2023年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范文

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范版權(quán)聲明

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第一章基本規(guī)定

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料

的總和，涉及門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、

診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)

范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的

病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)

當(dāng)符合病歷保存的規(guī)定。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整,筆跡清

晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字

上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間,修改人署名。不

得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除本來(lái)的筆跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員

署名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本醫(yī)

療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況

認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采

用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面批準(zhǔn)方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)

由患者本人簽署知情批準(zhǔn)書(shū)?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí),

應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)

的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽

字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)

情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情批準(zhǔn)書(shū)，并及時(shí)記

錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署批準(zhǔn)書(shū)的，由患者

的法定代理人或者關(guān)系人簽署批準(zhǔn)書(shū)。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)定

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容涉及門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)

（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像

檢查資料等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性

別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥

物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、年齡、工作單

位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病

歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)

病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診

斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師署名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、病

史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療解決意見(jiàn)和醫(yī)

師署名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診

時(shí)及時(shí)完畢。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測(cè)期

間的記錄，重點(diǎn)記錄觀測(cè)期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼

要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)

（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)

容及規(guī)定執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)定

第十六條住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁(yè)、入院記錄、病

程記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書(shū)、麻醉批準(zhǔn)書(shū)、輸血治療知情批準(zhǔn)書(shū)、特殊

檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書(shū)、病危（重）告知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢

查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)

診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)

而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)

內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)

內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完

畢,

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。

第十八條入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（一）患者一般情況涉及姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及連續(xù)

時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面

的具體情況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及發(fā)病情況、重要癥

狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、隨著癥狀、發(fā)病后診療通過(guò)及結(jié)果、

睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰

性資料等。

1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

也許的因素或誘因。

2.重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述

重要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、限度、緩解或加劇因素，以

及演變發(fā)展情況。

3.隨著癥狀:記錄隨著癥狀，描述隨著癥狀與重要癥狀之間

的互相關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治通過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在

院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體通過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、

診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（"”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡

眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容涉及既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史:記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、

酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、

末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾

病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及體溫、

脈搏、呼吸、血壓，一般情況,皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，

頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部

（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器,脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的重要檢查

及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)

療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分

析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查

病例應(yīng)列出也許性較大的診斷。

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師署名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再

次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入

院記錄。主訴是記錄患者本次入院的重要癥狀（或體征）及連續(xù)

時(shí)間；現(xiàn)病史中規(guī)定一方面對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療通過(guò)

進(jìn)

行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院局限性24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)

內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)

間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師署名等。

第二十一條患者入院局限性24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入

院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)（搶

救通過(guò)）、死亡因素、死亡診斷,醫(yī)師署名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和

診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容涉及患者的病情變化情況、

重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、

醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采用的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、

向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病

程記錄的內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、

診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面

分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特性，涉及陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別

診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初

步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并

對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）平常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常

性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試

用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書(shū)寫(xiě)平常病程記錄時(shí),

一方面標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根

據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，天天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)

定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等

的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)

容涉及查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診

斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況擬定，內(nèi)

容涉及查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意

見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師

查房的記錄,內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情

的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以

上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難

或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容涉及討論日期、主持人、參

加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交

班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的

記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完畢;接班記錄應(yīng)

當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交（接）班記錄的內(nèi)容

涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、

入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注

意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師會(huì)診并批準(zhǔn)接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的

記錄。涉及轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患

者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完畢（緊急情況除外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容涉及入院日期、

轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主

訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)

科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所

作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日

期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

通過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時(shí)作的記

錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容涉及病情變

化情況、搶救時(shí)間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的

各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)

在操作完畢后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步

驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反映，

術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師署名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其

他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)

師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診記錄和

會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情

況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等。常規(guī)會(huì)診意

見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)

診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診

結(jié)束后即刻完畢會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容涉及會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)

師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師署名等。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病

情所作的總結(jié)。內(nèi)容涉及簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施

手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前

查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較

大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出

現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備情況、

手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防范措施、參與討論者

的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論

日期、記錄者的署名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)師

對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單

頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、病

案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、

擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)

題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)

過(guò)及解決措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容涉及患者一

般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手

術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、

麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處

理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手

術(shù)通過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小

時(shí)內(nèi)完畢。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。手

術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容涉及一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科

別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診

斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)

通過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及解決等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對(duì)

病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物

品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量

進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)

并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血

液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。手術(shù)清

點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容涉及患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清

點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。

（十八）術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后

即時(shí)完畢的病程記錄。內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、

手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、術(shù)后解決措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀

察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師對(duì)

術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單

頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、病

案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是

否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)具體記錄，麻醉醫(yī)師簽字并

填寫(xiě)日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診療情

況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入

院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、出院診斷、

出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療

和搶救通過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容包

括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)（重點(diǎn)

記錄病情演變、搶救通過(guò)）、死亡因素、死亡診斷等。記錄死亡

時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科

主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，

對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容涉及討論日期、主持人

及參與人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意

見(jiàn)、記錄者的署名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和

病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病

危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及

患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記

錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測(cè)、

護(hù)理措施和效果、護(hù)士署名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)批準(zhǔn)書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

內(nèi)容涉及術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。

第二十四條麻醉批準(zhǔn)書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知

擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文

書(shū)。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、

擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及也許對(duì)麻醉產(chǎn)生

影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可

能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并署名、麻醉醫(yī)師簽

名并填寫(xiě)日期。

第二十五條輸血治療知情批準(zhǔn)書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向

患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)輸血的醫(yī)學(xué)文

書(shū)。輸血治療知情批準(zhǔn)書(shū)內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別、

病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、

輸血風(fēng)險(xiǎn)及也許產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并署名、醫(yī)師簽

名并填寫(xiě)日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療批準(zhǔn)書(shū)是指在實(shí)行特殊檢

查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相

關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包

括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)

險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。

第二十七條病危（重）告知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方署名的醫(yī)

療文書(shū)。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病

情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份

交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案

號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、

醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)