斷無(wú)誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開(kāi)始試用生物制劑治療難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但白細(xì)胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。降尿酸治療非藥物治療適用于所有患者，經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl者，應(yīng)予藥物治療。第三十頁(yè)，共75頁(yè)。降尿酸藥物治療建議1.凡是確診有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者都可以使用降尿酸藥物（別嘌醇等）治療2.頻繁發(fā)作的痛風(fēng)（每年發(fā)作大于等于2次）患者也可以使用此類藥物3.痛風(fēng)合并慢性腎病（2期或以上）或者過(guò)去有過(guò)尿路結(jié)石的患者也被推薦使用此類藥物第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。4.最低治療目標(biāo)是將血清尿素水平降低到6mg/dl以下，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長(zhǎng)期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，SUA應(yīng)＜5mg/dl。5.推薦別嘌醇或非布索坦為一線降尿酸用藥對(duì)XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥，但肌酐清除率（CCr）＜50ml/min者不宜使用。第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。6.如果痛風(fēng)已經(jīng)發(fā)作則需要考慮聯(lián)合使用降尿酸藥物和抗炎藥物與傳統(tǒng)觀念不同，指南指出，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，在恰當(dāng)抗炎治療后，可開(kāi)始ULT。第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。7.別嘌醇方案推薦初始劑量≤100mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50mg/d）；每2~5周漸加量；維持最大治療劑量（＞300mg/d）使SUA降至目標(biāo)值以下，腎功能不全者，只要對(duì)其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測(cè)藥物毒性反應(yīng)，也可按此劑量治療；美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800mg/d和80mg/d，考慮到指南的全球應(yīng)用，在此將非布索坦最大劑量調(diào)整為120mg/d。第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。建議用藥前篩查人白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實(shí)，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽(yáng)性是別嘌醇過(guò)敏高危因素之一，故在國(guó)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行篩查或?yàn)轭A(yù)防別嘌醇過(guò)敏有效手段。第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。8.丙磺舒是促進(jìn)尿酸排泄的最佳選擇其他包括非諾貝特和氯沙坦；尿結(jié)石病史為此類藥物禁忌證；CCr＜50ml/min時(shí)不宜將丙磺舒作為一線用藥；用藥前及用藥中須監(jiān)測(cè)尿液中尿酸濃度；通過(guò)增加液體攝入、堿化尿液及監(jiān)測(cè)尿液pH值預(yù)防尿結(jié)石形成。第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。9.如果尿酸水平頑固性增高，則可以考慮聯(lián)用黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或布索坦）和促進(jìn)尿酸排泄的藥物（如丙磺舒）第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。2012年ACR痛風(fēng)治療指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)痛風(fēng)診療指南的不同第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。1、一線降尿酸藥選擇：ACR指南推薦的一線降尿酸藥是別嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作為一線藥推薦，丙磺舒是至少對(duì)一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸排泄藥;而中國(guó)指南未推薦非布索坦，中國(guó)指南推薦的苯溴馬隆，ACR指南未推薦(美國(guó)沒(méi)上市)。有尿路結(jié)石史和尿尿酸升高者，ACR指南禁用促尿酸排泄藥，而中國(guó)指南推薦尿路結(jié)石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。2、開(kāi)始降尿酸時(shí)間：ACR指南建議在開(kāi)始有效抗炎止痛后就可開(kāi)始降尿酸治療;中國(guó)指南建議在急性發(fā)作平息后開(kāi)始降尿酸治療。第四十頁(yè)，共75頁(yè)。3、用別嘌醇前檢測(cè)B-5801基因：ACR指南建議在高危人群(包括漢族人群)中，用別嘌醇治療前檢測(cè)HLA-B5801基因，避免發(fā)生致死性過(guò)敏反應(yīng);中國(guó)指南未提及。第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。4、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的抗炎鎮(zhèn)痛藥選擇：ACR指南推薦NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，3種藥同等推薦，醫(yī)師根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮;中國(guó)指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿或腎功能不全者。第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。5、分層治療的強(qiáng)調(diào)：ACR指南強(qiáng)調(diào)分層治療，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎根據(jù)疼痛程度及受累關(guān)節(jié)數(shù)，決定選單藥還是聯(lián)合治療，對(duì)聯(lián)合治療方案也做了建議;中國(guó)指南未強(qiáng)調(diào)分層治療。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。6、痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防：ACR指南將小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍可用于對(duì)秋水仙堿和NSAIDs不能耐受、有禁忌證、無(wú)效的患者預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā);中國(guó)指南未提及。第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。藥物不良事件指南強(qiáng)調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導(dǎo)致的藥物毒性增加。如痛風(fēng)患者伴中、重度腎功能不全或肝病時(shí)，應(yīng)注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時(shí)，應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；在進(jìn)行抗凝或抗血小板聚集治療時(shí)，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L）。干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。鑒于大量研究證實(shí)SUA水平超過(guò)正常范圍或者正常高限時(shí)，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，建議對(duì)于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長(zhǎng)期控制在<360μmol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將SUA長(zhǎng)期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對(duì)于無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或無(wú)心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。HUA的治療第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。（一）一般治療1.生活方式指導(dǎo)生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。第五十頁(yè)，共75頁(yè)。1.1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主。1.2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。1.3堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。第五十一頁(yè)，共75頁(yè)。2.適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉?？诜妓釟溻c（小蘇打）：每次1g，每日3次。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。（二）積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。（三）痛風(fēng)的治療路徑確診痛風(fēng)后SUA的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均要長(zhǎng)期控制到<360μmol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下，而且有證據(jù)顯示SUA<300μmol/L將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開(kāi)始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開(kāi)始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。（四）HUA治療路徑第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。（五）降尿酸藥物的選擇第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。1.抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。1.1別嘌呤醇：適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，防止急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎??；③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。第六十頁(yè)，共75頁(yè)。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。密切監(jiān)測(cè)別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。超敏反應(yīng)在美國(guó)發(fā)生率是1∶1000，比較嚴(yán)重的有Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎以及主要器官的疾病），文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)20%～25%。第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。已有研究證明別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801密切相關(guān)。朝鮮族CKD3期患者（HLA-B*5801等位基因頻率為12%）或者是中國(guó)漢族、泰國(guó)人（HLA-B*5801等位基因頻率為6%-8%）中HLA-B*5801陽(yáng)性者比白人高（白人HLA-B*5801等位基因頻率僅為2%），發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。因此，亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)，而2008年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)對(duì)于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實(shí)施該基因的檢測(cè)，對(duì)于結(jié)果陽(yáng)性的患者禁止使用，因此建議有條件時(shí)在用藥前先進(jìn)行基因檢測(cè)。第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。1.2非布索坦：2009年在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了一種治療HUA的痛風(fēng)藥物-非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。適應(yīng)癥:適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。不推薦用于無(wú)臨床癥狀的高尿酸血癥。第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。用法用量特殊人群肝功能不全者：輕、中度肝功能不全（Child-PughA、B級(jí)）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。尚未進(jìn)行重度肝功能不全者（Child-PughC級(jí)）使用非布司他的療效及安全性研究，因此此類患者應(yīng)慎用非布司他。腎功能不全者：輕、中度腎功能不全（Clcr30-89ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。推薦的非布司他起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建議劑量增至80mg，每日一次。尚無(wú)嚴(yán)重腎功能不