麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

關(guān)于麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉科業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介臨床麻醉危重癥搶救生命急救與復(fù)蘇疼痛治療臨床麻醉方式

1）全麻：插管全麻、靜脈全麻、吸入全麻、復(fù)合全麻。

2）椎管內(nèi)麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、腰-硬聯(lián)合麻醉、骶管麻醉。

3）神經(jīng)阻滯麻醉：頸叢N、臂叢N、正中N、坐骨N、肋間N等。第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉科業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介----特色業(yè)務(wù)第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉科業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介特色業(yè)務(wù)

1）產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛：2014年03月25日，玉林市第二家醫(yī)院開(kāi)展，目前已超千例經(jīng)驗(yàn)。

2）婦科門(mén)診無(wú)痛手術(shù)：（人流術(shù)、取/放節(jié)育環(huán)術(shù)、輸卵管造影術(shù)、清宮術(shù)、診刮術(shù)、宮頸病變LEEP刀等）。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉科業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介特色業(yè)務(wù)：

3）胃腸鏡室：無(wú)痛胃腸鏡檢查與治療。

4）泌尿科：無(wú)痛膀胱鏡、輸尿管鏡檢查治療。

5）術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）：PCEA、PCIA、PCNA。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

麻醉與手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)！風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于各個(gè)方面！如何看待麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？

手術(shù)有大小，麻醉無(wú)大小

術(shù)前怎樣對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估？怎樣使病人的風(fēng)險(xiǎn)最?。柯樽碛袩o(wú)禁忌？為什么有人說(shuō)麻醉無(wú)禁忌？第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素★麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于病人、麻醉和手術(shù)三方面★這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辯證的消長(zhǎng)關(guān)系。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解患者情況區(qū)分可控因素（患者術(shù)前病理生理狀況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員及設(shè)備情況、治療方案選擇）采取恰當(dāng)措施優(yōu)化患者狀況降低患者風(fēng)險(xiǎn)第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四病人方面的因素

★包括患者病情的嚴(yán)重性以及病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力。預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)病率、死亡率的因素：

1）ASA分級(jí)＞32）心衰

3）心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分高

4）有肺部疾患

5）X線肯定肺有異常

6）心電圖異常第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四ASA分級(jí)一級(jí)：心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無(wú)器質(zhì)性病變。二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四病人方面因素★老年人風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

1）并存三種以上疾病、2）ASA三級(jí)以上或急診手術(shù)、

3）6個(gè)月內(nèi)有心梗或腦卒中史、4）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2h）、

5）失血量預(yù)計(jì)超1000ml。高齡是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的突出危險(xiǎn)因素。術(shù)前并存腦血管疾病是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四手術(shù)方面的因素★風(fēng)險(xiǎn)主要是手術(shù)的復(fù)雜性與創(chuàng)傷程度。包括：

1）生命重要器官的手術(shù)、

2）急診手術(shù)、

3）估計(jì)失血量大的手術(shù)、

4）對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、

5）新開(kāi)展的手術(shù)、

6）臨時(shí)改變手術(shù)方式等。第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉方面的因素

包括：

1、麻醉藥品的高風(fēng)險(xiǎn)、

2、麻醉前評(píng)估失誤、

3、臨時(shí)改變麻醉方式、

4、急診手術(shù)麻醉、

5、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平、

6、缺乏必備的設(shè)備與藥品供應(yīng)等可靠保障。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉方面因素4“H”低血容量、低血壓、低氧血癥、通氣不足。3“I”準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)、對(duì)危象處理不當(dāng)。2“A”氣道梗阻、誤吸。1“O”藥物過(guò)量。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前準(zhǔn)備目的與任務(wù)目的：

使病人在精神和體格兩方面均處于可能達(dá)到的“最佳狀態(tài)”，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)與麻醉的耐受力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外和不良事件的發(fā)生，減少麻醉并發(fā)癥。任務(wù)：

1、首要任務(wù)是做好病人體格與精神方面的準(zhǔn)備

2、給予病人恰當(dāng)?shù)男g(shù)前藥物

3、做好麻醉用具，設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品的準(zhǔn)備（含搶救藥品）

☆盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷及處理能力。但在相當(dāng)大的程度上，麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉與手術(shù)的結(jié)果是否滿(mǎn)意。良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備，需麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生通力合作完成。不打無(wú)準(zhǔn)備的仗第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四體格與精神準(zhǔn)備

