高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)

前言20世紀(jì)80年代以來，我國高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%～23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家的水平。HUA與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾病（糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第一頁，共29頁。前言近年來，國內(nèi)外對(duì)于HUA與代謝性疾病及其他系統(tǒng)疾病的相關(guān)性有了更多新的研究和認(rèn)識(shí)，但對(duì)于無癥狀HUA是否有必要治療及治療標(biāo)準(zhǔn)等問題，尚未達(dá)成一致意見。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專家共同制定《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》，為臨床上有效控制HUA提供指導(dǎo)作用。第二頁，共29頁。共識(shí)內(nèi)容

HUA的流行病學(xué)及其危害HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型HUA的篩查和預(yù)防

HUA患者血尿酸（SUA）的

控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)

HUA的治療第三頁，共29頁。HUA的流行病學(xué)HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢

1998年上海HUA患病率為10.1%；2003年南京HUA患病率為13.3%；2004年廣州HUA患病率高達(dá)21.8%。男性高于女性南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于國內(nèi)其他地區(qū)越來越年輕化的趨勢2006年寧波男、女性HUA患病年齡分別為43.6±12.9歲和55.7±12.4歲，比1998年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲。第四頁，共29頁。HUA的危害代謝綜合征（MS）T2DM慢性腎病多項(xiàng)國內(nèi)外研究表明HUA是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！慢性腎病高血壓痛風(fēng)心血管疾病HUA第五頁，共29頁。HUA的危害第六頁，共29頁。HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常SUA濃度

男性150-350umol/L

女性100-300umol/LHUA：

男性＞420umol/L

女性＞360umol/L

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平。第七頁，共29頁。HUA的分型診斷尿酸排泄不良型尿酸生成過多型混合型尿酸排泄尿酸清除率＜0.48mg/kg/h＜0.51mg/kg/h＞0.51mg/kg/h＜6.2ml/min≥6.2ml/min＜6.2ml/min分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第八頁，共29頁。HUA的篩查和預(yù)防HUA的高危人群包括：高齡

男性

肥胖

一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史

靜坐的生活方式等對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。第九頁，共29頁。避免各種危險(xiǎn)因素飲食因素：疾病因素：藥物因素：HUACVD、MS第十頁，共29頁。HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L

對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）建議對(duì)于HUA合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360μmol/L。第十一頁，共29頁。治療：生活方式指導(dǎo)（一）一般治療：1.生活方式指導(dǎo)：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。健康飲食：低嘌呤食物為多飲水，戒煙限酒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重第十二頁，共29頁。適當(dāng)堿化尿液尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。堿化尿液過程中要檢測尿pH第十三頁，共29頁。適當(dāng)堿化尿液常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。碳酸氫鈉（小蘇打）：每次1g，每日3次。

（晨尿酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成）。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒第十四頁，共29頁。積極治療相關(guān)疾病積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第十五頁，共29頁。HUA治療路徑痛風(fēng)≠

HUA約11%～49%的痛風(fēng)患者在急性期時(shí)SUA在正常值范圍，因此SUA作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷價(jià)值有限。確診痛風(fēng)后SUA的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。第十六頁，共29頁。HUA治療路徑痛風(fēng)的治療路徑第十七頁，共29頁。HUA治療路徑第十八頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：抑制尿酸合成1、抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌呤醇：抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)；②伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎??；③反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石；④預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。第十九頁，共29頁。別嘌呤醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量：初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至200～400mg/d；嚴(yán)重痛風(fēng)者可用至600mg/d。維持量成人100～200mg，Bid/Tid。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。兒童：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。第二十頁，共29頁。別嘌呤醇不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第二十一頁，共29頁。非布索坦非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC）為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。劑量為40mg或80mg，每日一次。第二十二頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：增加尿酸排泄2、增加尿酸排泄的藥物——苯溴馬隆、丙磺舒抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。第二十三頁，共29頁。苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對(duì)腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。第二十四頁，共29頁。丙磺舒適用于痛風(fēng)。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。禁忌證：①過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。第二十五頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：尿酸酶3、尿酸酶尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase）③培戈洛酶（Pegloticase）第二十六頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇4、聯(lián)合治療

XOI與促尿酸排泄聯(lián)用、氯沙坦、非諾貝特等5、降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用在SUA達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測。6、中藥治療抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低SUA第二十七頁，共29頁。共識(shí)要點(diǎn)目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行