體格準(zhǔn)備

1、改善營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥；糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；停止吸煙，改善肺功能。

2、糾正紊亂的生理功能與治療并存疾病。應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急精心做好準(zhǔn)備。重視肥胖所帶來(lái)的不利因素第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四Hb要求

成人：≥80g/l

＜3月：≥100g/l

＞3月：≥90g/l

高齡，冠心病≥100g/l

Hb過(guò)高者分析原因采取放血或血液稀釋以改善微循環(huán)和避免梗死。

Hct保持在30~35%有利于氧釋放第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四體格與精神準(zhǔn)備

吸煙風(fēng)險(xiǎn)停止吸煙12~24h，CO和尼古丁水平下降至正常；

2~3天，支氣管纖毛功能提高；

6~8周，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯著降低。

痰量增多，氣道高反應(yīng)性，增加動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁增加心率并導(dǎo)致外周血管收縮……

慢阻肺戒煙6~8周，肺心病宜降低肺動(dòng)脈壓維護(hù)心功能，評(píng)估為困難氣道做好充分準(zhǔn)備。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四呼吸系統(tǒng)

氣道炎癥取消手術(shù)指征：

1）發(fā)熱+咳嗽2）發(fā)熱+黃綠鼻涕3）T＞38.3℃★對(duì)肺功能差者，估計(jì)術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，對(duì)圍術(shù)期的呼吸管理做好充分準(zhǔn)備。呼吸機(jī)：上機(jī)的目的在于脫機(jī)。手術(shù)的目的不是手術(shù)本身，在于病人能度過(guò)手術(shù)關(guān)而康復(fù)。手術(shù)過(guò)后要讓病人能度過(guò)呼吸功能障礙關(guān)。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后肺部并發(fā)癥

★是圍術(shù)期死亡的第二大原因，危險(xiǎn)因素有：

肺功能損害程度慢性肺疾病并存中重度肺功能不全，行胸部或上腹部手術(shù)者吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥

PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺功能檢查（PFT）★PFT對(duì)吸煙及有肺部疾病者不建議做為常規(guī)檢查，多數(shù)情況、病史、聽(tīng)診、胸片對(duì)制定麻醉計(jì)劃已足夠。★嚴(yán)重阻塞性肺病，有肺部疾病但需行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的手術(shù)患者，行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉機(jī)或調(diào)整手術(shù)方式。

客觀指標(biāo)：★術(shù)后呼吸功能不全的因素：肺活量＜預(yù)計(jì)值60%；通氣儲(chǔ)備＜70%；FEV1.0/FVC%＜60%或50%；FVC＜15ml/kg?！镒畲笞灾魍饬浚篗VV=預(yù)計(jì)值50~60%手術(shù)安全；MVV＜預(yù)計(jì)值50%手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)；MVV＜預(yù)計(jì)值30%手術(shù)禁忌。第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四心血管系統(tǒng)

1、主要危險(xiǎn)因素：

充血性心衰；不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性心梗（＜6個(gè)月）；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)。根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，某些病人要做好電復(fù)律、電除顫準(zhǔn)備。有些則需安裝起搏器或做好心臟起搏準(zhǔn)備。2、次要危險(xiǎn)因素：

糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；

高齡。

對(duì)次要危險(xiǎn)因素也要在術(shù)前盡可能得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。臨床多見(jiàn)后先性心臟病病人行非心臟手術(shù)。第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四心功能簡(jiǎn)單分級(jí)級(jí)別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)意義麻醉耐受力Ⅰ級(jí)＞30s能耐受日常體力活動(dòng)?；顒?dòng)后無(wú)心慌、氣短等不適心功能正常良好Ⅱ級(jí)20~30s對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往自行控制或限制活動(dòng)量，不能做跑步或用力工作心功能稍差如處理正確，適宜，耐受良好Ⅲ級(jí)10~20s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心悸氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)或靜息心功能不全術(shù)前充分準(zhǔn)備，避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ級(jí)＜10s不能耐受任何體力活動(dòng)，靜息也感氣促，不能平臥，端坐呼吸，有心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。心功能衰竭極差，一般

推遲手術(shù)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四NYHA心功能評(píng)分級(jí)別功能狀態(tài)客觀評(píng)分Ⅰ級(jí)患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞，心悸、氣喘或心絞痛。A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞，心悸，氣喘，心絞痛B級(jí)：有輕微心血管病的客觀證據(jù)Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞，心悸，氣喘，心絞痛C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重D級(jí)：有重度心血管病的客觀證據(jù)第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四Goldman心臟高危因素計(jì)分表年齡大于70歲10分全身情況差：PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg，血鉀＜3mmol/L，□HCO3＜29mmol/L，BUN＞50mg/dl，Cr＞3mg/dl，慢性肝病或SGOT升高。3分6個(gè)月內(nèi)有心梗5分S3奔馬律和頸V怒張11分重度主動(dòng)脈狹窄3分ECG示非竇性心律或房性早搏7分室性早搏5次/分7分腹腔/胸腔/腹主動(dòng)脈手術(shù)3分急癥手術(shù)4分1級(jí)：0~5分，死亡率0.2%；2級(jí)：6~12分，死亡率為2%；

3級(jí)：13~25分，死亡率為21%，4級(jí)：26分，死亡率56%。

4級(jí)以上只能施行急救手術(shù)第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備—心律失常病竇引起的心動(dòng)過(guò)緩：異丙腎和心臟起搏。室上速：病因治療，控制急性發(fā)作，藥物預(yù)防。一過(guò)性或偶發(fā)室早或房早：多無(wú)影響，年齡40歲以上與體力活動(dòng)有關(guān)，多有器質(zhì)性心臟??；病因治療，一般不影響麻醉實(shí)施。頻發(fā)室早5次/分以上或二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)出現(xiàn)或?yàn)槎嘣葱?，R-ON-T，易演變?yōu)槭宜倩蚴翌潯４委熀棉D(zhuǎn)后再擇期手術(shù)。房顫：麻醉前宜將心率控制在80次/分左右，不超100次/分。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：病理性質(zhì)，器質(zhì)性心臟病，藥物治療，電復(fù)律，電除顫準(zhǔn)備。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四心律失常傳導(dǎo)阻滯：右束支：多屬良性一般無(wú)彌漫性心肌病變左束支：一般多提示有彌漫性盡肌損害，但一般麻醉中并不因此而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。特別是左后分支阻滯，提示病變較重。雙分支阻滯，可能出現(xiàn)三分支阻滯或發(fā)展成完全性AVB，宜進(jìn)行心臟起搏準(zhǔn)備而不能單憑藥物。房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）Ⅰ度-AVB：一般不增加麻醉方面的困難；Ⅱ度-AVB1：（莫氏Ⅰ型）多見(jiàn)，較少引起癥狀；Ⅱ度-AVB2：（莫氏Ⅱ

型）幾乎均屬器質(zhì)性病變，易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和阿斯綜合癥，宜防止轉(zhuǎn)變成更嚴(yán)重的心律失常。莫氏Ⅱ

型和心率小于50的莫氏Ⅰ型，宜有心臟起搏準(zhǔn)備。Ⅲ度-AVB：安裝起搏器或做好心臟起搏準(zhǔn)備。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四心肌缺血心梗：傳統(tǒng)觀點(diǎn)6個(gè)月以上，最新觀點(diǎn)為30天以?xún)?nèi)為最高危。30天以上根據(jù)具體情況而定（病人情況，運(yùn)動(dòng)耐量，手術(shù)緩急）心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，ECG有心肌缺血表現(xiàn)，危險(xiǎn)大。心臟擴(kuò)大：心臟明顯擴(kuò)大，心胸比大于0.7，視為高危；左心肥厚與術(shù)后死亡率間無(wú)明顯關(guān)系；肥厚性心肌病危險(xiǎn)性大（一般有左室流出道梗阻，心肌缺血）。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四心衰2個(gè)月內(nèi)有充血性心衰以及正處于心衰中的病人，不宜行擇期手術(shù)。有的手術(shù)本身就是為了改善心衰（如心衰的妊高癥患者）對(duì)術(shù)前服用麻黃屬藥物以增加體力的患者，術(shù)前宜停藥24小時(shí)。麻黃堿興奮交感神經(jīng)，易致心律失常，心肌梗死，腦卒中等。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四高血壓高血壓病人應(yīng)對(duì)其病期，發(fā)展情況，目前高血壓程度，有無(wú)臟器受累及嚴(yán)重程度，并存疾病及治療情況作出評(píng)估。對(duì)需要藥物治療的高血壓病人術(shù)前應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)?shù)乃剑瑩衿谑中g(shù)應(yīng)在高血壓得到控制后施行。對(duì)多年的高血壓，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓，不要求很快降至正常。降壓目標(biāo)（WHO）：中青年＜130/85mmHg；老年人＜140/90mmHg；糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。最低可接受的血壓水平：收縮壓＜150mmHg舒張壓＜90mmHg無(wú)特殊原因，抗高血壓藥在麻醉前繼續(xù)服用。麻醉醫(yī)生考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期高血壓風(fēng)險(xiǎn)在24~48小時(shí)內(nèi)逐漸降低血壓。預(yù)防靶器官功能損害。未治療或血壓控制不平穩(wěn)：圍術(shù)期易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（包括高/低血壓），影響重要器官血供與氧供平衡。術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血導(dǎo)致缺血性心臟不利事件（不穩(wěn)定型心絞痛、非致命性心肌梗塞、心源性死亡等）有明顯相關(guān)性。舒張壓嚴(yán)重升高（＞120mmHg）的病人術(shù)中心律失常和心血管缺血事件發(fā)生率較高。中重度高血壓患者應(yīng)推遲手術(shù)和麻醉，使升高的血壓得到有效的治療。第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四相關(guān)臟器肝、腎：手術(shù)比麻醉對(duì)肝腎的影響更大。重度肝功能不全的患者危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)。凡有肝實(shí)質(zhì)性病變、黃疸者，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖容。阻塞性黃疸易影響腸道屏障功能。黃疸病人迷走神經(jīng)張力升高，易出現(xiàn)膽心反射，也易出現(xiàn)急性腎功衰。麻醉藥物影響（略）內(nèi)分泌（略）第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)：

無(wú)酮血癥，尿酮陰性。空腹血糖小于8.4（最高11.1mmol/L)，尿糖陰或弱陽(yáng)性。糖尿病病人易發(fā)生心腎功能不全，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，傷口愈合延遲和神經(jīng)血管病變等。糖尿病急性并發(fā)癥：低血糖，糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。外周神經(jīng)病變，可能影響到區(qū)域麻醉的選擇，可能增加外周神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變，易導(dǎo)致誤吸及循環(huán)不穩(wěn)定性。術(shù)前有心臟自主神經(jīng)病變的病人（體位性低血壓和休息時(shí)心動(dòng)過(guò)緩），麻醉中能突發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，且對(duì)阿托品及麻黃堿治療無(wú)效，就備腎上腺素靜注。關(guān)節(jié)活動(dòng)度可影響氣管插管，有困難氣道發(fā)生可能。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四月經(jīng)期婦女月經(jīng)期婦女擇期手術(shù)應(yīng)延期。（教材有規(guī)定）原因：

1、血液中具有凝血作用的纖維蛋白和具有溶血作用的纖維蛋白酶原前體激活物保持平衡，人的血液才能正常流動(dòng)。女性在經(jīng)期中由于血液中的纖維蛋白酶原的前體激活物增加，達(dá)到最大值，可破壞傷口的凝血塊，并引起出血或出血時(shí)間延長(zhǎng)；

2、經(jīng)期婦女身體抵抗力下降，易引起傷口感染；

3、女性激素的急劇變化，可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女的自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四腦血管意外多久能手術(shù)？國(guó)內(nèi)麻醉學(xué)專(zhuān)著沒(méi)有明確答案。摩根麻醉學(xué)：

腦血管意外后，病人腦血流自身調(diào)節(jié)功能受損，腦灌注與血壓的相關(guān)性不確定，4~6周后才恢復(fù)。因此，擇期手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后4~6周進(jìn)行，急診手術(shù)另當(dāng)別論。

★應(yīng)對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)及是否存在顱內(nèi)高壓做出判斷。對(duì)由于昏迷而引起的呼吸抑制或由于呼吸功能受損而致的昏迷均需進(jìn)行呼吸支持。★對(duì)顱內(nèi)高壓需行緊急手術(shù)處理的，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)使顱高壓進(jìn)一步惡化?！飳?duì)老年人認(rèn)知功能障礙應(yīng)鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四血液系統(tǒng)著重了解異常出血情況，凝血機(jī)制檢查結(jié)果，引起出血的原因（先天性或后天性）。便于麻醉前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療和全身支持治療。外科較常遇到的出血異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或VITK缺乏所至的凝血因子缺乏，血友?。仔停┑取Ａ硗庾⒁馔饪剖中g(shù)病人是否在用抗凝血藥治療。第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四如何評(píng)介患者的凝血狀態(tài)？麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)有無(wú)異常出血及瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無(wú)異常出血。有任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)有無(wú)鼻出血，血尿，黑便。這些信息可提供血小板功能受損和/或數(shù)量減少。瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常，血管壁完整性受損；消化道出血見(jiàn)于早期出血性疾病、凝血障礙或纖容系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。既往史最重要第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四凝血功能檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為：50*109/L，凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20~40%，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉要求更嚴(yán)格。血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四胃腸道對(duì)急診手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問(wèn)題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防治嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和/或水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病人，應(yīng)注意判斷是否需進(jìn)一步處理。對(duì)正在行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）者，術(shù)前應(yīng)中斷TPN治療（24~48小時(shí)內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。水、電解質(zhì)、酸堿失衡

1）有異常者應(yīng)糾正，認(rèn)真分析病情，綜合病因治療。

2）慢性電解質(zhì)失衡者糾正不能操之過(guò)急。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四血鉀低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)完全不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀不缺乏的情況下表現(xiàn)出來(lái)。值得注意的是：急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素（近期心肌梗塞，充血性心衰、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長(zhǎng)期服用利尿藥及強(qiáng)心藥）的患者應(yīng)延期手術(shù)。即便是輕度低鉀血癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前應(yīng)停用藥物對(duì)于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類(lèi)、內(nèi)分泌用藥（胰島素）不主張麻醉前停藥。某些抗抑郁藥抗凝藥需術(shù)前停藥；單胺氧化酶抑制藥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥需停藥2~3周。肝素類(lèi)藥物停藥5個(gè)半衰期全部從體內(nèi)排出。（普通肝素4小時(shí)）阿斯匹林為血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前停藥1~2周。特別顱腦手術(shù)宜停用2周。急診手術(shù)宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。華法令：停3~5天。銀杏屬：停36小時(shí)。人參：停7天。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前禁食禁飲成人擇期手術(shù)：麻醉前12h禁食，4h禁飲。末餐進(jìn)食低脂肪食物，可禁食8h，禁飲2h。嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、產(chǎn)婦：胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，視“飽胃”飽胃處理：

1）大號(hào)胃管胃腸減壓；

2）吸引器準(zhǔn)備，防嘔吐誤吸；

3）止嘔藥物使用；

4）抗酸劑；

5）快誘導(dǎo)

年齡禁牛奶及食物禁水

新生兒4h2h１~６月4h2h６月以上6h2h第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前禁食準(zhǔn)備產(chǎn)婦由于內(nèi)分泌致產(chǎn)婦胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃液分泌增多，食道下段擴(kuò)約肌松弛，腹內(nèi)胎兒將胃上抬。故產(chǎn)婦均應(yīng)視為飽胃病人，直至產(chǎn)后48小時(shí)。產(chǎn)婦到產(chǎn)房后不吃固體、半固體及非透明液體（牛奶、混懸果汁等）只可吃少量冰塊、透明果汁、黑咖啡或糖水?？梢孕g(shù)前輸注糖鹽，手術(shù)時(shí)換成LR、NS或膠體。住院病人及擇期手術(shù)病人是完全可以控制以降低風(fēng)險(xiǎn)的。誤吸高危患者急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例。上消化道出血急診手術(shù)意識(shí)障礙或近期使用阿片類(lèi)藥術(shù)前進(jìn)食固體食物不同程度的消化道梗阻第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備：體位的適應(yīng)性訓(xùn)練，腸道、膀胱準(zhǔn)備。急診病人：在不耽誤手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)抓緊時(shí)間做較充分的準(zhǔn)備。精神方面準(zhǔn)備：

解除病人對(duì)麻醉、手術(shù)的恐懼、顧慮、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

病人對(duì)醫(yī)生的信任會(huì)勝過(guò)任何的鎮(zhèn)靜藥物。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查

1）血、尿、便常規(guī)2）出、凝血時(shí)間

3）大生化（肝、腎功能）4）ECG、胸片、

5）肝炎八項(xiàng)及輸血前五項(xiàng)并存心、肺疾病者考慮：

胸片，CT，動(dòng)脈血?dú)?，肺功能，心功能，必要時(shí)專(zhuān)科檢查和會(huì)診。

第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四麻醉方案制訂麻醉方案包括：麻醉方法與藥物的選擇；合適的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；麻醉管理要點(diǎn)：對(duì)預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的重大病、生變化的預(yù)防和應(yīng)對(duì)施；方案制訂依據(jù)：

1）病人的情況（年齡、合并癥、意愿）

2）手術(shù)情況（手術(shù)